Йонг Джин Хюн

Катедра по вътрешни болести, Медицински колеж на Корейския университет, Сеул, Корея.

Йънг-Тае Бак

Катедра по вътрешни болести, Медицински колеж на Корейския университет, Сеул, Корея.

Резюме

ВЪВЕДЕНИЕ

АНАТОМИЯ НА ГАСТРОЕЗОФАГАЛНАТА СЪДЪРЖАНИЯ

Смята се, че ГЕРБ възниква, когато има дисбаланс между защитни фактори и агресивни фактори. Защитни фактори са гастроезофагеалната връзка (GEJ), клирънсът на хранопровода и устойчивостта на тъканите. Агресивните фактори са стомашни фактори като стомашна секреция на киселина, забавено изпразване на стомаха и др.

GEJ е първата и основна линия на защита на хранопровода срещу увреждане от рефлукс и се смята, че патологичният рефлукс се появява, когато има нарушение в тази бариера. GEJ е анатомично сложен регион, който се състои от вътрешния LES, кръстната диафрагма, интраабдоминалното местоположение на LES, острия ъгъл на His и френоезофагеалната връзка/мембрана. LES е дисталният 3 до 4 cm сегмент на хранопровода, който е тонично свит в покой и е основният компонент на антирефлуксната бариера. Нормалното налягане на LES в покой варира от 10 до 45 mm Hg спрямо интрагастралното налягане и има значителни временни вариации в базалния LES тон, като той е най-нисък след хранене и най-висок през нощта. 11 Тонът на LES се поддържа от вътрешния тонус на самия мускул и от външната холинергична инервация. 12 LES тонът също се влияе от много фактори като вътрекоремно налягане, циркулиращи пептиди и хормони, храни и много лекарства. Известно е, че прогестеронът, мазното брашно, шоколадът, алкохолът, ментата, теофилинът, октреотидът, антихолергиците и др. Намаляват LES тонуса.

Механизмът на рефлукс поради некомпетентност на GEJ може да бъде обобщен до три: 1) tLESRs, 2) хипотензивен LES и 3) анатомичен дефект като хиатална херния. За тези без структурни аномалии на антирефлуксната бариера неподходящият tLESR е доминиращият и единствен най-важен механизъм и тези пациенти са склонни да се представят с по-лека тежест на заболяването в сравнение с тези с тежка ГЕРБ, чийто преобладаващ механизъм може да се отдаде повече на наличието на хипотоничен LES и/или анатомичен дефект като хиатална херния. 4, 11, 13, 14

АНАТОМИЯ И ЕТИОЛОГИЯ НА ХИАТАЛНА ХЕРНИЯ

Хиаталната херния е състояние, при което части от коремното съдържимо, главно GEJ и стомаха, се преместват проксимално над диафрагмата през езофагеалната хиатус в медиастинума. Езофагеалният хиатус е отвор с елипсовидна форма, най-често оформен от елементи на дясната диафрагмална кръст, който заобикаля дисталната част на хранопровода по прашка. 15 Обикновено дисталната част на хранопровода е закотвена към езофагеалния хиатус от френоезофагеалната връзка/мембрана (наричана още фасция на Лаймер), образувана от сливането на ендоторакалната и ендоабдоминалната фасция. Френоезофагеалната връзка/мембрана се вкарва по периферията в мускулатурата на хранопровода в непосредствена близост до скуомокуларната връзка (SCJ). 16 Този лигамент/мембрана е от съществено значение за поддържане на компетентността на GEJ и предотвратяване на миграцията на GEJ и/или стомаха в задния медиастинум чрез запечатване на потенциалните пространства между езофагеалния хиатус и дисталната част на хранопровода. 17, 18

ВИДОВЕ ХИАТАЛНА ХЕРНИЯ

Има два основни типа хиатална херния: плъзгаща се хиатална херния и пара-езофагеална хиатална херния. В зависимост от това как някой подразделя параезофагеалните хиатални хернии, хиаталните хернии могат да бъдат категоризирани на три от 29, 30 или четири от 31 вида, което би било най-изчерпателната класификация.

1. Тип I

2. Тип II

Хиаталната херния тип II е класическата форма на параезофагеална херния, при която част от стомашния фундус, а не GEJ, херния над диафрагмата заедно с хранопровода в резултат на локализиран дефект във френоезофагеалната връзка/мембрана. Ако херниалният сегмент не намалее, може да настъпи затваряне. Тъй като GEJ остава в нормалното си положение, фиксирано към преаорталната фасция и средната дъговидна връзка, стомаха е по-вероятно да се върти около надлъжната си или рядко около напречната ос по време на херния, което води до органоаксиален волвулус и мезентероаксиален волвулус, съответно. 33 Отпуснатостта на гастроспленичните и гастроколичните връзки, която в много случаи придружава този тип хиатална херния, допълнително предразполага и улеснява появата на гореспоменатото разнообразие от вълни. С течение на времето този тип хиатална херния прогресивно се увеличава и налага операция за привеждане на херниалната част в нормалното й положение и за облекчаване на затворения сегмент.

3. Тип III

Хиатална херния тип III е сместа от хиатална херния тип I и II. При този тип, в допълнение към пара-езофагеалната хиатална херния, GEJ не е фиксиран, а изместен над диафрагмата.

4. Тип IV

Хиаталната херния тип IV е херния на други коремни органи (далак, дебело черво, панкреас и др.) През езофагеалния хиатус в задния медиастинум. Поради прогресивното увеличаване на езофагеалната хиатус и големия дефект на френоезофагеалната връзка/мембрана, има достатъчно място не само за стомаха, но и за други коремни органи, които да бъдат изместени над диафрагмата. Следователно може да се разглежда като влошена форма на хиатална херния тип III, а някои включват хиатална херния тип IV до тип III.

Останалата част от този преглед ще се съсредоточи върху хиаталната херния тип I (плъзгаща се) и занапред използва термина "хиатална херния", за да се отнесе към тази анатомична аномалия, тъй като този тип е този, който е свързан с ГЕРБ.

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата на хиаталната херния може да бъде поставена чрез рентгенографска, ендоскопска и манометрична оценка. Докато големите хиатални хернии могат да бъдат открити и диагностицирани без затруднения с помощта на който и да е от тези методи, като се диагностицират малки хиатални хернии (32) Тази структура традиционно се счита за физиологична находка, но изследването, използващо едновременна флуороскопия и манометрия, показва, че тя съответства на малък намаляване на хиаталната херния.16 Има няколко забележителности на френичната ампула, които си струва да се споменат.Горният ръб на френичната ампула опира до тръбния хранопровод, образувайки структура, наречена "А" пръстен, който е мускулен пръстен. Този пръстен съответства на горния марж на LES. Долният ръб на диафрагмалната ампула е очертан от диафрагмалната вдлъбнатина. В рамките на диафрагмалната ампула може да се идентифицира лигавичен пръстен ("B" пръстен), който съответства на плоско-колонния възел (Z-линия) или съединение на хранопровода със стомаха.34 Когато пръстенът "B" е изпъкнал, т.е. луминален диаметър 2 cm (фиг. 1). 30, 33, 34

клинично

Ендоскопски и рентгенологични находки на хиатална херния с плъзгащ се тип. Хиаталната херния е част от проксималния стомах между гастроезофагеалната връзка (B пръстен; GEJ) и вдлъбнатината на диафрагмата (действие на щипка, PCA). Ако е голяма, хиаталната херния може лесно да се наблюдава с преден или ретрофлексиран изглед по време на горна стомашно-чревна ендоскопия (A, B) или с поглъщане на барий (C).

Ендоскопска диагностика на хиатални хернии с къс сегмент, като се използват модели на долните езофагеални капиляри като ориентири. Ендоскопската идентификация на гастроезофагеалната връзка понякога е трудна, особено при пациенти с хиатални хернии с къс сегмент (HHs). Използвайки дисталния ръб на надлъжно подредени субепителни капиляри (палисадна зона, PZ) като ориентир за гастроезофагеалния кръстовище, моделите могат да бъдат класифицирани според връзките между дисталния край на PZ с плоскоколонната връзка (SCJ) и диафрагмалната вдлъбнатина ( действие на щипка, PCA). (А) PCA е дистално спрямо другите два маркера, които са на същото ниво. (B) SCJ е близо до дисталния край на PZ, който е близо до PCA. HH е зоната между дисталния ръб на PZ и PCA, а облицования с колони хранопровод (CLE) е в областта между SCJ и дисталния ръб на PZ.

3. Манометрична оценка

Езофагеалната манометрия измерва интралуминалните налягания и координираните контрактилни движения на мускулатурата на хранопровода. Следователно, най-често се прилага за оценка на перисталтичната функция на хранопровода и измерване на LES налягането и релаксацията, като по този начин помага при оценката на нарушенията на моториката на хранопровода. Въпреки че манометрията на хранопровода обикновено не е показана и играе минимална роля при диагностицирането на ГЕРБ, тя може да се използва за установяване наличието на хиатална херния.

Конвенционална манометрична идентификация на хиатална херния. При проследяване на налягането върху дисталния край на хранопровода, генерирано от техниката за изтегляне на станцията; зоната с високо налягане е разделена на две зони с проксималната зона, съответстваща на долния езофагеален сфинктер и дисталната зона, съответстваща на диафрагмалната вдлъбнатина. Точката на инверсия на дихателното налягане (PIP) понякога се наблюдава два пъти. Цифрите в горната част на проследяването показват разстоянието в ноктите в сантиметри.

За да се преодолее ефектът на дишането по време на изтеглящия метод, за да се открие правилно разделянето на зоните с високо налягане и да се очертае местоположението на точката на дихателна инверсия, трябва да се наблюдава интралуминалното налягане в реално време и това стана възможно с манометрия с висока разделителна способност. Манометрията с висока разделителна способност е снабдена с 32 или 36 чувствителни на периферията сензори за манометрично налягане, разположени наблизо на интервали от 1 cm и позволява едновременно проследяване на луминалното налягане и топография на налягането, нанасяне на график на целия хранопровод от фаринкса до стомаха в реално време. 47, 48

Тези гореспоменати асоциации между хиатална херния и симптоми на рефлукс, рефлуксен езофагит, хранопровод на Барет и аденокарцином на хранопровода се дължат до голяма степен на нарушаването на много от антирефлуксните механизми, което води до повишена експозиция на езофагеална киселина. Тези увреждания могат до голяма степен да бъдат разделени на некомпетентност на GEJ, връзка с tLESR и компрометиране на клирънса на езофагеалната киселина.

1. Некомпетентност на гастроезофагеалната връзка

2. Връзка с преходни релаксации на долния езофагеален сфинктер

3. Компромис с клирънса на езофагеалната киселина

Друг фактор, който може допълнително да компрометира клирънса на езофагеалната киселина при хиаталната херния, е дефектната езофагеална перисталтика; 70, 80 пациенти с по-голяма хиатална херния, представени с по-малко ефективна перисталтика, показана чрез намалена дистална езофагеална перисталтична амплитуда, отколкото тези с малка или никаква хиатална херния. 70 Все още обаче има противоречия относно това дали перисталтичната дисфункция се дължи главно на самата хиатална херния или вторична на последващия рефлуксен езофагит.

ЛЕЧЕНИЕ

Наличието на хиатална херния само по себе си не е индикация за лечение и терапията трябва да се дава на тези със симптоми, свързани с това състояние. Тъй като ГЕРБ е най-честата клинична проява при пациенти с хиатална херния, трябва да се насърчават промени в начина на живот (загуба на тегло, повдигане на главата на леглото и др.) И първо трябва да се използват лекарства (антиациди, прокинетици, антагонисти на Н2-рецепторите и инхибитори на протонната помпа). да се предписва на симптоматични пациенти, като основата на терапията е потискането на киселина с помощта на инхибитори на протонната помпа. 81, 82

РЕЗЮМЕ И ПЕРСПЕКТИВИ

Бележки под линия

Не е докладван потенциален конфликт на интереси, отнасящ се до тази статия.