Цели на случая

  • Разберете, когато гаденето и повръщането по време на бременност са необичайни.
  • Идентифицирайте най-честите причини за не акушерска коремна болка и остър корем в началото на бременността.
  • Прегледайте диагнозата апендицит при бременност.
  • Обсъдете диагностичен образен алгоритъм за бременни жени със съмнение за апендицит.

Дело и коментар - част 1

34-годишна жена, която е била бременна в 14-та седмица, е представена в спешното отделение (ED) с 5-дневна неспецифична коремна болка, гадене и повръщане. При преглед тя се появи добре с нормални жизнени показатели и имаше лека дифузна болезненост в корема. Нейният брой на белите кръвни клетки е 19 000 клетки/μL, а анализът на урината е положителен за нитрати и левкоцитна естераза (показваща възможна инфекция). Диагностицирана е с инфекция на пикочните пътища и е изписана на антибиотична терапия. При това първоначално посещение не е извършено изображение.

ранна

Пациентът се завърна на следващия ден с непроменена коремна болка и повече гадене и повръщане. Извършен е фетален ултразвук и е установена нормална сърдечна дейност на плода. Не бяха направени допълнителни тестове и тя беше изписана у дома с инструкции да продължи антибиотиците.

Болката в корема остава най-честата причина за посещенията на спешното отделение (ED), която обхваща над 11% от всички посещения през 2008 г. (1) През 2011 г. 54% от пациентите, които са се явили на ED, са жени, повече от 25% са от детеродна възраст, а процентът на бременност в САЩ е приблизително 10% по всяко време. (2,3) Поради тези причини клиницистите, които оценяват пациентите с коремна болка в ЕД, трябва да са запознати с често срещаните причини за коремна болка при бременни жени и оценяват, когато гаденето и повръщането по време на бременност са ненормални.

Гадене, повръщане и коремна болка са много чести при бременност. До 80% от бременните жени изпитват гадене и повръщане, най-често през първия триместър. Симптомите и признаците, които могат да показват друга причина, включват гадене и повръщане, продължаващи след средата на бременността (приблизително 20 седмици) и свързаните с тях коремна болка, треска или диария. В тези случаи е посочена по-задълбочена оценка. (4) Поради увеличаването на матката и положението/движението на плода, коремната болка е често срещана и при бременност. Предупредителните признаци включват локализирана, внезапна, постоянна или тежка болка или болка, свързана с гадене и повръщане, вагинално кървене или треска. С всяко от тях е необходимо по-нататъшно разследване на причините, свързани с небременността. Ако има някой от предупредителните знаци по-горе, се препоръчва консултация с акушер-специалист.

Жените в детеродна възраст, които се представят в ЕД с болки в корема най-малко, трябва да получат тест за бременност в урината, а местоположението и гестационната възраст на бременността трябва да се определят с ултразвук. Спонтанният аборт и извънматочната бременност са най-честите причини за коремна болка в началото на бременността и често са придружени от вагинално кървене. (5,6) След като се потвърди ранна гестационна възраст и вътрематочна локализация и се изключи спонтанен аборт, трябва да се наблюдават ненормални причини за коремна болка да бъдат проучени, особено ако има някой от предупредителните знаци по-горе.

С изключение на торсията на яйчниците, която е по-често срещана през първия триместър, причината и честотата на не акушерска коремна болка при бременност варира малко в зависимост от гестационната възраст на плода. Следват приблизителни честоти на някои причини за остър корем по време на бременност: апендицит (1/1500 бременности), холецистит, нефролитиаза, панкреатит и обструкция на тънките черва (всяка се среща приблизително в 1/3000), с патология на яйчниците (торзия или симптоматични маси) ) и маточни лейомиоми по-рядко. (7)

След анамнеза, физикален преглед и тест за бременност и ултразвук, лабораторните тестове, които могат да помогнат за стесняване на диференциалната диагноза - включително пълна кръвна картина, чернодробни и панкреатични ензими и анализ на урината - трябва да бъдат преразгледани. Броят на белите кръвни клетки се увеличава до 10 000–14 000 клетки/μL при нормална бременност (и до 30 000 клетки/μL при раждането). Въпреки това, лявата промяна в диференциала и наличието на ленти са ненормални и изискват по-нататъшно изследване. (8) Ако клиничните признаци и симптоми, придружени от лабораторни данни, не са убедителни, може да е необходимо своевременно изобразяване.

Образното изследване по време на бременност трябва да започне с ултразвук или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), тъй като те нямат йонизиращо лъчение и не са свързани с увреждане на плода. Компресионният ултразвук може да бъде полезен при оценката на съмнения за апендицит, холецистит, нефролитиаза и патология на яйчниците в тази обстановка. Компресионният ултразвук обаче става по-малко чувствителен и специфичен по време на бременност и разчита до голяма степен на уменията на техник или рентгенолог. Ако ултразвукът е недиагностичен, ЯМР може да се разглежда, тъй като липсата на йонизиращо лъчение също го прави безопасен за плода. ЯМР може да помогне за диагностициране на остър апендицит, холецистит, запушване на червата и патология на яйчниците. Ако MRI не е налице и има сериозна загриженост за свързаната с небременност причина за коремната болка, може да се извърши сканиране с компютърна томография (CT).

Ако диагностичните тестове, които съдържат йонизиращо лъчение (напр. CT сканиране) се считат за клинично необходими, те не трябва да се отказват при бременната пациентка, дори и при опасенията за повишен риск от увреждане на плода. Въпреки че плодът може да бъде увреден от радиация (включително спонтанен аборт, фетални аномалии, ограничаване на растежа на плода, интелектуални затруднения и бъдещ детски рак), рискът е нисък, особено при по-ниски дози радиация. През първите 2 седмици от бременността йонизиращото лъчение е свързано с ефект от типа „изцяло или никакъв“ (спонтанен аборт или непокътната оцеляване) въз основа на дозата на облъчване. След този период от време се препоръчва доза по-малка от 5 рада, за да се намалят шансовете за увреждане на плода. (9) Нормалното CT сканиране на корема и таза осигурява приблизително 1 rad радиация. Като правило, най-малкото количество йонизиращо лъчение при необходимите диагностични тестове трябва да се използва при бременна пациентка, а консултацията с рентгенолог и акушер често е полезна за постигането на тази цел. (9) Пълно обсъждане на феталните рискове, свързани с КТ сканирането е извън обхвата на този коментар, но CT сканиране в тази настройка трябва да се получи само след акушерска консултация.

В този случай, при първото посещение на ЕД, комбинацията от коремна болка, гадене и повръщане по подходящ начин поражда загриженост за свързана с небременност причина и предизвиква допълнителни разследвания. Установено е, че пациентът има левкоцитоза и положителен анализ на урината и е лекуван за инфекция на пикочните пътища (ИПП). При първото посещение тя също трябваше да направи тест за бременност в урината и ултразвук, за да установи местоположението и гестационната възраст на бременността. Освен това би било разумно доставчиците да са обмислили образна диагностика, тъй като съзвездието на симптомите - 5 дни постоянна коремна болка, гадене, повръщане, коремна нежност на изпита и повишен брой на белите кръвни клетки - бяха непълно обяснени от прост UTI. Извършен е ултразвук, когато пациентът се върне към ЕД и показва нормална жизнеспособна бременност. По-нататъшно образно изследване обаче не беше преследвано. Като се има предвид тежестта и постоянството на нейните симптоми въпреки лечението, би било подходящо цялостно абдоминално ултразвуково изследване (търсене на свързана с бременност интраабдоминална патология).

Дело и коментар - част 2

Пациентът отново се върна към ЕД в рамките на 24 часа с постоянни оплаквания. Сега тя изглеждаше по-зле, с повишена коремна болка при преглед. Извършена е магнитно-резонансна томография на корема, която разкрива счупване на апендикса с признаци на перитонеално възпаление. Пациентът е откаран незабавно в операционната и е установено, че има дифузен перитонит, вторичен вследствие на спуканото апендикс. Направена е нова лапароскопска апендектомия, която пациентът понася добре. За съжаление, 3 часа след операцията тя направи спонтанен аборт и последващо тежко кървене, което изисква многократни трансфузии. Изписаха я у дома дни по-късно.

В ретроспекция може да не е било подходящо тази пациентка да бъде изписана от ЕД след първоначалното й представяне без допълнителна оценка и тя е получила трагично нежелано събитие.

Институциите трябва да разработят алгоритъм за оптимално изобразяване на бременни пациенти с остър коремен процес и този алгоритъм трябва да се съобщи на всички клиницисти, които се грижат за бременни пациенти. Алгоритъмът трябва да взема предвид най-добрите практики, както и експертизата и способностите на екипа по радиология. Целта трябва да бъде да се сведе до минимум йонизиращото лъчение и увреждането на плода, като същевременно се поддържа точност на диагностиката. Използването на алгоритъма, както и клиничните резултати при бременни пациенти с коремна болка трябва да бъдат одитирани и преразгледани. Резултатите от тези прегледи трябва да бъдат предоставени на клиницистите и лесно могат да бъдат включени в институционални срещи, които са фокусирани върху подобрението в болницата.

Прилагането на контролен списък може също да помогне за намаляване на заболеваемостта при бременната пациентка, която се проявява с болки в корема, без да води до отрицателен ефект върху безопасността. Контролните списъци в медицината са свързани с намалена заболеваемост и смъртност, подобрена комуникация, намалени нежелани събития и подобрено спазване на оперативните процедури в болницата. (14) Компютъризиран контролен списък може да прегледа нетипични признаци и симптоми при бременната пациентка и да подтикне клиницистите да обмислят други диагнози . В този случай, например, 5-дневна коремна болка, гадене и повръщане, с коремна нежност при физически преглед трябва да са предизвикали проучване на диагнози, различни от ИМП, и може да са довели до абдоминални образи.

В горния случай при първоначалното посещение е трябвало да бъдат документирани местоположението на бременността и гестационната възраст, а по-нататъшното разследване на признаците и симптомите на пациента е трябвало да доведе до изобразяване на корема и таза и консултация с акушер-специалист. Когато пациентът се завърна с влошаващи се симптоми, беше проведено подходящо изобразяване и се установи остър апендицит. Грешката (забавяне на диагнозата) доведе до катастрофално нежелано събитие - загубата на плода. Контролен списък, подчертаващ предупредителните знаци по-горе, или алгоритъм за ранно и безопасно изобразяване може да са довели до по-ранна диагноза и по-добър резултат.

  • Гаденето и повръщането са често срещани в началото на бременността, но симптомите, които продължават след 16-20 седмици или са придружени от коремна болка, трябва да се считат за ненормални и да се оценяват.
  • Първоначалното изобразяване при оценка на коремна болка при бременна пациентка трябва да започне с ултразвук или ЯМР, но йонизиращите образи, които са ясно посочени от клиничната ситуация, не трябва да се отлагат или задържат при бременната пациентка поради опасения за увреждане на плода.
  • Лекарите в спешното отделение, съвместно с акушерски специалисти, трябва да разработят диагностичен образен алгоритъм за бременни пациенти с коремна болка въз основа на наличността и експертизата на техния радиологичен персонал.
  • Консултацията с акушер-специалист трябва да бъде силно обмислена при пациенти с коремна болка, свързана с гадене и повръщане по време на бременност.
  • Апендицитът остава най-честата причина за остър корем по време на бременност и забавянето на диагнозата увеличава феталната смъртност.

Чарли К. Килпатрик, доктор по медицина Доцент по акушерство и гинекология Директор на програмата за резидентство Baylor College of Medicine, Хюстън, Тексас

Разкриване на факултет: Д-р Килпатрик декларира, че нито той, нито който и да е непосредствен член на семейството му, има финансово споразумение или друга връзка с производителите на търговски продукти, обсъждани в тази продължаваща медицинска образователна дейност. В допълнение, коментарът не включва информация относно разследваната употреба или употребата извън фармацевтични продукти на фармацевтични продукти или медицински изделия.

Препратки

1. Посещения на спешно отделение за болки в гърдите и корема: САЩ, 1999–2008. Атланта, Джорджия: Национален център за здравна статистика, Центрове за контрол и превенция на заболяванията, Министерство на здравеопазването и социалните услуги на САЩ; Септември 2010. Кратко описание на данни на NCHS № 43. [Налично на]

2. Проучване на Националната болнична амбулаторна медицинска помощ: Обобщени таблици за спешното отделение за 2011 г. Атланта, Джорджия: Центрове за контрол и превенция на заболяванията, Национален център за здравна статистика, Центрове за контрол и превенция на заболяванията, Министерство на здравеопазването и социалните услуги на САЩ; Ноември 2014 г. [Налично на]

3. Процентът на бременността при жените в САЩ продължава да спада. Атланта, Джорджия: Национален център за здравна статистика, Центрове за контрол и превенция на заболяванията, Министерство на здравеопазването и социалните услуги на САЩ; Декември 2013 г. NCHS Данни № 136. [Достъпно на]

4. McCarthy FP, Lutomski JE, Greene RA. Hyperemesis gravidarum: съвременни перспективи. Int J Дамско здраве. 2014; 6: 719-725. [отидете на PubMed]

5. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M; Общество на рентгенолозите в Ултразвукова мултиспециалност Панел за ранна диагностика на първия триместър на спонтанен аборт и изключване на жизнеспособна вътрематочна бременност. Диагностични критерии за нежизнеспособна бременност в началото на първия триместър. N Engl J Med. 2013; 369: 1443-1451. [отидете на PubMed]

6. Lipscomb GH. Извънматочна бременност: все още е причина за безпокойство. Акушер гинекол. 2010; 115: 487-488. [отидете на PubMed]

7. Kilpatrick CC, Monga M. Подход към острия корем по време на бременност. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007; 34: 389-402. [отидете на PubMed]

8. Kuvin SF, Brecher G. Диференциален брой неутрофили по време на бременност. N Engl J Med. 1962; 266: 877-878. [отидете на PubMed]

9. ACOG комисия по акушерска практика. Становище № 299 на комитета ACOG (замества № 158, септември 1995 г.): насоки за образна диагностика по време на бременност. Акушер гинекол. 2004; 104: 647-651. [отидете на PubMed]

10. Mourad J, Elliot JP, Erikson L, Lisboa L. Апендицит при бременност: нова информация, която противоречи на дългогодишните клинични вярвания. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182: 1027-1029. [отидете на PubMed]

11. Lim HK, Bae SH, Seo GS. Диагностика на остър апендицит при бременни жени: стойност на сонографията. AJR Am J Roentgenol. 1992; 159: 539-542. [отидете на PubMed]

12. Andreotti RF, Lee SI, Dejesus ASO, et al. Критерии за уместност на ACR остра тазова болка в репродуктивната възрастова група. Ултразвук Q. 2011; 27: 205-210. [отидете на PubMed]

13. Добернек RC. Апендектомия по време на бременност. Am Surg. 1985; 51: 265-268. [отидете на PubMed]

14. Thomassen Ø, Storesund A, Søfteland E, Brattebø G. Ефектите от контролните списъци за безопасност в медицината: систематичен преглед. Acta Anaesthesiol Scand. 2014; 58: 5-18. [отидете на PubMed]

Фигура