Мишел Дъф

1 болница OhioHealth O’Bleness, Атина, Охайо

Олга Демидова

2 Колеж по остеопатична медицина в Университета на Охайо, Атина, Охайо

Стефани Блекбърн

1 болница OhioHealth O’Bleness, Атина, Охайо

Джей Шубрук

2 Колеж по остеопатична медицина в Университета на Охайо, Атина, Охайо

Диабетът е най-често срещаното ендокринно разстройство, засягащо 8,3% от населението (1). Нарушения на кожата ще има при 79,2% от хората с диабет (2). Проучване на 750 пациенти с диабет установи, че най-честите кожни прояви са кожни инфекции (47,5%), ксероза (26,4%) и възпалителни кожни заболявания (20,7%) (2). Хората с диабет тип 2 са по-склонни от тези с диабет тип 1 да развият кожни прояви. Кожното заболяване може да се появи като първи признак на диабет или да се развие по всяко време в хода на заболяването. Този преглед предоставя кратък преглед на кожни заболявания, с които доставчиците на първична медицинска помощ (PCP) могат да се сблъскат при лечение на пациенти с диабет.

Условия, свързани с инсулинова резистентност

Акантоза нигриканци

Acanthosis nigricans (AN) е вероятно най-лесно разпознаваемата кожна проява на диабет (3). Той присъства при до 74% от възрастните пациенти със затлъстяване и може да бъде предсказващ за съществуването на хиперинсулинемия (4). Наличието на АН е прогностичен показател за развитие на диабет тип 2. Съществува и възможна генетична предразположеност или повишена чувствителност на кожата към хиперинсулинемия при различни етнически групи. При същите нива на затлъстяване, разпространението на АН е най-ниско при белите (0,5%), по-високо при испанците (5%) и дори по-високо при афро-американците (13%) (5).

AN е хиперпигментирано кадифено удебеляване на кожните гънки, което се проявява предимно в областта на шията, аксилата и слабините (фиг. 1). Възможните допълнителни презентации могат да включват кожни тагове и хиперкератоза. Наследствеността, затлъстяването, ендокринните разстройства, някои лекарства и злокачествеността са свързани с АН. Доброкачественият AN тип 2 е свързан с диабет тип 2, а псевдо-AN тип 3 е свързан с метаболитния синдром. АН, свързан с диабет тип 2, има коварен начало и първоначално се представя като хиперпигментация. И двете основни състояния присъстват при инсулинова резистентност (3). Децата на възраст 8–14 години, които са имали АН, имат инсулинова резистентност и 25% са нарушили метаболизма на глюкозата по време на проучването (6). Микроскопски AN се представя като папиломатоза и хиперкератоза (епидермис в неправилни гънки, проявяващ различна степен на акантоза).

захарен

Acanthosis nigricans и acrochordans.

Лечението се състои в лечение на основната причина. Значителната загуба на тегло разрешава АН тип 2 и тип 3. Локални или системни ретиноиди и локални ретинолитици могат да се използват за управление на симптомите (7).

Акрохордрони

Акрохордоните, или фиброепителните полипи, кожните етикети и меките фиброми, представляват издълбани израстъци на нормална кожа на тесен дръжка, най-често разположени на клепачите, шията, аксилите и слабините (фиг. 1). Те се срещат при ∼25% от възрастните и броят и разпространението им нарастват с възрастта (6). Фамилната история, затлъстяването и АН са свързани с акрохордоните; връзката между хиперинсулинемия и кожни маркери е добре установена (8).

Акрохордоните са доброкачествени лезии, но могат да станат симптоматични с абразия или некроза. Червените или черни кожни етикети са резултат от усукване на основата, което прекъсва кръвоснабдяването. Диагнозата на акрохордоните се поставя по клиничен външен вид. Рядко те могат да изглеждат подозрителни за злокачествено заболяване и трябва да бъдат изпратени за хистологично изследване.

Лечението обикновено е козметично или за случаи, включващи дразнене. Изрязването може да се извърши с форцепс, фини ножици, криохирургия с течен азот или електродезикация (9).

Диабетна дермопатия

Изследвания на населението от Швеция показват, че диабетната дермопатия (ДД) засяга 33% от пациентите с диабет тип 1, 39% от пациентите с диабет тип 2 и 2% от контролните субекти (9). По-скорошно проучване обаче установи, че ДД присъства само при 0,2% от хората с добре контролиран диабет тип 2 (10).

Това състояние се представя като малко (фиг. 2). Лезиите зарастват и изчезват в рамките на 1-2 години сами по себе си, оставяйки атрофична хипопигментация на мястото на произхода (3). Малко се знае за връзката на ДД с диабета. При трупна биопсия на кожата 4 от 14 проби демонстрират умерено до тежко удебеляване на артериалната стена, а 11 от 14 проби демонстрират леко удебеляване на базалната мембрана. Находките от петна предполагат наличието на отлагания на хемосидерин и меланин в епидермиса на засегнатите пациенти (11).

Понастоящем не съществува или е необходимо лечение на ДД, което е асимптоматично и не води до заболеваемост (3).

Еруптивен ксантом

Еруптивният ксантом (EX) се представя на задните части, лактите и коленете като внезапно настъпили посеви от жълти папули с еритематозна основа (фиг. 3) (12). EX е рядък и се среща по-често при пациенти с лошо контролиран диабет тип 2. Внезапната поява на EX може да притеснява пациентите и може да доведе до посещение при лекар.

Тези лезии могат да бъдат първият признак на диабет. Намаляването на липопротеин липазната активност, наблюдавано при инсулинозависим диабет, води до натрупване на серумни триглицериди. Понякога, когато нивото на серумния триглицерид достигне 2000 mg/dL, липидите ще се отлагат в кожата (13). Кожното представяне е свързано с хипертриглицеридемия тип I, III, IV и V или вторични хиперлипидемии. Типове I, III, IV и V показват високи концентрации на липопротеини с много ниска плътност и хиломикрони. EX лезиите са склонни да се решават спонтанно в рамките на седмици (14).

Диагнозата може да бъде поставена клинично и потвърдена с биопсия на лезиите. Важно е да се получат нива на липидите на гладно при представяне. Хората с ЕХ са изложени на по-висок риск от хипертриглицеридемия от ранна коронарна артериална болест и панкреатит (13). Лечението трябва да има за цел да намали концентрацията на триглицеридите с модифициране на диетата и системни лекарства за обръщане на това състояние и намаляване на усложненията (15,16).

Рубеоза Фасеи

Rubeosis facei (RF), относително честа кожна проява, свързана с диабет, е микроангиопатично усложнение. Може да остане незабелязано от пациенти и лекари. Ако обаче бъде признат, той трябва да предупреди лекарите да търсят други микроангиопатични усложнения като ретинопатия (17). RF се представя като зачервяване на лицето. Това състояние се наблюдава при 3-5% от хората с диабет. В проучване на 150 участници, сравняващо асоциацията на зачервяването на лицето с диабета, Gitelson et al. (18) показа, че 59% от пациентите с диабет са имали подчертано червени лица в сравнение с леко червени или не червени (съответно 21 и 20%).

Появата на RF корелира с лош контрол на глюкозата. Не е необходимо лечение. Стриктният гликемичен контрол може да подобри външния вид и да предотврати усложненията на микроангиопатията в други органични системи (12,19).

Епидермална некролиза/синдром на Стивънс-Джонсън

Синдромът на Стивънс-Джонсън е рядко слузно-кожно некротизиращо състояние, диагностицирано в 1–6 случая на милион души годишно по света (20). По-тежката форма, наречена токсична епидермална некролиза, се диагностицира със скорост от 0,4–1,2 случая на милион души годишно (21). Поради сходната им етиология, патогенеза и клинично и хистологично представяне се предлага двете състояния да се наричат ​​епидермална некролиза (EN) (22).

В повечето случаи EN започва при първото излагане на подбудително лекарство, в рамките на 8 седмици от първата доза. Инхибиторът на дипептидил пептидаза-4 ситаглиптин е свързан със случаи на синдром на Стивънс-Джонсън (23). Може да се прояви с висока температура, главоболие, ринит, кашлица, неразположение, парещи очи и дисфагия (24). За 1–3 дни ЕН прогресира до мукокутални улцерации, некроза и отлепване на епидермиса, тежък стоматит и очно засягане (25). Първоначално тъмночервените сърбежни макули са разпределени симетрично по лицето, горната част на багажника и проксималните крайници, като дисталните крайници са относително пощадени (26). Тези лезии постепенно се сливат и развиват тъмни некротични центрове, докато се разпространяват по багажника. Знакът на Николски - изместване на епидермиса с страничен натиск - е положителен спрямо мехурчетата на епидермиса.

Патофизиологията на ЕН е недостатъчно проучена. Отбелязано е наличие на силен медииран от клетките имунологичен отговор, включващ естествени клетки убийци и CD8 + Т лимфоцити, специфични за причинителя. Тази реакция включва също моноцити и гранулоцити (27). Други фактори, които усилват реакцията, все още се изследват. Крайният резултат от свръхчувствителност е кератиноцитна апоптоза с пълна дебелина на епидермиса и лигавиците (28). Въпреки че лекарствата и техните компоненти са най-честата етиология, подозират се вируси, Mycoplasma pneumoniae и имунизации. Повече от 100 лекарства са идентифицирани като причини за EN (29). Ако човек развие EN, докато е на ситаглиптин, производителят на лекарството препоръчва прекратяване на терапията веднага щом се забележи реакция на свръхчувствителност (30).

EN е животозастрашаваща извънредна ситуация. Настоящите лечения включват оттегляне на всички лекарства, които не биха били животозастрашаващи. Прекратяването на лекарствата, започнато през последните 8 седмици, е особено важно. EN се третира поддържащо като масивно изгаряне, с акцент върху запазването на непокътната кожа и поддържащи симптоматични мерки. Пациентите, които се представят с ЕН, трябва да бъдат прехвърлени в квалифицирано отделение за интензивно лечение възможно най-скоро (31). Имуносупресивните лекарства не са се оказали полезни (24).

Състояния, свързани с диабет тип 1

Некробиоза Lipoidica

Necrobiosis lipoidica (NL) се среща рядко, появява се при 0,3–1,6% от хората с диабет тип 1, по-често при жените, отколкото при мъжете (12,32). Типични лезии на НЛ се срещат при пациенти на млада и средна възраст и се срещат най-често върху претибиалната кожа като неправилни, безболезнени яйцевидни плаки с жълт атрофичен център и червена до лилава периферия. Лезиите обикновено са множествени и двустранни. Лезиите могат да се разязвят спонтанно или от травма (33,34). От пациентите с NL 11–65% имат диабет тип 1 по време на кожна диагноза (34). Деветдесет процента от хората с NL, които нямат диабет, в крайна сметка развиват диабет (най-вече диабет тип 1) (12). Гликемичният контрол няма ефект върху хода на NL (16).

NL е доброкачествено състояние и обикновено не е необходимо препращане към дерматология. Понастоящем причината за NL е неизвестна. Предложените причини са локализирана травма, микроангиопатия, отлагане на имуноглобулини и фибрин и метаболитни промени (32,35). Въпреки че NL е доброкачествен, външният му вид е козметично притеснителен за пациентите (фиг. 4).

Основата на лечението в момента са стероиди, локални, интралезионални или рядко системни. Стероидите са рентабилни и имат ниски профили на странични ефекти. Употребата на стероиди е полезна за контролиране на първоначалния еритем в ранните лезии, но не успява да помогне с атрофичния компонент на лезиите и може да влоши атрофията. Препоръчва се чорапите да помагат при промени в стазата и да се предпазват от травми (35). Други лечения, които са били използвани, включват пентоксифилин, циклоспорин, тиклопидин инфликсимаб и талидомид. Някои доклади за случаи показват полза от никотинамид, клофазимин, клорохин и локален третаноин. Тези по-късни лечения изискват препращане към дерматология за управление на лекарства и потенциални странични ефекти (32,36).

Витилиго

Витилиго засяга 0,3–0,5% от световното население, което го прави най-често срещаното депигментиращо разстройство. Пациенти с петна от депигментация на кожата и косата (фиг. 5).

Възможните етиологии са както екологични, така и полигенетични. Това състояние засяга еднакво мъжете и жените (37). От няколко подтипа генерализираното витилиго е най-често. В 20–30% от случаите се свързва с автоимунни заболявания. Най-честите асоциации са с тиреоидит на Хашимото, болест на Грейв, ревматоиден артрит, псориазис, диабет тип 1 (обикновено при възрастни), пернициозна анемия, системен лупус еритематозус и болест на Адисън (38). Проучване от 2009 г. на 50 пациенти с диабет тип 1 съобщава, че 4% от пациентите са имали витилиго (39). Генетичното витилиго (GV) най-често е постепенно прогресиращо разстройство и не се повлиява от лечението. Някои случаи обаче спират да прогресират. Усложненията на GV са продължителни, феномен на Кьобнер, левкотрихия и засягане на лигавицата (37).

Дерматологичната терапия се опитва да намали Т-клетъчния отговор и да индуцира миграция и регенерация на меланоцитите. Кортикостероидите с ултравиолетови В или инхибитори на калциневрин или системна псорален и ултравиолетова А (PUVA) светлина са лечения от първа линия. Калципотриол, локален PUVA, ексимерен лазер, кортикостероидна импулсна терапия и хирургично присаждане на меланоцити са някои от възможностите за лечение. Тези лечения са дълги и сложни от множество странични ефекти. Препоръчва се използване на слънцезащитни продукти, но също и противоречиви поради ултравиолетовата В стимулация на меланоцитите и възможността за повторно население, както и фотоадаптация на кожата, засегната от витилиго. Препоръчва се умерено излагане на слънце.

Психосоциалното въздействие на витилиго може да бъде значително и има групи за подкрепа на пациенти. Многобройни нетрадиционни лечения се опитват от пациентите, но трябва да бъдат проучени за безопасност преди приложение (40).

Булоза диабетикорум

Булоза диабетикорум или диабетични були се наблюдават при 0,5% от хората с диабет тип 1. Това състояние се наблюдава по-често при мъжете и при тези с дългогодишна периферна невропатия. Лезиите възникват спонтанно и са предимно на дорзата и отстрани на долната част на краката и ходилата. Понякога се наблюдават на предмишниците и ръцете. Лезиите се представят като прозрачна була на не-възпалени основи. Те са безболезнени и съдържат стерилна течност. Размерът на лезията може да варира от няколко милиметра до няколко сантиметра (16).

Понастоящем патологията на блистери е неизвестна. Диабетичните були обикновено се появяват при лица, страдащи от диабет тип 1 в продължение на много години. Това състояние обаче може да е първият признак на диабет (41). Лезиите се решават сами за 2–5 седмици. Диференциалната диагноза включва булозен пемфигоид, който може да бъде изключен чрез подаване на биопсия на лезията за директна и индиректна имунофлуоресценция. Лезиите приличат на тези при придобита епидермолитична булоза, porphyria cutanea tarda, автоимунни или импетигинозни були, еритема мултиформе или изригване на наркотици (42). Дерматолозите често поставят диагнозата диабетна була; след диагностициране това състояние може да се управлява от PCP.

Лечението е фокусирано върху превенцията на инфекциите (19). Ако булите станат големи и симптоматични, те могат да бъдат аспирирани, оставяйки покрива непокътнат, за да защитят кожната бариера (16). Хората могат да използват физиологични компреси за облекчаване на симптомите. Локалните антибиотици или стероиди обикновено не са необходими (41).

Други състояния, свързани с диабета

Псориазис

Псориазисът е хронично, възпалително, полигенно кожно разстройство с причинители от околната среда като травма, лекарства и инфекция. Псориазисът се характеризира с еритематозни люспести папули и плаки с пустулозни и еритродермични изригвания, възникващи най-често в зони на триене като скалпа, лактите, коленете, ръцете, краката, багажника и ноктите. Феноменът на Кьобнер е добре документиран фактор, при който на мястото на нараняването се образува плака. Хистологично феноменът Кьобнер се проявява с промени в епидермалния растеж (удължени хребети на рете с разширени кръвоносни съдове, изтънена супрапапиларна плоча и диференциация), интермитентна паракератоза и множество биохимични, имунологични и съдови аномалии (напр. Лимфоцитна и неутрофилна инфилтрация).

МАСА 1.

Чести кожни гъбични инфекции

InfectionDefinition
Кандидозен вулвовагинитИнфекция на вагиналната лигавица
Перианална кандидозаИнфекция на перинеума и перианалната област
МлечницаИнфекция на устната лигавица
ПерлечеИнфекция на лабиални комисури на ъгловите ъгли
ИнтертригоИнфекция на кожни гънки
Ерозия interdigitalis blastomysetica chronicaИнфекция на уеб пространството на пръстите
ПаронихияИнфекция на меките тъкани около нокътната плоча
ОнихомикозаИнфекция на нокътя

Рядко критично болните пациенти с диабетна кетоацидоза (DKA) могат да бъдат диагностицирани с мукормикоза, остра, тежка инфекция на меките тъкани, причинена от видове Mucor, Rhizopus и Absidia. Сапрофитните гъби предпочитат средата с ниско рН, наблюдавано по време на DKA и процъфтяват при хипергликемия. Някои гъби също използват кетони като хранително вещество (3). Приблизително 50–75% от случаите на риноцеребрална мукормикоза се наблюдават при пациенти с диабет (65).

Мукормикозата е прогресивна и слабо реагира на системни противогъбични средства. Възможностите за лечение включват итраконазол, флуконазол, амфотерицин В и вориконазол. Това състояние често е фатално.

Дерматофитоза

Тинеята или дерматофитозите са повърхностни инфекции на кожата, косата и ноктите от гъбички. Tinea corporis, tinea pedis (фиг. 6) и онихомикоза (фиг. 7) са често срещани дерматофитни инфекции, срещани при хора с диабет. В проучване от 2013 г. на 76 пациенти с tinea corporis, основният предразполагащ фактор е ксерозата (66). В проучване от 2001 г. на 171 души с диабет в сравнение с 276 контролни субекта, най-честата инфекция при хора с диабет е tinea pedis, последвана от дистална субунгвална онихомикоза (65). Това проучване не показва корелация между дерматофитозата и продължителността или вида на диабета или неговите усложнения.