, BS, DVM, DACVIM, Катедра по клинични науки, Колеж по ветеринарна медицина, Университет Корнел

кучешки

Хроничният хепатит, който не се фокусира върху жлъчните структури, е по-често при кучета, отколкото при котки. Предполагат се няколко породи, включително бедлингтънски териери, лабрадор ретривъри, кокер шпаньоли, доберман пинчери, скай териери, стандартни пудели, уест хайленд бели териери, спрингер шпаньоли, чихуахуа и малтийци. Въпреки че има идентифицируема етиология за някои категории хронични хепатити, в повечето случаи причината остава неидентифицирана. Повишените хепатоцелуларни запаси от мед и железа на Kupffer са често срещани при кучета с хроничен хепатит. Степента на натрупване на метал и неговото ацинарно местоположение помагат да се определи значението му за нараняване на тъканите.

Други свързани състояния включват инфекциозен кучешки хепатит, хроничен хепатит, вторичен за инфекциозни процеси, и хронично излагане на ксенобиотици (включително някои лекарства, биологични токсини и химикали). Предпочита се терминология, която отразява специфична етиология или пристрастие към породата, като свързан с лекарства хроничен хепатит, инфекциозен хроничен хепатит, свързан с мед хепатит и др. Терминът идиопатичен хроничен хепатит показва, че етиология не е определена.

Хистопатологичните промени обикновено са сходни във всички случаи на хроничен хепатит, независимо от основната причина, и включват лимфоцитно-плазмоцитно възпаление с инфилтрати, простиращи се в чернодробния паренхим, променлива едноклетъчна или частична некроза и при напреднало заболяване, развитие на свързваща фиброза и нодуларна регенерация. Ацинарната зона на засягане варира в зависимост от основната причина.

Свързана с мед хепатопатия

Асоциираната с мед хепатопатия е водеща причина за хроничен хепатит при кучета, като нараства разпространението си от 1997 г., когато добавките от мед в търговските храни за кучета са модифицирани в по-бионалична форма. Ретроспективната оценка на чернодробните биопсии от лабрадор ретривъри и доберман пинчери от 1980 до 2013 г. показва, че кучетата от тези породи, със и без хроничен хепатит, са имали значително по-високи концентрации на чернодробна мед през последните 10 години от проучването. Управлението на телесната медна хомеостаза разчита на множество медни транспортери, шаперони и свързващи протеини, както и на изход на жлъчните каналикули. Асоциираната с мед хепатопатия се характеризира най-добре при бедлингтънски териери, които имат мутация (делеция на екзон 2) на протеина на меден транспортер COMMD1. Внимателните развъдни програми, ръководени от чернодробна биопсия и генетични тестове (PCR генна мутационна проба), значително намаляват честотата на заболяванията при бедлингтънски териери. Въпреки това, някои бедлингтънски териери с потвърдена с биопсия медна асоциирана хепатопатия нямат тази специфична генна мутация.

Липсата на екскреция на мед в жлъчката води до хроничен хепатит и в крайна сметка до цироза и чернодробна недостатъчност. Засегнатите кучета развиват високи концентрации на мед в черния дроб до 1-годишна възраст (норма: 12 000 ppm). Нараняването на черния дроб се отразява от повишената активност на ALT и е показано при кучета с чернодробна мед до 600 ppm.

Три фази на болестта са били исторически характеризирани при бедлингтънски териери. Остра чернодробна некроза, настъпила при кучета d - пенициламинът (15 mg/kg, PO, бид, даван 30 минути преди хранене, за ≥4-–6 mo) е лечението със златен стандарт. След това може да се започне хронична терапия чрез намаляване на дозата на d - пенициламин наполовина и прилагане на лекарството през ден, като същевременно се поддържа диетично ограничение на медта. Алтернативно кучето може да бъде лекувано с цинков ацетат (виж по-долу). Препоръчва се едновременно приложение на пиридоксин (25 mg/ден) по време на лечението с d - пенициламин, тъй като това лекарство има антипиридоксин (витамин В6) ефекти. Ако d - пенициламин хелат не се толерира, може да се използва триентен хидрохлорид (5–7 mg/kg, PO, бид, даден 30 минути преди хранене). Необходимо е повишено внимание с триентин, използван в първоначално препоръчителната доза, тъй като това е предизвикало остра бъбречна недостатъчност при кучета с тежка хепатопатия за съхранение на мед.

Алтернативен подход за управление на хепатопатията за съхранение на мед е ежедневното приложение на перорален цинк (ацетат, глюконат, сулфат) за инхибиране на поглъщането на мед от стомашно-чревния тракт (цинкът индуцира ентероцитен металотеинин, който необратимо свързва медта и забранява нейната абсорбция; ентероцити във фекалиите). Въпреки че лечението с цинк теоретично увеличава диетичните възможности, изследването на ефикасността на лечението с цинк при хора с болест на Уилсън потвърждава ненадежден контрол върху приема на мед с храната. Цинковата терапия не трябва да се прилага едновременно с хелатотерапия, тъй като това ще попречи на ефикасността на всяко лечение. Оралният цинк не се понася добре от някои кучета, като често причинява повръщане, гадене и липса на апетит. Ако терапията с цинк изглежда по-подходяща за хронично лечение при конкретно куче, се дава фаза на зареждане на елементарен цинк при 5–10 mg/kg/ден в две разделени дози, 30 минути преди хранене. Плазмените концентрации на цинк се наблюдават, за да се гарантира, че циркулиращият цинк не се доближава до токсичните стойности (> 800 ppm). След няколко месеца дозата може да бъде намалена до 2-3 mg/kg/ден разделена дневно, но без проучване на радиомаркирано поглъщане на мед, ефикасността на лечението при отделно куче остава неизвестна.

Витамин Е (10 IU/kg/ден, PO) и биологично достъпни SAMe (20 mg/kg/ден, PO, на празен стомах) са препоръчителни антиоксиданти, които също имат противовъзпалителни и потенциално антифибротични ефекти. Витамин С е противопоказан при хепатопатия за съхранение на мед, тъй като може да стимулира вредни ефекти на преходните метали.

След хелатотерапията е от съществено значение да продължите да ограничавате поглъщането на мед в храната и водата през целия живот. Придържането към диета с ограничен прием на мед и източник на вода може да премахне необходимостта от непрекъснато хелатиране или терапия с цинк.

Хроничен хепатит със или без повишена чернодробна мед при Уест Хайленд Уайт Териери:

Въпреки че е доказано, че уест хайленд белите териери натрупват прекомерна чернодробна мед, не всички кучета с високи чернодробни концентрации на мед развиват хепатит. Някои кучета със силно повишена чернодробна концентрация на мед умират от старост без некроинфламаторни чернодробни лезии. Въпреки че уест хайлендските териери с хроничен хепатит обикновено имат високи концентрации на мед в тъканите, те се различават от бедлингтънските териери с медна хепатопатия по това, че: 1) начинът на наследяване не е определен, 2) максималното натрупване на мед се случва на 6 месеца и след това може да намалее, 3) общите чернодробни концентрации на мед са по-ниски, отколкото при бедлингтънските териери, и 4) не се съобщава за хемолитична анемия.

Фокален хепатит може да се наблюдава при асимптоматични млади възрастни кучета. Хроничният хепатит е свързан с анорексия, гадене, повръщане, диария, жълтеница и по-късно асцит. Повишените чернодробни ензими се развиват първо с фокално заболяване, последвано от повишени концентрации на TSBA и след това хипербилирубинемия, тъй като тежестта на чернодробното увреждане напредва. Хистопатологичните промени включват мултифокален невъзпалителен хепатит с типични грануломи, свързани с мед и едноклетъчна некроза, с напреднало заболяване, завършващо с цироза. Леченията са насочени основно към медта, ако хистологично е проверена връзка между възпалението и натрупването на мед. (За препоръки за лечение вижте хепатит, свързан с мед, хепатопатия, свързана с мед, и кучешки хроничен хепатит, кучешки хроничен хепатит.)

Идиопатичен хроничен хепатит

Идиопатичният хроничен хепатит се определя като хронично невъзпалително самоподдържащо се чернодробно заболяване, свързано с несупуративен възпалителен инфилтрат. За да се квалифицира като идиопатичен синдром, основната причина трябва да бъде стриктно преследвана, но все още не е открита. Автоимунният хепатит е включен в тази класификация. Трябва да се предприеме тест за антинуклеарни антитела, изследване за ендемични инфекциозни заболявания (титър или антигенни тестове) и изследване на експозицията на лекарства и токсини, заедно с диетична, екологична и фамилна анамнеза. Кучетата на средна възраст до по-възрастни са по-често засегнати; няма предразположение към порода или пол.

Клиничните характеристики включват променлива анорексия или хипорексия, летаргия, слабост, повръщане, диария, загуба на тегло, жълтеница, PU/PD, а при тежко или напреднало заболяване - коагулопатии, асцит и HE. Най-ранните лабораторни находки са постоянни или циклични увеличения на активността на ALT, AST, ALP и GGT. С прогресиращо заболяване, повишените концентрации на TSBA са последвани от хипербилирубинемия. Други находки могат да включват нерегенеративна анемия, левкоцитоза и хиперглобулинемия. В късен стадий на заболяването порталната хипертония причинява развитие на APSSs и свързаните с нея лабораторни маркери на микроцитоза на червените кръвни клетки, хипохолестеролемия, хипоалбуминемия, продължителна APTT и/или PT и кристализация на амониев биурат. На този етап могат да се проявят явни признаци на НЕ. В началото на заболяването размерът на черния дроб е нормален и може да няма видими ултрасонографски лезии. В късен стадий на заболяването рентгенографиите могат да покажат малък черен дроб с възлови лезии, открити при ултразвуково изследване. Ултрасонографските оценки също могат да разкрият асцит и APSS при кучета с напреднало чернодробно увреждане.

Окончателната диагноза изисква чернодробна биопсия, за да детайлизира ациналното разпределение на чернодробното увреждане, вида на възпалителните инфилтрати, наличието на лобуларно ремоделиране и фиброза и натрупването на мед и/или желязо. Хроничното, продължително, необяснимо повишаване на чернодробните ензими обикновено показва чернодробна биопсия. Пробите за биопсия трябва да се представят както за аеробни, така и за анаеробни бактериални култури и количествено определяне на мед, желязо и цинк. Медните петна трябва да се съгласуват с количествените измервания на медта, за да се избегнат погрешни интерпретации. Чернодробните биопсии трябва да са достатъчно големи, за да детайлизират поне 15 съседни портални триади, а биопсиите трябва да се вземат от няколко различни чернодробни дяла. Взетите проби само от очевидни „масови лезии“ могат да доведат до погрешни диагнози. Прилагането на специални петна ще разкрие ацинарното място на увреждане на черния дроб (оцветяване с ретикулин); наличие на отлагане на колаген от фиброза (оцветяване с трихром на Masson); степен на натрупване на желязо в макрофаги, клетки на Купфер и хепатоцити (пруско синьо оцветяване); и степента и местоположението на хепатоцелуларното натрупване на мед (оцветяване с роданин).

Препоръчват се поддържащи грижи (хранителни, витаминни добавки) и използване на специфични терапии за забавяне на възпалението и фиброплазията и за възстановяване на чернодробния антиоксидантен статус. Първоначално антибиотиците се предписват емпирично, докато не станат достъпни резултатите от биопсията и тъканните култури, а след това се коригират или прекратяват въз основа на резултатите от култивирането. Допълнителните лечения включват урсодезоксихолевата киселина като хепатопротектор и противовъзпалително холеретично средство (15–20 mg/kg, PO, разделена дневна доза, давана с храна), полиненаситени фосфатидилхолин като антифибротик (PhosChol ® [използваният специфичен източник, съдържащ 52% от активното вещество антифибротичен компонент дилинолеоилфосфатидилхолин] 25–50 mg/kg/ден, даван PO с храна), витамин Е като антифибротик и антиоксидант (10 IU/kg/ден, даван с храна) и бионаличен SAMe като антиоксидант (20–40 mg/kg/ден, PO, на гладно).

Тъй като клиничната оценка на пълната ремисия е трудна, може да се наложи последваща биопсия. В повечето случаи серумната активност на ALT служи като сурогатен маркер на активността на заболяването. Прогнозата е широко променлива. Някои кучета живеят ≥5 години след първоначалната диагноза. Кучетата с асцит се нуждаят от диетично ограничаване на натрия и лечение с фуроземид и спиронолактон (вж. Портална хипертония и асцит при малки животни). Кучетата с ХЕ се нуждаят от диетична модификация на протеини и може да се възползват от лактулоза и приложение на ниски дози метронидазол .

Ако имуно-медиираният хепатит се счита за окончателна диагноза, трябва да се обмисли внимателно преди прилагане на рутинни ваксинации. Неспецифичната имунна стимулация може да стимулира неблагоприятно хепатита и да причини обостряне на заболяването.

Хроничен хепатит, специфичен за породата

Лабрадор ретривъри:

Решенията за лечение се основават на резултатите от чернодробна биопсия с рутинни и специални чернодробни петна и количествено определяне на медната тъкан. Медното хелатиране и ограниченият прием на мед (храна и вода) установяват пълна ремисия при кучета с явно претоварване с мед (> 800 mcg/g суха тъкан, но без липса на възпалителна реакция). Отговорът на лечението е бърз и драматичен, ако се диагностицира навреме, но се изисква доживотно лечение на свързана с мед хепатопатия (вж. Свързана с мед хепатопатия). Лабрадорските ретривъри с хроничен несупуративен имуно-медииран хепатит, който не е свързан със задържане на чернодробна мед, се лекуват през целия живот, както при идиопатичен хроничен хепатит (вижте по-горе). Отговорът на лечението може да бъде драматичен и е особено ефективен, когато диагнозата се поставя в началото на болестния процес.

Доберман пинчери:

Идиопатичен, хроничен, имуно-медииран хепатит, разпознат при доберманските пинчери в средата на 80-те години, включваше предимно възрастни женски кучета на средна възраст. Задържането на мед изглежда играе роля при някои кучета, което в момента допринася за хепатит, наблюдаван при тази порода.

При кучета с напреднало заболяване клиничните характеристики включват циклично заболяване, включващо анорексия, загуба на тегло, повръщане, диария, PU/PD, жълтеница, коагулопатии (мелена, епистаксис), спленомегалия, микрохепатика, асцит и HE. Лабораторните характеристики могат да включват нерегенеративна анемия, левкоцитоза, тромбоцитопения, повишена активност на ALP и ALT, хипербилирубинемия, хипоалбуминемия, продължителен APTT и чист или модифициран транссудативен коремен излив. Ултрасонографията може да идентифицира възлови чернодробни лезии.

Биопсията на черния дроб е необходима за окончателна диагноза и препоръки за лечение.

Лечението при кучета с имуно-медииран несупуративен хепатит включва имуномодулация с преднизон (1-2 mg/kg/ден в продължение на няколко седмици, бавно титрирана до 0,5 mg/kg/ден и ако е възможно, през ден) и антиоксиданти, със или без азатиоприн. При кучета с развиваща се фиброза също се препоръчва полиненаситеният фосфатидилхолин PhosChol ® (25–50 mg/kg, PO, с храна). Хранителната подкрепа зависи от наличието на НЕ и необходимостта от ограничаване на медта. Прогнозата е лоша за кучета, диагностицирани с напреднал несупуративен хепатит. Кучетата, диагностицирани рано, могат да постигнат ремисия в продължение на няколко години с преднизон, витамин Е, антиоксиданти и урсодезоксихолова киселина. Прогнозата за кучета с явна свързана с мед хепатопатия може да бъде добра, ако се диагностицира в началото на болестния процес (вж. Свързан с мед хепатит, свързана с мед хепатопатия).

Кокер шпаньол хепатопатия:

Скай териери:

Три доклада за хепатит при Skye Terriers, един от които характеризира заболяване при девет свързани кучета, не описват възрастова или полова предразположеност и клинични признаци, вариращи от асимптоматична до краен стадий на чернодробна недостатъчност по време на първоначалната диагноза. Описани са три отделни чернодробни нарушения: леко възпаление без данни за цироза или натрупване на мед, напреднала макронодуларна цироза с холестаза и подчертано натрупване на мед. Лечението се основава на чернодробна биопсия, както е описано по-горе за тези нарушения.

Малтийско куче зона 3 (центробуларна) хепатопатия: