Резюме

Епифренният дивертикул на долната трета на хранопровода е относително рядко заболяване. Представяме случая на голям епифарен дивертикул с диаметър 7,5 cm, лекуван по лапароскопски подход. Хирургичната намеса се посочва от тежестта на симптомите на пациента и размера на дивертикула. Проведена е лапароскопска трансхиатална дивертикулектомия с миотомия и фундопликация на Dor. Общото оперативно време беше 180 минути. Пациентът понася добре операцията и е изписан от болница 4 дни след операцията. От 10-ия следоперативен ден пациентът възобновява редовната диета. Четири седмици след операцията пациентът не е имал оплаквания, симптоми на дисфагия или повръщане. Лапароскопският подход при лечението на голям, 7,5 cm епифреничен дивертикул на хранопровода е осъществим, безопасен и добре поносим от пациента.

Въведение

Епифренният дивертикул е сравнително рядко заболяване на долната трета на хранопровода, което се определя като херния на лигавицата и субмукозата през мускулните слоеве на стената на хранопровода [1–3]. Обикновено се намира от дясната страна на хранопровода [4, 5]. Изчислено е разпространение от 0,015% в САЩ, 0,77% в Япония и до 2% в Европа, но истинската честота е неизвестна, тъй като само 15–20% от пациентите са симптоматични, докато голям брой случаи са диагностицирани случайно по време на рентгенографски или ендоскопски изследвания, извършени по други причини [6, 7]. За патофизиологията на дивертикула на хранопровода са важни мускулната слабост на хранопровода, непълно отпускане на езофагеалния сфинктер и повишено фарингеално налягане [2, 8]. Основните симптоми са дисфагия, регургитация, киселини, болки в гърдите, гадене и повръщане при повечето пациенти [5, 9]. Има няколко варианта на минимално инвазивен подход: лапароскопия или торакоскопия [8–12]. Стандартното лечение на епифренния дивертикул включва дивертилектомия, миотомия на хранопровода и фундопликация [9, 10]. Все още няма консенсус относно вида на хирургичния достъп, продължителността на миотомията или вида на антирефлуксната техника [6].

Ние съобщаваме за случая на лапароскопски трансхиатален подход към голям езофагеален епифреничен дивертикул.

Доклад за случая

68-годишна жена беше приета в нашата болница. Тя се оплака от болка в епигастриума, която се появи след хранене, подуване на корема, гадене и повръщане. Предоперативното проучване включва бариево поглъщане и езофагоскопия. Първоначалната диагноза беше извършена чрез бариева езофаграма, която разкри епифреничен дивертикул, разположен от дясната страна и в долната трета на хранопровода (Снимка 1). Дивертикулът е с размери 7,5 см дължина и 6,2 см ширина; шията беше с дължина 2 см. Контрастната среда се задържа в дивертикула през цялото време по време на изследването. Контрастната среда се изпразва бавно от дивертикула през хранопровода до стомаха. Открит е и застой на хранопровода над дивертикула. Направена е езофагогастроскопия, за да се изключат всякакви дивертикуларни язви или неопластични стриктури. Установен е голям епифреничен дивертикул на 33–34 cm от резците с устие от 4 cm и няколко ерозии в антралната част на стомаха. За да се изключи злокачествеността на хранопровода, пациентът е бил насочен към сканирана компютърна томография (КТ) на спирала на шията и гръдния кош. Той потвърди диагнозата, показвайки 7,5 cm × 6 cm дивертикул с 4 cm уста и не разкривайки данни за други маси или признаци на злокачествено заболяване (Снимка 2).

подход

Предоперативно изследване на гълтане на барий

Предоперативно спирално компютърно томографско (CT) сканиране

Хирургичната намеса се посочва от тежестта на симптомите на пациента и размера на дивертикула. Бяха планирани лапароскопска трансхиатална дивертикулектомия, миотомия и Дор фундопликация.

Позициониране на троакарите. A - 10 mm, B - 10 mm, C - 10 mm, D - 10 mm, E - 12 mm

Ендоскопски телбод, поставен през шийката на дивертикула

Пациентът понася добре операцията. Общото оперативно време беше 180 минути. На първия следоперативен ден беше направена езофагограма с поглъщане на Gastrografin (Снимка 6) и рентгенова снимка на гръдния кош. Той изключи всички дефекти на целостта на шевовете и пневмоторакс. Пациентът не е имал оплаквания от дисфагия или повръщане. Течна диета беше предписана за 3 дни; то се толерира без никаква болка, регургитация или дисфагия. На 4-ия ден след операцията пациентът е изписан от болница в добро здравословно състояние с препоръки за мека диета за 5 дни.

Следоперативна езофагограма с поглъщане на Gastrografin

Резултатите от хистологичен анализ показаха 7,5 cm × 6 cm езофагеален дивертикул с 0,3 cm дебелина на стената. Той беше покрит със стратифициран плоскоклетъчен епител, имаше някои фокални ерозии и беше инфилтриран с мономорфни левкоцити. Наблюдава се частична или тотална атрофия на мускулния слой на дивертикула.

От 10-ия следоперативен ден пациентът възобновява редовната диета. Четири седмици след операцията пациентът не е имал оплаквания, симптоми на дисфагия или повръщане.

Дискусия

Повечето дивертикули на хранопровода са придобити лезии, които се наблюдават при 60-70-годишни пациенти от мъжки пол. Епифренните дивертикули на хранопровода са разположени на разстояние до 10 см от гастроезофагеалния кръстопът и представляват около 15% от всички дивертикули на хранопровода [4].

Първата успешна дивертилектомия е извършена от фон Бергман през 1892 г., въпреки че хирургическите техники са били постулирани от десетилетия [13]. През 1998 г. Rosati et al. за първи път съобщава резултатите от дивертилектомия, миотомия и фундопликация на Dor чрез лапароскопски подход при четирима пациенти с епифреничен дивертикул [10]. Диагностиката на епифренните дивертикули въз основа на симптоми, причинени от основното нарушение на моториката, може да бъде трудна [9]. Поглъщането на барий е може би най-важният тест за диагностика на дивертикула на хранопровода. Този тест определя размера на дивертикула, измерванията на шията, местоположението и разстоянието от гастроезофагеалната връзка [2, 8, 9, 12, 14, 15]. Горната храносмилателна ендоскопия е задължителна във всички случаи, когато има съмнение за дивертикул, за да се диагностицира дивертикула и да се изключат злокачествените заболявания и свързаните с тях заболявания. Други тестове като манометрия и мониторинг на рН са показани при симптоматични пациенти и показват двигателни нарушения на хранопровода, но не и основните причини [8, 12]. Те могат да инициират необходимостта от ендоскопия и тестове за поглъщане на барий, за да се установи дивертикул на хранопровода. КТ на гръден кош е необичаен тест за това разстройство, но много ценен за разкриване на доказателства за злокачествено заболяване на хранопровода [11, 16].

Показанията за лечение на епифреничен езофагеален дивертикул не са единодушни. Докато някои автори смятат, че трябва да се лекуват само симптоматични и големи дивертикули (> 4 cm), други автори съветват оперативна намеса дори при липса на симптоми, за да се предпазят пациентите от риска от аспирация [5, 12, 17].

В днешно време трите най-използвани варианта на подход са лапароскопия, торакоскопия и торакотомия. Трансторакалният подход трябва да се използва за пациенти, които имат гигантски или много високи дивертикули или когато няма техническа експертиза с минимално инвазивни техники [12]. Този метод обаче е свързан с до 20% повишено изтичане на щапелни линии и следоперативна заболеваемост в сравнение с лапароскопския подход [3, 7]. Лапароскопският подход към епифренните дивертикули днес трябва да се разглежда като предпочитано хирургично лечение за повечето пациенти [12, 18, 19]. Технически фактори подкрепят този избор, включително по-добра визуализация на езофагогастриалния възел, по-лесна миотомия, изпълнение на антирефлуксната обвивка и по-добро подравняване на патрона с телбод към надлъжната ос на хранопровода. Освен това, лапароскопският подход намалява постоперативната болка. Потенциални недостатъци на този метод могат да бъдат трудната дисекция на горната част на дивертикуларната шийка и основните рискове от плеврални лезии [1, 9].

В обобщение, липсват рандомизирани проучвания, които сравняват минимално инвазивните възможности за дивертикулектомия. При лапароскопско лечение на езофагеален дивертикул, прегледите представят само до двадесет случая на операция. Няма общо съгласие относно избора на пациент и избора на хирургическа техника. Въпреки че лапароскопският подход към епифренните дивертикули е предизвикателен за хирурга, техническите фактори, по-ниската честота на усложнения, намалената следоперативна болка и ранното изписване от болница са фактори, които подкрепят избора на този метод.

Заключения

Голям, 7,5 cm епифреничен дивертикул на хранопровода може успешно да бъде отстранен чрез лапароскопския подход. Установихме, че този метод е безопасен и се понася добре от пациента.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.