Лечение на усложнения при хирургия на околоушната жлеза

Обобщение

Въпреки че няколко доклада в литературата са документирали хирургичната техника и онкологичния резултат, постигнат с паротидектомия, само няколко статии описват усложненията на операцията на околоушната жлеза и тяхното управление. Има съобщения за няколко усложнения при паротидна хирургия. Прекласифицирахме усложненията на паротидектомия в интраоперативни и следоперативни (ранни и късни). Най-честите усложнения след паротидектомия са временна или постоянна парализа на лицето и синдром на Frey.

Риасунто

Sebbene esistano in letteratura numerosi articoli che descrivono la tecnica chirurgica ed и risultati oncologici delle parotidectomie, soltanto pochi articoli descrivono le усложнения на chirurgia parotidea ed il loro trattamento. Sono numerose le усложнения descritte nella chrurgia della паротид. Noi abbiamo Classificato le усложнения на chirurgia parotidea при интраоператори и постоператори (precoci e tardive). Le più comuni усложнява делата паротидектомия sono la паралиси temporanea o permanente del nervo facciale e la Sindrome di Frey.

Въведение

Малко операции в областта на главата и шията представят предизвикателствата и противоречията на паротидектомията. Откритите тумори обикновено са доброкачествени и пациентите очакват нормална функция след операцията. Възможно е обаче да възникнат усложнения. Многобройни доклади в литературата описват хирургичната техника и онкологичния резултат, постигнат чрез паротидектомия, но малко доклади са документирали усложненията на хирургията на околоушната жлеза 1 - 5. Усложненията на паротидната хирургия могат да бъдат интраоперативни или следоперативни. Постоперативните усложнения могат да бъдат класифицирани като ранни и късни (или дългосрочни) усложнения. В този доклад са взети под внимание най-честите усложнения на паротидната хирургия и относителното управление. Вниманието е насочено към лечението на онези усложнения, при които сме постигнали повече опит.

Интраоперативни усложнения при хирургия на околоушната жлеза (Таблица (Таблица I I)

Таблица I

Интраоперативните усложнения при хирургия на околоушната жлеза включват трансекция на лицевия нерв или един от неговите клонове, разкъсване на капсулите на паротиден тумор или непълна хирургична резекция на него. Хирургът трябва незабавно да разпознае интраоперативно усложнение и лечението му трябва да се извърши незабавно. В случай на нараняване на нерва е задължително незабавно възстановяване на нерва. След като сегментите са напълно мобилизирани и събрани без напрежение, двата края трябва да бъдат зашити заедно. Нервите се хващат нежно с форцепс на епископ. С найлонов шев 8-0 и игла GS-8 епиневриумът се хваща в единия край и след това се зашива в другия, като се избягват дълбоки порязвания в периневриума. Три конца обикновено са достатъчни за поддържане на анастомозата. Като алтернатива на конците, хирургът може да използва фибриново лепило за тъкани. Ако дължината на нерва е недостатъчна, може да се приложи нервна присадка на големия ушен нерв 1 6 - 8 .

Традиционно се провежда интраоперативно отваряне на псевдокапсулата на плеоморфни аденоми, за да се увеличи рискът от рецидив 1 9. Независимо от това, Laskawi et al. преглед на личния опит с паротидектомия за плеоморфен аденом не откри доказателства за рецидив при нито един от 18-те от 475 пациенти, при които туморната капсула трябваше да се отвори интраоперативно поради трудни състояния Основната причина за рецидив на плеоморфния аденом е непълна хирургична резекция. В тези случаи се препоръчва да се извърши следоперативна лъчетерапия 5 9 .

Постоперативни усложнения при хирургия на околоушната жлеза (Таблица (Таблица I I)

Парализа на лицето

Хипостезия на по-големия ушен нерв

Хипостезията на големия ушен нерв е честа последица от паротидектомия. На пациентите се казва, че ще почувстват изтръпване около ухото, особено при лобула. Зоната на скованост ще се подобри в рамките на една година от операцията, но малка част от кожата може да остане обезболена. Някои автори препоръчват запазване на задните клони на големия ушен нерв, за да се постигне по-бързо и по-пълно възстановяване на сензорната функция 8 .

Ампутационна неврома

Ампутационна неврома на големия ушен нерв може да възникне след паротидектомия и може да се управлява чрез просто изрязване.

Козметични проблеми

„Хирургичната депресия“, причинена от отстраняване на околоушната жлеза, е най-забележима веднага след операцията, когато околната кожа е леко едематозна, засилвайки контраста. Тази депресия също намалява с времето, но не изчезва напълно. Размерът на тази депресия зависи от количеството на отстранената жлеза. Предложена е стерномастоидна клапа с превъзходен или нисък капацитет за реконструкция на кухата кухина след паротидектомия. Въпреки че трябва да се знае, че въпреки че транспонирането на стерномастоидния мускулен клап може, без съмнение, да подобри лицевия контур или симетрията на околоушната зона, то също създава „донор“ - куха деформация на мястото или асиметрия на горната част на врата, особено при слаби пациенти 10 11 .

Некрозата на кожните клапи е рядка и обикновено се намира в дисталния връх на пост-аурикуларната кожна клапа, особено когато е използван модифициран разрез на ритидектомия. Трябва да се внимава при проектирането на паротидната клапа, за да се избегне изкривяването твърде назад, за да се избегне това усложнение 4 .

Други козметични усложнения на паротидектомията са хипертрофичен белег и келоид. Понякога може да се наложи ревизия на белези със стероидни инжекции.

Кръвоизлив или хематом

Кръвоизлив или хематом след паротидектомия са необичайни и обикновено са свързани с неадекватна хемостаза по време на хирургичната процедура. Лечението се състои в евакуация на хематома и контролиране на местата на кървене.

Инфекция

Инфекцията е рядка след паротидектомия и се избягва чрез използване на асептична техника и антибиотична профилактика. Лечението на инфекцията се състои от дренаж и широкоспектърни антибиотици.

Тризъм

Лекият тризм може да бъде свързан с възпаление и фиброза на мускулния мускул. Това усложнение обикновено е леко и преходно и се подобрява с упражнения за отваряне на челюстта.

Серома на раната

Серома на раната е рядко усложнение, което обикновено може успешно да се управлява с аспирация на натрупаната течност.

Синдром на Frey

Съвсем наскоро бяха получени добри резултати с локално инжектиране на ботулинов токсин (BTX) 12 - 18. Ботулиновият токсин е полипептид, произведен от бактерията Clostridium botulinum. Има седем различни серологично, но структурно подобни типове, обозначени от A до G, всеки със своя антигенна специфичност и терапевтичен профил. Ботулиновите токсини предотвратяват освобождаването на ацетилхолин в нервно-мускулната връзка на набраздени мускули и по този начин предизвикват химическа денервация и парализа на мускулите. Тази химическа денервация е ефективна както за набраздени мускули, така и за еккринни жлези. Налични са два търговски продукта на BTX-A: Botox (Allergan Ltd, Ирландия) и Dysport (Ipsen Ltd, Великобритания). Дозата на ботулиновия токсин се изразява в миши единици (U). Клинично 1 U ботокс е еквивалентен на приблизително 3 U диспорт.

В обобщение може да се заключи, че инжекцията с ботокс А е безопасен и ефективен метод и избрано лечение за пациенти с голямо вкусово изпотяване.

Понастоящем BTX терапията се счита за златен стандарт за лечебно лечение на синдрома на Frey.

Паротидна фистула и сиалоцеле

Паротидната фистула е комуникация между кожата и слюнчения канал или жлеза, през който се отделя слюнка. Паротидната слюнчена фистула е относително често усложнение след паротидектомия. Слюнчената фистула или сиалоцеле възниква, ако резецираният ръб на останалата слюнна жлеза изтича слюнка и се оттича през раната или се събира под клапата (сиалоцеле). Потокът през фистулата се увеличава по време на хранене, особено по време на дъвчене 19 - 26. В съмнителни случаи анализът на течността може да потвърди паротидната секреция поради високото съдържание на амилаза. Wax and Tarshis, през 1991 г., съобщават за обща честота на фистула след паротидектомия от 14%, Laskawi et al. описана персистираща паротидна фистула при 4% от пациентите след паротидектомия 3 26 .

Слюнчената фистула и сиалоцеле обикновено са самоограничаващи се проблеми и първоначално се подлагат на консервативно лечение. Първата стъпка за намаляване на секрецията на слюнка е намаляване на приема през устата посредством ентерално или парентерално хранене. Извършва се многократна аспирация на иглата и превръзка под налягане. В няколко редки случая е необходимо поставяне на смукателен дренаж, в комбинация с превръзка под налягане. Антихолинергичните лекарства предизвикват временно намаляване на слюнчената секреция и следователно се считат за полезни при лечение на фистула, но причиняват смущаващи странични ефекти. Ако обаче сиалоцеле или фистула са устойчиви на тази форма на лечение, е необходим по-агресивен подход. Описани са различни форми на лечение на фистула на околоушната жлеза, включително тимпанична невректомия със или без раздел на хорда тимпани, лъчетерапия и дори завършване на паротидектомия 18 - 27. Разрезът на тимпаничния нерв може да има ниска степен на успех и може да отнеме много време, за да се постигне зарастване на фистулата 21. Основните секретомоторни влакна на слюнчената жлеза са холинергични парасимпатикови и са податливи на инхибиране от BTX.

Staffieri et al. за първи път предложен през 1999 г. BTX при лечение на слюнчена фистула и сиалоцеле след неуспех на консервативното лечение 23. Няколко проучвания потвърдиха ефикасността и безопасността на ботулиновия токсин при лечение на фистула и сиалоцеле 20 22 - 25 .

Фистулите и сциалоцеле се управляват с инжектиране на ботулинов токсин, след като конвенционалните консервативни техники за управление се провалят. Остатъчното вещество на жлезата се инжектира перкутанно с общо 10-20 миши единици (U) BTX-A (Botox, Allergan) на две-три петна. Инжектирането на ботулинов токсин се извършва амбулаторно, с малко дискомфорт за пациента. Локализираният холинергичен блок, постигнат с инжекции с ботулинов токсин, избягва страничните ефекти, причинени от системни антихолинергични лекарства и избягва хирургични рискове. Инхибирането на паротидната секреция води до временен блок в слюнчения поток, последван от атрофия на жлезата, като по този начин позволява заздравяване на фистулата.

Заключения

Хирурзите трябва да обърнат внимание, за да минимизират риска от усложнения по време на паротидектомия.

Най-доброто средство за намаляване на ятрогенното увреждане на лицевия нерв при паротидната хирургия все още остава ясното разбиране на анатомията, добрата хирургична техника с използването на множество анатомични ориентири. Предоперативно обсъждане и съгласие за операция, съобразени с възрастта и здравето на пациента, както и поведението на тумора, са задължителни. Целите, обосновката и рискът от операцията, като общите усложнения, свързани с хирургичната процедура, трябва да бъдат ясно обяснени. Освен това пациентът трябва да бъде информиран за козметичните последствия от разреза и на всички пациенти трябва да бъде казано, че парализа или пареза на лицевия нерв е възможна и може да бъде частична или тотална, временна или постоянна.

В заключение, хирургията на околоушната жлеза вече е достигнала точката, в която хирургът в повечето случаи трябва да може да отговаря на очакванията на пациента. Тази операция обаче продължава да бъде предизвикателство поради широката гама от срещани тумори и вариациите в размера и местоположението. Следователно е задължително тази операция да се извършва от опитни хирурзи.

• Лечение на операция на бъбречна ангиомиолипома срещу ангиоемболизация
• Лечение на язва и хирургия
• Какво е дилатация и кюретаж (D&C) Възстановяване и усложнения на хирургията
• Съдова хирургия - процедура, възстановяване, тест, кръв, отстраняване, болка, усложнения, време
• Унипортална лобектомия на ръкава за рак на белия дроб - Sekhniaidze - Journal of Visualized Surgery