Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

лечение

Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., Редактори. Ендотекст [Интернет]. Саут Дартмут (Масачузетс): MDText.com, Inc .; 2000 г.-.

Ендотекст [Интернет].

Loretta DiPietro, MPH, PhD. и д-р Nina S Stachenfeld.

Последна актуализация: 9 август 2017 г. .

РЕЗЮМЕ

ВЪВЕДЕНИЕ

ЕТИОЛОГИЯ НА ЗАТЪЛВАНЕТО

Неактивността и затлъстяването са тясно свързани състояния, отчитащи голямо бреме на хронични заболявания и нарушена функция. През последните няколко десетилетия непрекъснато намаляващите нива на дневните енергийни разходи, заедно с постоянното калорично снабдяване с храна, доведоха до значително нарушаване на енергийните регулаторни системи, които все още са генетично програмирани за ефективността на съществуването на нашия късен палеолит предци (7). Както беше посочено по-горе, основният агент в етиологията на затлъстяването е дългосрочен положителен енергиен баланс; обаче относителното значение на излишния енергиен прием върху ниския енергиен разход за този дисбаланс е противоречиво. Във всеки случай пътят, определящ скоростта и степента на наддаване на тегло с положителен енергиен баланс, е сложен и уникалният и комбиниран принос на наследствеността, физиологията и поведението за развитието на затлъстяване не се разбират напълно - особено след като влиянието на който и да е от тези първични фактори обикновено се модифицира от съвкупност от други вторични фактори, ендемични за нашето течение обезогенен околен свят (Фигура 1).

Фигура 1

Традиционният модел на обществено здраве за предаване на болести, приложен към етиологията на затлъстяването. В този модел въздействието на агента (положителен енергиен баланс) може да бъде модифицирано от редица фактори на гостоприемника (специфични за индивида) и околната среда (специфични за колективно поведение или условия). В допълнение, различни носители/вектори са отговорни за предаването на причинителя.

РОЛЯ НА УПРАЖНЕНИЕТО ПРИ ОТСЛАБВАНЕ И ПОДДРЪЖКА НА ТЕГЛО

Американските центрове за контрол на заболяванията (CDC), Националните здравни институти (NIH) и ACSM препоръчват загуба на тегло от 1-2 паунда (0,5-1 кг) на седмица като безопасна и ефективна (8, 16, 17). Загубата на тегло при тази препоръчителна скорост обаче ще изисква отрицателен енергиен баланс от

500-1000 kcal ∙ ден -1 за продължителен период от време (12, 13, 17). Такъв енергиен дефицит е трудно да се постигне само чрез намаляване на енергийния прием и по-важното е, че такова драстично намаляване на приема на калории може да доведе до хранителни дефицити, както и до загуба на чиста маса, намаляване на метаболизма (18, 19). Освен това придържането към такава степен на ограничаване на калориите е малко вероятно да се запази за дълги периоди от време и следователно тази стратегия обикновено не води до дългосрочна загуба на тегло (20). Понастоящем повечето изследвания подкрепят твърдението, че добавянето на упражнения към който и да е режим на ограничаване на калориите не само ще увеличи общия нетен калориен дефицит, предизвикан от програмата за отслабване, но ще намали значително загубата на маса без мазнини, която е съпътстваща с общата загуба на телесна маса (21).

Спорно е дали само упражненията (без случайно ограничаване на калориите) могат значително да променят телесното тегло в дългосрочен план при затлъстелите хора. Както беше посочено по-рано, потвърждаващите данни предполагат, че физическата доза, необходима за обръщане на затлъстяването, е значителна (12, 13). През 2002 г. Институтът по медицина (IOM) издава по-строги препоръки от 60 минути ∙ ден -1 на активност с умерена интензивност, необходима за значителна загуба на тегло (22, 23), която (ако не се приеме промяна в приема на калории и скоростта на ходене от 3,5 мили в час) би довело до енергийни разходи от

474 kcal × ден -1 за мъже и 384 kcal × ден -1 за жени (24). Тези насоки са в съответствие с тези, предоставени от ACSM (17); те обаче могат да подценят действителните калорични разходи, необходими за отслабване с препоръчителната скорост от 1-2 паунда на седмица (

0,5 - 1,0 kg ∙ седмица -1). Всъщност загубата на тегло при тази скорост ще изисква калориен дефицит от около 500 - 1000 kcal ∙ ден -1 (17). По този начин, мъж с тегло 90 кг може да се наложи да извърши 68-136 мин. ∙ ден -1 на бързо ходене (7,9 kcal ∙ мин. -1), а жена с тегло 80 кг може да се наложи да извърши 72-145 мин. -1 ден -1 от същото ( 6,4 kcal ∙ мин -1) включено 7 дни/седмица за да постигнете тези препоръчани цели за отслабване. Освен това, въпреки че тази скорост на ходене (3,5 м/ч) е в съответствие с удобната скорост на ходене за жени с наднормено тегло по време на 20-минутна сесия, тя може да надцени какво затлъстелите жени биха могли да изпълняват за по-дълъг период (25). Докато тези изчисления игнорират малките (но продължителни) нараствания на скоростта на метаболизма след тренировка (26), както и увеличаването на скоростта на метаболизма в покой и упражнения в резултат на нарастване на чистата маса, все пак изглежда ясно, че обемът на упражненията необходимо за обръщане на затлъстяването далеч надвишава препоръчаните нива за поддържане

Едно обяснение за това може да дойде от неотдавнашни доказателства при хора, демонстриращи способността да променят (или адаптират) общите дневни енергийни разходи пред лицето на нарастващата активностФигура 2). Дори и с нарастващи количества ежедневна активност, общата загуба на тегло е ограничена от адаптивната реакция на организма за ограничаване на общия дневен енергиен разход, вероятно чрез промени в термогенезата на активността без упражнения. Ето защо повечето доказателства сега показват, че както физическите упражнения, така и ограничаването на калориите са необходими компоненти на успешната програма за отслабване. Обемът (т.е. интензивността, честотата и продължителността) на упражнението, необходими за смислена загуба на тегло при липса на ограничение на калориите обаче е малко вероятно

постигнато от повечето затлъстели индивиди. Въпреки умереното въздействие на упражненията по време на първоначалния период на отслабване, това е от съществено значение за поддържането на чиста маса при загуба на мазнини.

Фигура 2 Промени в общия разход на енергия, скоростта на метаболизма в покой и енергията на активността (CPM/d), (вдясно, Pontzer (2)), с разрешение са в съответствие с констатациите, показани в схемата на въздействието на упражненията върху телесното тегло, демонстрирайки нова равновесие след първоначална загуба на тегло (вляво, (4)), с разрешение.

В допълнение, хората, които са успели да загубят значителни количества телесно тегло, често бързо го възвръщат, което показва, че метаболитните адаптации също могат да допринесат за неуспеха в поддържането на загуба на тегло. Тези, които съчетават ограничението на калориите с упражнения, са по-успешни в поддържането на по-ниско телесно тегло в дългосрочен план в сравнение с тези, които използват самостоятелно упражнения (27, 28), но лабораторните открития съобщават, че нивото на дневните енергийни разходи, необходими за предотвратяване на връщането на телесно тегло след затлъстяване също е доста високо спрямо съвременния начин на живот (14). Това предизвикателство може да бъде резултат от промени в телесния състав, описани в предходния параграф, или цялостните адаптивни енергийни разходи на организма и метаболитния отговор на упражненията, които ограничават загубата на тегло само до активност (2, 13) (вж. Също Фигура 2). Настоящото консенсусно изявление на Международната асоциация за изследване на затлъстяването (11) препоръчва 60-90 минути ∙ ден -1 с активност с умерена интензивност или около 35 минути ∙ ден -1 с активна дейност за успешно поддържане на теглото с обръщане на затлъстяването, което (отново) е два пъти повече от препоръките на PHS (17).

РОЛЯ НА ОБУЧЕНИЕТО ЗА УСТОЙЧИВОСТ ПРИ ЗАТЪЛВАНЕ И ЗДРАВЕ

Както беше посочено по-горе, ограничаването на калориите без упражнения може да доведе до загуба на чиста маса заедно с мастната тъкан, като по този начин води до спад в скоростта на метаболизма и създава стадия за рецидив. Както аеробните упражнения, така и упражненията за съпротива могат да запазят чистата тъкан по време на загуба на тегло и това е преди всичко функция от количеството упражнения, извършвани през периода на отслабване (27). Предупреждение за това е, че количеството протеин в диетата може да повлияе (подобри) степента, до която тренировките за съпротива защитават чистата маса по време на загуба на тегло (29).

Доказано е, че комбинирането на тренировки за устойчивост с аеробни упражнения подобрява запазването на чистата телесна маса и подобрява общите здравни резултати по време на режимите за отслабване с ограничаване на калориите (30, 31). Петмесечно проучване, включващо както ограничаване на калориите, така и обучение на резистентност при възрастни хора, доведе до намалено коремно затлъстяване, хипертония и подобрен метаболитен синдром при затлъстели мъже и жени. Въпреки това не е имало промяна в телесното тегло или подобрения в метаболитния синдром в контролна група с тренировки за устойчивост без калорични ограничения (32). Независимо от това, тренировките за устойчивост са особено важни при стареене поради подобрена функционалност. При възрастни затлъстели възрастни по време на ограничаване на калориите, общата загуба на телесно тегло е сходна по време на тренировка в три различни групи упражнения: само аеробни упражнения, самостоятелни тренировки за съпротивление и комбинирана програма аеробни упражнения с тренировки за устойчивост, но други мерки за физическа функция са подобрени до в най-голяма степен от комбинираното аеробно упражнение с протокол за обучение на съпротива в тази група 65+ (33). Вероятно тази подобрена функция е свързана с поддържането на чиста телесна маса (33).

РОЛЯ НА ОБЩА ДНЕВНА ДЕЙНОСТ В ПОДДЪРЖАНЕТО НА ТЕГЛОТО

Не е изненадващо, че една от основните трудности при разчитането на упражненията само за отслабване е, че спазването на предписаната доза упражнения е много по-често, доста ниско. Това е особено валидно при затлъстяването в сравнение с хората с нормално тегло, тъй като упражненията често се възприемат като по-трудни за изпълнение и по този начин интензивността на самоизбраните нива е по-ниска (25). Доказателствата обаче подсказват това общ дневен натрупан енергиен разход е най-силният предиктор за загуба на тегло при индивиди със затлъстяване (26, 27). Следователно алтернатива на типичната препоръка за непрекъснато упражнение може да бъде периодичното упражнение, което може да доведе до подобна загуба на тегло при затлъстели лица, но с подобрено придържане в дългосрочен план. И накрая, интеграцията на повече физическа активност като част от цялостната промяна в начина на живот (напр. Повече ходене и изкачване на стълби като част от ежедневието) може да бъде толкова успешна в насърчаването на загуба на тегло, колкото е структурирана програма за упражнения. Като се има предвид високата степен на отрицателен енергиен баланс, необходим за отслабване, обаче, високи нива в начина на живот комбинирани с калорични ограничения сега се предписват както за първоначална, така и за продължителна загуба на тегло при лица със затлъстяване и с наднормено тегло.

Нивото на физическа активност (PAL) се превърна в стандартен метод за изразяване на общия дневен енергиен разход (TEE) в кратни стойности на метаболизма в покой (RMR: PAL = TEE/RMR) и досега само едно проучване разглежда този въпрос в нивото на населението. Данните от мъже от кохортата на Центъра за аеробика с надлъжно проучване предполагат, че дневният PAL> 1,60 METs · 24 - h -1 (т.е. средно дневен TEE 60% над RMR) е оптимален за предотвратяване на значимо наддаване на тегло (

0,82-0,91 kg · y -1 (23) до средна възраст (1). Освен това, увеличаване на ежедневната активност от ниско PAL категория (-1) към умерен (1.46-1.60 METs · 24 h -1) или Високо (> 1.60 METs · 24 h -1) категориите доведоха до лека загуба на тегло с течение на времето в тази кохорта (Фигура 3).

Фигура 3

Прогнозирана промяна на теглото с течение на времето по категория промяна на PAL сред мъжете в кохортата на Аеробния център за надлъжно проучване (ACLS). PAL = среднодневно ниво на физическа активност, изразено като отношение на общия енергиен разход към скоростта на метаболизма в покой (TEE/RMR). Модели, коригирани за възраст, пол, височина, изходно тегло и пушене. DiPietro, et al. Int J Затлъстяване. 28: 1541-1547,2004 (1).

За да се постигне това средно ниво на ежедневна активност, обменът на пасивни или много нискоинтензивни дейности (т.е. тези, които включват седене) за дейности с умерена интензивност, които имат енергийни нужди от около 4-6 MET, може да бъде най-полезната стратегия. Дейностите с умерена интензивност могат да имат значително по-голямо въздействие върху PAL, отколкото енергичните дейности, тъй като енергичната дейност обикновено се извършва за много кратки периоди от време и след това може да бъде компенсирана от намалена волева активност през останалата част от деня (34). Следователно най-добрият начин да увеличите среднодневния PAL от заседнал (1,4 METs · 24 h -1) до активен (1,6 METs · 24 h -1) е да добавите към ежедневната рутина около 45-60 минути бързо ходене или колоездене . Както е описано по-горе, използването на непрекъснато или периодично упражнение е еднакво ефективно за увеличаване на общата TEE.

ФИТНЕС И ФИЗИЧЕСКА ДЕЙНОСТ ПРОТИВ МАСЛАТА

Бъдещата епидемиологична работа за определяне на по-специфичен принос на фитнес или затлъстяване за риска от заболяване трябва да разчита на възможно най-точните и валидни мерки на тези променливи; въпреки това обаче този дебат може никога да не бъде разрешен. Относителният принос на фитнеса и затлъстяването към цялостното здраве и функции повече от вероятно варира в зависимост от възрастта и изхода от болестта, който представлява интерес, и според Blair & Church (37) може да е нищо повече от академичен въпрос. Повишената физическа активност води до предсказуемо повишаване на фитнеса при по-голямата част от популацията и е основен компонент на успешното отслабване и поддържане на загуба на тегло. По този начин физическата активност е общ знаменател за клиничното лечение на ниска физическа форма и излишно телесно тегло (37) и насърчаването на физически активен начин на живот трябва да бъде от основно значение за клиничната терапия и бъдещата политика за обществено здраве.

ВЪЗДЕЙСТВИЕ НА НОСИТЕЛНИТЕ УСТРОЙСТВА

Насърчаване на активен начин на живот чрез изградената среда

Има малко данни за наблюдение на моделите на физическа активност в продължение на много години в представителни популации, които използват последователни методи за събиране на данни. Данните от потребителските групи и националните системи за наблюдение и наблюдение сред лицата, живеещи в Съединените щати, обикновено показват стабилен модел както на свободното време, така и на спортната активност, но спад в свързаната с работата активност от средата на 80-те до средата на 90-те години (11 ). Този тип данни са полезни на екологично ниво, за да се опишат тенденциите в начина на живот сред населението и да се предоставят основни данни за интервенции, базирани на общността, които в крайна сметка засягат публичната политика. Екологични интервенции, които насърчават промяната в рискови условия на общностно ниво имат по-голямо въздействие върху общественото здраве, отколкото опитите за промяна рискови фактори на индивидуално ниво. Екологичните стратегии, по-пряко свързани с популяризирането на активен начин на живот, включват промяна на изградената среда, в която хората прекарват голяма част от времето си - общността, работното място и училището. Предстои обаче да бъдат определени специфичните характеристики на изградената среда, най-тясно свързана с физическата активност.

Неотдавнашен доклад на Съвета за транспортни изследвания (TRB) и IOM очертава редица препоръки, свързани с физическата активност и изградената среда (51). Тези препоръки посочват основната необходимост от мултидисциплинарни и междуведомствени изследвания (особено надлъжни изследвания и „природни експерименти“), свързващи специфични аспекти на изградената среда с различни видове физическа активност. Екологичните проучвания, които могат да геокодират данните за физическата активност и здравето от системи за наблюдение като Системата за наблюдение на поведенческия фактор (BRFSS) или от Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES), могат да предоставят полезна информация за околната среда и конкретните местоположения, където ниското е се наблюдава активност и/или висока честота на наднормено тегло. По същия начин статистическите инструменти като Географските информационни системи (ГИС) могат да предоставят по-подробна информация за изградената околна среда (използване на земята, тротоари и зелени площи), за да се свържат с данните от наблюдението на моделите на физическа активност и различни здравни показатели като затлъстяване в общността. Тези данни също са доста полезни при проследяването на това как промените в околната среда влияят върху промените в поведението и в последващите здравни резултати.

Изявлението за въздействие върху здравето в миналото се използва при оценка на риска за околната среда, за да се информира обществеността за здравните последици от различни действия (например, изграждането на нов производствен завод в общността) и като цяло те са ефективни при включване на междуведомствени действия и обществени консенсус. Тъй като наличните данни сочат, че изградената среда играе основна улесняваща роля при насърчаването на активен начин на живот, градостроителите, местните служители по зонирането, отговорните за изграждането на резиденции, сгради и поддържащи транспортни системи и членовете на общността трябва да работят заедно в проектирането на по-благоприятна среда за дейност.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Повечето изследвания до момента показват, че упражненията са по-ефективни за предотвратяване на наднормено тегло и затлъстяване, отколкото при обръщането им. Освен това програмите за интервално ходене с висока интензивност могат да подобрят върховия аеробен капацитет и да подобрят сърдечно-съдовите рискови фактори при заседнали хора на средна възраст

изследователските усилия трябва да се съсредоточат върху предотвратяването на наднорменото наддаване на тегло през целия живот. В допълнение към поведенческите и интервенционни проучвания през последните няколко десетилетия, разбирането за регулаторните процеси, регулиращи енергийния прием, съхранението на енергия и енергийните разходи и как възстановяването на упражненията може да коригира нарушаването на нервните пътища е жизненоважно за бъдещето на затлъстяването изследвания. Молекулярните и клинични проучвания, които могат да идентифицират кандидат-гени и други биомаркери за енергийно регулиране, отговарящи на упражненията, трябва да се свържат с големи епидемиологични проучвания, за да се определят връзките между тези биологични маркери, моделите на физическа активност и дългосрочното наддаване на тегло сред различни популации. Контролираните интервенционни опити трябва да продължат да тестват съотношението доза-отговор между продължителността на физическата активност (мин./Седмица), обема (kcal/седмица) и/или интензивността и различните функционални крайни точки толкова строго, колкото и фармакологичните изпитвания. И накрая, науката за общественото здраве трябва да се свърже с практиката на общественото здраве, за да даде възможност за по-добро превеждане на тези знания в политики, които могат да променят околната среда по начин, който насърчава активен начин на живот за всички.

Благодарности

Тази работа беше подпомогната отчасти от безвъзмездни средства от Националните здравни институти, Националния институт по стареене (AG.17163 и AG .027470 към LDP) и Националния институт за сърдечни белодробни и кръвни (HL071159 към NSS).