пациенти
Тази колона е написана от студенти по медицина и е посветена на преглед на науката зад затлъстяването и бариатричната хирургия.

от Manoj Kanagaraj, BS, BA

Студент по медицина, Харвардско медицинско училище, Бостън, Масачузетс

Редактор на колона: Даниел Б. Джоунс, доктор по медицина, FASMBS

Професор по хирургия, Харвардско медицинско училище, заместник-председател, Beth Israel Deaconess Medical Center Бостън, Масачузетс

Финансиране: Не е осигурено финансиране за тази статия.

Разкриване: Авторите нямат конфликт на интереси, свързани със съдържанието на тази статия.

Резюме: Затлъстяването е сред най-честите причини за заболеваемост в САЩ. Малко пациенти и доставчици са наясно с ефективни възможности за лечение на затлъстяване освен бариатрична хирургия и интервенции в начина на живот. Този преглед ще се фокусира върху употребата на лекарства за отслабване при пациенти със затлъстяване. Той ще разгледа показанията, опциите, разходите, ползите и ефективността на одобрените от САЩ Администрация по храните и лекарствата (FDA) лекарства за отслабване, които в момента се предлагат на пазара.

Ключови думи: Загуба на тегло, лекарства, фармакотерапия, цена, лекарства

Бариатрични времена. 2018; 15 (4): 8–10.

Въведение

Затлъстяването е една от най-честите причини за увреждане днес. Само в САЩ близо две трети от американците имат наднормено тегло или затлъстяване. 1 Затлъстяването също достига епидемични размери и в световен мащаб. 2 Отслабването може да помогне на пациентите със затлъстяване да избегнат страдания от такива медицински състояния като сърдечни заболявания, диабет и рак. 1 Изключително важно е да съществуват ефективни възможности за лечение, които да помогнат на пациентите да се справят с този проблем.

Затлъстяването обаче е трудно за лечение и често изисква множество терапевтични начини. Първите мерки обикновено включват интензивни интервенции в начина на живот, включително строга диета, упражнения и когнитивни промени за насърчаване на здравословното хранене и повишената активност. По-късните мерки могат да включват комбинация от намеса в начина на живот и бариатрична хирургия, която е много ефективна както за загуба на тегло, така и за контрол на свързаните съпътстващи заболявания. 3 Малко други възможности съществуват за пациенти, търсещи мост между поведенческите промени и инвазивната хирургия. Главни сред тях са фармакотерапиите. Понастоящем има шест одобрени от САЩ Администрация по храните и лекарствата (FDA) лекарства за отслабване. 4 Тези лекарства са предназначени предимно като допълнение към диетата или упражненията. 5

Лекарствата за отслабване имат особено карирано минало. През 30-те години на миналия век 2,4-динитрофенолът (DNP) придобива значителна популярност със своите ефекти за намаляване на теглото. 6 Действа, като се намесва в процеса, който създава аденозин трифосфат (АТФ). По-конкретно, DNP отделя окислителното фосфорилиране чрез увеличаване на базалното изтичане на протони през митохондриалната мембрана. Това отслабва протонния градиент, който е необходим за подхранване на производството на АТФ. Вместо това потенциалната енергия от протонния градиент се губи като топлина. Следователно трябва да се консумират повече калории на единица произведена енергия. По този начин ефектът на лекарството за отслабване се съчетава със страничния ефект на хипертермията. Много пациенти са представени с хипертермия, катаракта, тахикардия, диафореза, тахипнея и евентуален сърдечен арест. 7 До 1938 г. FDA препоръчва да не се използва DNP от хора.

Оттогава са проучени множество съединения за отслабване, някои от които са преминали клинични изпитвания и са одобрени от FDA за лечение на затлъстяване. Преди да предписвате някое от тези лекарства на пациентите си, е важно да вземете предвид рисковете спрямо ползите от всеки, за да определите най-безопасното и ефективно лекарство за всеки пациент. Този преглед се занимава с тази критична загриженост при управлението на бариатричния пациент.

Показания

Фармакологичната терапия е показана за всеки пациент с диагноза затлъстяване (индекс на телесна маса [ИТМ] ≥30). 8 Някои пациенти, които имат умерено наднормено тегло (ИТМ ≥27), но нямат затлъстяване, могат да използват определени лекарства за отслабване, ако имат поне едно съпътстващо състояние, свързано със затлъстяването. Тези състояния включват диабет, хипертония, хиперлипидемия и сънна апнея. 9

Ако са изпълнени подходящите критерии, пациентите със затлъстяване трябва да започнат лечение с тези лекарства, когато не успеят да постигнат адекватна загуба на тегло само чрез намеса в начина на живот. 4 Важното е, че интервенцията в начина на живот трябва да продължи дори докато пациентите използват лекарства за отслабване с рецепта. Тези лекарства постигат най-добри резултати, когато се използват като допълнение към програма за отслабване, която вече включва повишено упражнение, поведенческа терапия и диети за ограничаване на калориите. Тези лекарства трябва да бъдат прекратени, ако по-малко от пет процента от теглото е загубено в 12-седмично проучване. 10

Настроики

Орлистат (Alli). Орлистат (предлаган на пазара като Alli или Xenical) е липазен инхибитор, одобрен от FDA за първи път през 1999 г. като лекарство с рецепта за лечение на затлъстяване и отново през 2007 г. като лекарство без рецепта за отслабване. Орлистат постига своя ефект, като прекъсва усвояването на мазнините в стомашно-чревната система. Двойно сляпо, рандомизирано, контролирано проучване през 1999 г. демонстрира, че една трета от пациентите, които са получавали лекарството, са загубили повече от пет процента от телесното си тегло и са забелязали значителен спад в серумните нива на липидите си. 14 Намесата в усвояването на мазнини доведе до някои предсказуеми странични ефекти, включително мастни изпражнения, метеоризъм, мазни петна и дефицит на мастноразтворими витамини, наред с други. 15 Orlistat е най-достъпното лекарство за отслабване със средна цена на дребно от 39,94 долара за 60 хапчета (цена на доза: 0,67 долара). 16.

Lorcaserin (Belviq). Одобрен през юни 2012 г., лоркасерин (търговско наименование Belviq) действа чрез централно потискане на апетита. По-конкретно, лоркасеринът селективно активира 5-НТ2С рецепторите в про-опиомеланокортиновите неврони на хипоталамуса, за да стимулира ситостта. В проучване от 2010 г. близо 50% от пациентите, лекувани с лоркасерин, са загубили пет процента или повече от телесното си тегло в сравнение с само 20% от пациентите, лекувани с плацебо. 17 Неблагоприятните ефекти на лекарството бяха минимални, като повечето пациенти посочиха главоболие, световъртеж и гадене като основни оплаквания. Малко пациенти са имали неблагоприятни сърдечно-съдови събития, причинени от по-малко селективни лекарства от серотониновия клас като фенфлурамин. 4 Belviq има средна цена на дребно от 322,27 долара за 60 таблетки (цена на доза: 5,37 долара). Пациентите могат да използват безплатен талон, за да получат 13% отстъпка от лекарството, като цената намалява до $ 279,39. 18.

Налтрексон/бупроприон (Contrave). Комбинираното лекарство налтрексон/бупроприон е одобрено през септември 2014 г. под търговското наименование Contrave. Той постигна своя терапевтичен ефект чрез насочване към същите про-опиомеланокортинови неврони, върху които действа лоркасерин. Уникално е обаче, че налтрексонният компонент на Contrave антагонизира опиоидните рецептори, за да увеличи активирането на бупроприон на тези неврони. Ефектът доведе до значително намален апетит за храна и потискане на апетита при пациентите. Приблизително 56% от пациентите, лекувани с Contrave, са загубили повече от пет процента от теглото си в сравнение с само 18% при плацебо. 21 Най-честите нежелани реакции, за които пациентите съобщават, са гадене с минимални други нежелани ефекти. Средната цена на дребно е 310,30 долара за 120 таблетки (цена на доза: 2,59 долара), но безплатните отстъпки могат да намалят цената до 234,69 долара. 22.

Лираглутид (Saxenda). Liraglutide, GLP-1 агонист, първоначално одобрен за лечение на диабет тип 2, е инжекционна терапия, която едновременно насърчава ситостта и повлиява хомеостазата на глюкозата. Лираглутид се произвежда от Novo Nordisk (Bagsværd, Дания) в две формулировки: Victoza и Saxenda. Victoza се използва за хомеостаза на глюкозата при лечение на диабет. Saxenda е специално показан за отслабване. Дозата от 3,0 mg на Saxenda спрямо максималната доза на Victoza от 1,8 mg прави Saxenda по-ефективен при насърчаване на загубата на тегло. През 2014 г. резултатите от двойно сляпо, плацебо контролирано проучване показаха, че 76% от пациентите на Saxenda са загубили повече от пет процента от теглото си в сравнение с само 30% при плацебо. 23 Освен това Saxenda намалява както хипертонията, така и хипергликемията при лекуваните пациенти. Гаденето и повръщането са най-честите нежелани ефекти, като иначе терапията се понася добре. Saxenda за отслабване е най-скъпото лекарство за отслабване с рецепта на пазара. Средната му цена на дребно е 1 405,38 долара за 30 инжекции (цена на доза: 46,85 долара), но купоните могат да намалят цената до 1 233,57 долара и са налични и допълнителни отстъпки. 24

Рискове

Заключение

Терапевтичните средства за отслабване са важни инструменти за управление на затлъстяването. Те предлагат помощна подкрепа за пациенти, които се борят да постигнат целите си за отслабване само чрез диета, упражнения и промени в поведението. Повечето от тях помагат на пациентите да загубят 3 до 7 процента от излишното си телесно тегло в дългосрочен план. Важно е обаче, че тези лекарства са успешни само в комбинация с интензивна намеса в начина на живот. Освен това рисковете им не са незначителни. Пациентите с определени съпътстващи заболявания трябва да внимават да избягват лекарства против затлъстяване, които ще имат неблагоприятно въздействие върху тях. Като се има предвид историята на опасните лекарства за отслабване, лекарите вероятно са по-склонни да предписват тези терапии на своите пациенти. И въпреки че повечето от тези лекарства са на разумни цени, по-наскоро одобрените са по-малко достъпни. Докато отстъпките и отстъпките могат да направят тези лекарства по-достъпни, пациентите без адекватно застрахователно покритие може да се борят да ги купуват за продължителен период от време.

От възможностите за отслабване, достъпни за пациенти със затлъстяване, интервенциите в начина на живот остават най-безопасни и достъпни, а бариатричната хирургия остава най-ефективна. Прегледаните лекарства, макар да са полезни като допълнителни средства, не са достатъчно ефективни, за да се считат за първа линия. Тези лекарства обаче са полезни за пациенти, които не отговарят на по-строгите критерии за ИТМ 40 или 35 със съпътстващи заболявания за бариатрична хирургия. Те също могат да бъдат обмислени за пациенти, които се нуждаят от помощ за поддържане на загуба на тегло след бариатрична хирургия, въпреки че не са провеждани специфични проучвания за измерване на ефикасността на такъв режим.

С различните рискове и ползи от всяко от шестте одобрени от FDA лекарства за отслабване, предлагани днес, е важно доставчиците да адаптират индивидуално схемите на лечение към уникалните нужди на своите пациенти. Пациентите със затлъстяване продължават да се нуждаят от нови терапевтични средства за отслабване, които са по-ефективни и поддържат нискорискови профили.

Няколко нови лекарства, които все още не са одобрени от FDA за отслабване, се използват ефективно извън етикета, включително семаглутид (Ozempic). 28 Скоро тези лекарства може да станат официално показани за терапия срещу затлъстяване от FDA. Тъй като продължаваме да добиваме представа за патофизиологията на затлъстяването, може би ще срещнем нови терапевтични цели, за които могат да се правят лекарства. Тези усилия са от съществено значение за предлагане на надежда на пациентите по целия свят, търсещи помощ за справяне със затлъстяването.