Фолкер Шумпелик

Катедра по хирургия, Университетска болница Аахен, Германия

Уве Клинге

Катедра по хирургия, Университетска болница Аахен, Германия

Рафаел Рош

Отделение по хирургия, Университетска болница Аахен, Германия

Карстен Юнге

Катедра по хирургия, Университетска болница Аахен, Германия

Резюме

Инцизионните хернии остават едно от най-честите хирургични усложнения с дългосрочна честота от 10–20%. Все повече доказателства за нарушено заздравяване на рани при тези пациенти подкрепят рутинното използване на отворена префасциална ретромускулна реконструкция на окото. Основните патофизиологични принципи диктуват, че за успешен дългосрочен резултат и предотвратяване на рецидиви е необходимо широко припокриване под здравата тъкан. Особено в съседство с костните структури, само ретромускулното поставяне позволява достатъчно субдукция на окото от здрава тъкан от най-малко 5 cm във всички посоки. При подготовката трябва да се вземат предвид специалните анатомични особености на коремната стена, особено в областта на Linea alba и Linea semilunaris. Полипропиленът е материалът, широко използван за ремонт на отворени мрежи. Новите разработки доведоха до полипропиленови протези с големи пори с ниско тегло, които са адаптирани към физиологичните изисквания на коремната стена и позволяват правилна тъканна интеграция. Тези мрежи осигуряват възможност за образуване на мрежа от белези вместо твърда плоча на белега и следователно помагат да се избегнат предишни известни усложнения на мрежата.

Обикновено не самата херния или техниката, необходима за възстановяване, а пациентите и техните съпътстващи заболявания генерират затруднения по време на лечението на това състояние. Пациентите, които развиват инцизионна херния след затваряне на шев на фасцията след лапаротомия, образуват специална група лица със специфични патофизиологични аномалии. Техническите откази са от второстепенно значение и представляват по-малко от половината от повредите на раната след 1 година или по-късно. Правени са няколко опита за идентифициране на рисковите фактори, но няма общо съгласие кой от тези фактори е от съществено значение. Нито шевният материал, нито техниката на зашиване са абсолютни. В най-добрия случай използването на непрекъснати, дългосрочно абсорбиращи се или неабсорбируеми конци може да намали честотата на инцизионните хернии, когато се прилага в съотношение 4: 1 от дължината на шева към дължината на раната. [1,2] Въпреки това, дори и с най-добрата техника, трябва да се приеме честота от поне 10% като дългосрочен резултат. [2,3]

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Укрепването на затворената херниална междина чрез мрежа се основава на концепцията за израстване на фиброзна тъкан в протезен материал, образувайки съединение с белези. Въпреки че интензивността на образуването на белег се влияе от количеството материал, качеството му не се подобрява. [14] В резултат на това фиксирането на мрежата чрез фиброза не може да предотврати рецидив, освен ако не може да се постигне широко припокриване под здравата тъкан. Въпреки че такива данни все още не са публикувани, може да се предположи, че ширината на припокриването корелира с продължителността на забавянето. Клиничният опит с всички техники, разработени през последните години, показва еднообразно тенденция към използване на по-големи протези. В заключение трябва да се приеме дефектен процес на зарастване на рани при пациенти, страдащи от инцизионна херния. Редките изключения се отнасят за пациенти с травматичен дефект или очевидна техническа неизправност (напр. Незатворени разрези на троакар или счупен шев). Следователно този принцип трябва да бъде внимателно обмислен по отношение на техниката и изпълнението.

КЛИНИЧНИ ПРЕДСТАВИТЕЛНИ И ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ

По дефиниция инцизионната херния представлява разрушаване или загуба на непрекъснатост на фасциалното затваряне. Това най-много се проявява чрез изпъкналост при затваряне на коремната стена, която се открива или визуално, или чрез директно палпиране. Повишеното интраабдоминално налягане чрез кашлица или повдигане обикновено прави по-очевидна инцизионна херния [Фигура 1]. Понякога пациентите с големи хернии изпитват затруднения при огъване, дискомфорт, дори персистираща болка или периодична чревна непроходимост. От друга страна, повечето пациенти с малки неусложнени инцизионни хернии ще бъдат безсимптомни или ще имат само незначителни или периодични оплаквания. Както при другите хернии, затварянето или удушаването е много по-често, ако шийката на дефекта на херния е тясна. Наличието на разрезна херния обикновено е очевидно по време на клиничен преглед. Освен това, ултрасонография и компютърна томография могат да се прилагат, за да се разграничат херниалните дефекти от другите процеси на коремната стена като масови лезии, представляващи източника на синдромите на болката.

мрежи

Разрез на херния след лапаротомия по средата

Мрежести материали

Мрежестите материали за възстановяване на херния на коремната стена са вероятно най-често срещаните биоматериали, имплантирани в хирургичната медицина. След въвеждането на синтетични мрежести материали в хирургията от Usher, нашето разбиране за мрежестата биология се развива непрекъснато. Към момента интензивните изследвания в областта на мрежестите структури, лечебните свойства на раните, тъканната реакция и интеграцията на мрежи доведоха до подобряване на възстановяването на херния. Като цяло идеалната мрежа се характеризира с икономически аспекти, функционалност и оперативно боравене, стерилност или дори антиинфекциозна и оптимизирана биосъвместимост. Хирургичните отвори се състоят от различни полимери с моно- или многофиламентна структура. Освен това, съответните текстилни параметри при тяхната оценка са количеството материал, якостта на опън, устойчивостта на огъване и еластичността. Особено за лапароскопско възстановяване на херния, размерът на порите и прозрачността на окото играят ключова роля. Въз основа на техните полимерни структури, най-често използваните материали за възстановяване на херния могат да бъдат групирани в следните четири кандидата [Фигура 2].

Често използвани мрежести материали: A. полипропиленова мрежа (атриум), B. полиестерна мрежа (Mersilene), C. композитна мрежа с редуциран материал, изработена от полипропилен и абсорбиращ полиглекапрон (UltraPro) оригинално увеличение 12,5x

Политетрафлуоретилен (PTFE: Gore-Tex)

Мрежите, направени от политетрафлуороетилен, се характеризират с много малък размер на порите (1–6 µm) и следователно реагират като фолио без нарастване на тъканите. Въпреки че осигурява достатъчна механична стабилност, досега има малко информация за дългосрочното разграждане на PTFE мрежи. Поради ниския афинитет към срастванията, PTFE мрежата е може би първият избор за интраперитонеално положение на протезата (лапароскопско възстановяване). Поради малкия размер на порите, обаче, устойчивостта на бактериите се насърчава, което води до по-високи нива на инфекция в сравнение с други материали. Ето защо е необходимо отстраняване на протезата в случай на инфекции. Друг недостатък на тези мрежи е високата им цена.

Полиетилен (Mersilene, Parietex)

Полиетиленовите мрежи показват висока механична стабилност и провокират само леко образуване на адхезия. С изграждането на мултифиламентите, мрежата с ниско тегло Mersilene показва разумна гъвкавост, докато многотегловната мултифиламентна мрежа Parietex се характеризира с висока устойчивост на огъване. Един проблем на полиетиленовите мрежи е тяхното разграждане, което води до намалена механична стабилност след 10 години. Освен това е доказано, че този хидролитичен разпад се катализира от персистираща инфекция. И накрая, също така е съобщено, че пациентите с полиетиленови мрежести импланти имат по-висока честота на усложнения за зарастване на рани, образуване на фистула и серома и по-високи честоти на рецидив на херния в сравнение с полипропиленовите мрежи. За да обобщим, поради загубата на стабилност и съобщените усложнения, свързани с окото, днес полиетиленовите мрежи не изглеждат напълно подходящи за постоянно укрепване на коремната стена.

Полипропилен (Marlex, Prolene, Atrium, SurgiPro)

Полипропиленовите мрежи показват добра механична стабилност и разумна еластичност. Досега не се отчита дългосрочно разграждане, подобно на полиетиленовите мрежи. За разлика от PTFE мрежите, полипропиленовите мрежи са по-малко податливи на инфекции и дори могат да бъдат оставени in situ в случай на инфекция. Полипропиленовите мрежи често са изградени от монофиламенти с малък размер на порите и тежък характер. След първоначално изразена възпалителна тъканна реакция, повечето материали провокират относително продължителна и ‘лека’ хронична реакция на чуждо тяло. Поради образуването на следоперативна серома при 14,5–45% от имплантациите се препоръчва прилагането на дренажи за 3–7 дни.

Мрежи с редуциран материал: Полипропилен и полиглактин (Vypro I/II), полипропилен и полиглекапрон (UltraPro)

ИЗИСКВАНИЯ, ИЗИСКВАНИ ЗА ХИРУРГИЧНА МРЕЖА

Техника на мрежова подложка

РЕЗУЛТАТИ

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

маса 1

Честота на рецидивиране на мрежести поправки при инцизионна херния