Резюме

Мониторингът на растежа е съществена част от детското здравеопазване, от раждането до юношеството. Проблеми с растежа и храненето често се появяват между 18 месеца и три години. Здравните специалисти, ангажирани с грижите за деца, трябва да следят отблизо растежа през този период, да могат да оценят малко дете, чийто растеж изглежда се колебае, и да знаят кога и как да се намесят.

растежа

Продължи

La наблюдение de la croissance est une partie essentielle des soins de santé pédiatriques, de la naissance jusqu’à l’adolescence. Les problèmes de croissance et d’alimentation се проявяват souvent entre 18 mois et trois ans. Les professionalnels de la santé qui participent aux soins des enfants doivent surveyiller la croissance de près pendant cette période, être en mesure d’évaluer un tout-petit dont la croissance semble péricliter et savoir quand et comment intervenir.

Français en страница 451

Диаграмите за растеж са най-добрият инструмент за оценка на растежа и общото здравословно състояние на детето. Височината и теглото на децата обикновено, макар и не винаги, следват даден процентил от раждането до зряла възраст. През първите две до три години от живота не е необичайно да се види, че растежът на детето се отклонява от предишния процентил, нагоре или надолу. Това явление може да е нормално, но може да показва и основен здравословен проблем. Лекарите, ангажирани с грижите за децата, трябва да следят отблизо теглото, дължината или височината и обиколката на главата, за да открият промени в модела на растеж на детето. Те също така трябва да решат дали, кога и как да се намесят, когато растежът изглежда се колебае.

МОНИТОРИНГ НА РАСТЕЖА

Мониторингът на растежа е съществена част от детските грижи. Хранителните или здравословните проблеми почти винаги влияят на растежа. Правилно получените серийни измервания на теглото и ръста са най-доброто ръководство за оценка на цялостното здравословно състояние и хранителния статус.

Наскоро приетите схеми за растеж на СЗО (за деца при раждане до петгодишна възраст) бяха разработени от големи извадки от деца от цял ​​свят, отгледани в оптимални условия. Те представляват действително разпределение на теглото и ръста според възрастта и пола и позволяват на лекаря да сравнява растежа на детето с референтна популация. Понастоящем те се считат за стандарт за наблюдение на растежа и са заменили класациите за растеж на Центровете за контрол на заболяванията в САЩ (CDC), които са били използвани преди това (1–3).

ПРОМЕНИ В ПРОЦЕНТА НА РАСТЕЖ

Докато децата обикновено следват един и същ процентил за тегло и височина (или дължина) през по-голямата част от детството, децата, които растат нормално, също могат да променят процентили през първите си две или три години, за да се приспособят към генетичния си потенциал (4). Използвайки класациите за растеж на Националния център за здравна статистика (CDC) (показващи третия, 10-ия, 25-ия, 50-ия, 75-ия, 90-ия и 95-ия персентил), DW Smith показа, че до 30% от нормалните деца са преминали една основна персентилна линия и 23 % са преминали две през първите две години от живота (5). Оценките на Смит не могат да бъдат приложени към диаграмите на растежа на СЗО, тъй като набелязаните основни процентили са различни (0,1 процентила, 3-ти, 15-ти, 50-ти, 85-и, 97-и, 99,9-ия процентил). Пресичането на два основни канала в класациите за растеж на СЗО би представлявало по-голяма промяна и такава, която не може да се счита за „нормална“.

Теглото и дължината при раждане са силни предиктори за последващ растеж (6), но не винаги отразяват генетичния потенциал на детето. Вътрематочният растеж може да бъде повлиян от външни фактори (напр. Недохранване или пушене на майката, гестационен диабет, плацентарна недостатъчност). След раждането може да има някакво „наваксване“, ако бебето е родено по-малко от неговия/неговия генетичен потенциал, или „догонване“, ако детето е родено по-голямо от неговия/нейния генетичен потенциал.

Моделите на растеж също зависят от храненето, като кърмачетата често растат по-бързо от кърмачетата през първите шест месеца от живота, а бебетата, хранени с адаптирано мляко, растат по-бързо след шест месеца.

Децата със забавяне на конституционния растеж ще започнат да показват забавен линеен растеж през първите три години от живота. След това време растежът се възобновява с нормална скорост, но успоредно на или под кривата на растеж, или по протежение на долните процентили на растежа през предпубертетните години. След тригодишна възраст не трябва да има повече промяна в процентила на растеж до пубертета.

ПРИЧИНИ ЗА ПРОСТРАНСТВО НА РАСТЕЖА

Постнаталните фактори, като хранителни или екологични проблеми, ендокринопатия или хронично заболяване могат да повлияят на растежа. При малки деца провалът в растежа често е резултат от неадекватен прием на калории, но може да бъде и първият признак на заболяване при иначе асимптоматично дете. Кривата на растеж сама по себе си дава много информация. Приспособяването към генетичния потенциал обикновено влияе по подобен начин на теглото и височината. Ендокринопатията обикновено засяга ръста повече от теглото. Хранителните проблеми или системното заболяване могат да повлияят първо на теглото, а по-късно на линейния растеж.

ПОСЛЕДИЦИ ОТ ФАЛТИРАНЕ НА РАСТЕЖА

Ако основното заболяване бъде открито рано, лекувано по подходящ начин и детето е снабдено с адекватно хранене, неуспехът в растежа може да бъде обратим. В противен случай може да бъде повлияна крайната височина на детето. Потенциалът за наваксване зависи от тежестта, продължителността и времето на обидата. Малко проучвания разглеждат дългосрочните последици от невъзможността да процъфтяват върху височината, развитието и интелигентността на възрастните (7-9).

ОЦЕНКА НА ДЕТЕТО, КОЕТО ПАДА ОТ РАСТИТЕЛНАТА КАРТА

Параметри на растежа

Важно е да се провери точността на антропометричните мерки. Оптимално, децата трябва да се претеглят при едни и същи условия (напр., Съблечени, без пелена), на една и съща везна и да се измерват по подходящ начин с помощта на манометър.

Височината на средата на родителите може да бъде изчислена за оценка на генетичния потенциал на детето:

Независимо дали децата попадат в границите на своя потенциал за растеж, те трябва да бъдат оценени за възможни причини за неуспех в растежа, когато техният модел на растеж е ненормален.

Хранителна история

Трябва да се получи пълна хранителна история. Калоричният прием може да се изчисли от 72-дневен хранителен дневник и да се сравни с подходящите за възрастта изисквания с помощта на диетолог. Калоричният прием, който се счита за „адекватен“ въз основа на действителното тегло на детето, е недостатъчен за наваксване.

През повечето време неадекватният прием се среща при напълно нормални деца, но децата с хронично заболяване често са лоши ядещи. Децата с хронична или рецидивираща инфекция, имунна недостатъчност, възпалително заболяване на червата (10) или целиакия често имат лош калориен прием, докато изпитват малко или никакви стомашно-чревни симптоми. Слаб растеж въпреки адекватен прием може да се наблюдава при деца с ендокринно заболяване, бъбречна недостатъчност, бъбречна тубулна ацидоза (11) или генетичен синдром. Трябва да се подозира малабсорбция, когато детето не расте, въпреки че има по-висок калориен прием, отколкото би било необходимо обикновено.

Също така е важно да се оцени историята на хранене и поведението на детето по време на хранене. Проблемите, които трябва да се изследват с болногледачите, могат да включват следното:

Какви бяха първите преживявания на детето с храната?

Има ли анамнеза за гастроезофагеален рефлукс или хранителни алергии?

Лесно ли се хранеше това дете?

Въвеждането на твърда храна или преминаването към текстурирана храна създава проблеми?

Ако детето е кърмено, отбиването е било трудно?

Яде ли детето на масата с останалите членове на семейството?

Кой храни това дете?

Предлага ли се или е изложено детето на разсейване (например играчка, телевизор), докато се храни?

Реакциите на родителите на проблеми с храненето също трябва да бъдат проучени. Проблемите с храненето и растежа често пораждат стрес и безпокойство и могат да повлияят на връзката между родителите и детето.

Медицинско разследване

Докато неадекватният калориен прием при иначе нормално дете е най-честата причина за неуспех в растежа, понякога се открива основно заболяване (Таблица 1). Трябва да се направи пълна анамнеза и физически преглед. Ако е клинично показано, може да се получи основна обработка (Таблица 2).

МАСА 1

Водещи причини за неуспех в растежа

- детето се храни зле

- налице е анорексия, свързана с хронично заболяване

- липсват хранителни и/или устни умения

- малабсорбция, свързана с:

панкреатично заболяване (напр. муковисцидоза, синдром на Швахман-Даймънд)

холестатично чернодробно заболяване

чревно заболяване (напр. цьолиакия, болест на Crohn)

- основно хронично състояние

- хронични или рецидивиращи инфекции

- дефицит на растежен хормон

- наличие на диенцефален тумор

- бъбречна тубулна ацидоза

ТАБЛИЦА 2

Основна работа за малко дете с неуспех в растежа

Пълна кръвна картина

Скорост на утаяване на еритроцитите или С-реактивен протеин

Серумни електролити, газове от венозна кръв, кръвна глюкоза

Азот в уреята в кръвта, креатинин

Серумен протеин и албумин

Серумно желязо, TIBC, насищане, феритин

Калций, фосфор и алкална фосфатаза

Чернодробни ензими (AST, ALT, GGT)

Тъканни трансглутаминази (придружени от общото ниво на IgA)

Обърнете се към специалист

AST Аспартат трансаминаза; ALT Аланин аминотрансфераза; GGT гама глутамил транспептидаза: IgA имунглобулин А; TIBC Общ капацитет на свързване на желязо; TSH Тиреоид стимулиращ хормон

ИНТЕРВЕНЦИЯ

Ако не се открие основно заболяване, родителите трябва да бъдат уверени, че детето им е здраво. Обяснението, че не всяко дете е предназначено да бъде на 50-ия процентил и че растежът на детето се влияе от генетичния потенциал, може да бъде потвърждаващо. След това помислете за следните стъпки:

Уверете се, че е осигурен достатъчен калориен прием

След внимателна оценка на диетата на детето, калорийният прием трябва да бъде оптимизиран. Общият прием отчита изискванията за възрастта и нуждата от допълнителни калории, за да се осигури наваксващ растеж.

Диетолог може да анализира диетата на детето и да предложи прости начини за увеличаване на калоричната плътност с лесно достъпни продукти като сметана, масло, сухо мляко или глюкозни полимери. Подходящи за възрастта формули, които осигуряват 1 kcal/ml или 1,5 kcal/ml, могат да се използват за заместване на обикновеното мляко. Формулите се дават след хранене, за да се избегне намеса в приема на храна.

Фармакологична интервенция

В изключителни случаи може да се обмисли фармакологична терапия за деца с неуспех в растежа поради неадекватен хранителен прием. Тази интервенция трябва да се предприема само след внимателна оценка от експерт в тази област. Едно от предимствата на използването на стимулант на апетита е, че поведението на детето към храната може да бъде променено. Детето изпитва глад и е по-щастливо да се храни. Поради това тревожността на родителите намалява и времето на хранене става по-малко стресиращо.

Ципрохептадин е антихистамин, който понякога се използва за повишаване на апетита. Може да причини преходна сънливост. Толерантността се развива с течение на времето и е необходимо да се използва циклично, за да се поддържа ефикасността (13).

Други стимуланти за апетит, като канабиноидни производни и мегестрол ацетат, са били използвани в някои клинични ситуации, но те не трябва да се прилагат на здрави деца (15).

Ентерално хранене/хранене със сонда

Храненето с тръби може да се използва в изключителни случаи, когато детето не расте, но те са травматични както за детето, така и за семейството (12). Поставянето на назогастрална сонда е неприятно преживяване и може да доведе до увеличаване на оралното отвращение и намаляване на апетита при и без това крехко дете. Тези ефекти затрудняват евентуалното отбиване от храненето в сондата. Храненето със сонда трябва да се използва само при пациенти, чието основно заболяване се влошава поради лошия им хранителен статус, застрашаващ резултат или ако приемането през устата се счита за опасно. При иначе нормално дете, което не успява да расте според стандартите и при което приемът на калории е недостатъчен за постигане на нормален растеж, храненето със сонда трябва да се използва само в краен случай.

Психосоциална намеса

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Следването на растежа на детето е от съществено значение за откриване на хранителни дефицити или основно заболяване. Когато растежът на детето се забави, трябва да се извърши основно изготвяне и оценка на хранителните стойности. В зависимост от признаците и симптомите може да се обмисли допълнително разследване и насочване към специалист. Въпреки това, промяна в процентила на растеж може да настъпи при нормално дете през първите две или три години от живота. За иначе здраво дете, с нормална изходна база и което расте в рамките на своя генетичен потенциал, родителите обикновено могат да бъдат успокоени. Калоричният прием трябва да бъде оптимизиран. Ако не може да се постигне адекватен растеж, може да се обмисли ципрохептадин. Храненето с тръби трябва да се използва само в краен случай при иначе здраво дете, което пада от графика на растежа.

ПРЕПОРЪКИ

Когато е изправен пред дете, което не расте по подходящ начин, лекарят/диетологът трябва:

Проверете точността на антропометричните измервания.

Нанесете теглото и дължината или височината на детето в диаграмата за растеж.

Изчислете височината на средата на родителите, за да оцените потенциала за растеж на детето.

Вземете пълна история и направете физически преглед.

Оценете калорийния прием, като използвате хранителен дневник, анализиран от обучен диетолог.

Оценете историята на хранене на детето и поведението му по време на хранене и изследвайте семейната динамика.

Извършете основна обработка.

Оптимизирайте приема на калории през устата, когато се установи, че е недостатъчен.

Когато поведенческите проблеми пречат на храненето, консултирайте се с психолог или професионален или логопед, както е подходящо.

Обмислете стимулантите за апетит само в огнеупорни случаи и само след оценка от експерт в тази област.

Храненето с тръби е крайна мярка, ако детето няма основно заболяване.

Благодарности

Тази практическа точка е прегледана от комисиите по педиатрия на Общността и комисиите по лекарствена терапия и опасни вещества на Канадското педиатрично общество.

Бележки под линия

КОМИТЕТ ПО ХРАНЕНЕ И ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Членове: Dana L Boctor MD; Д-р Джефри Н Крич (председател); Манджула Говришанкар д-р; Д-р Даниел Рот; Шарън Л. Унгер д-р; Д-р Робин Си Уилямс (представител на борда)

Връзки: Д-р Jatinder Bhatia, Американска академия по педиатрия; Genevieve Courant NP, MSc, Комитет по кърмене за Канада; Д-р Джордж Ф Дейвидсън, Асоциация за банкиране на човешко мляко; Танис Фентън, диетолози от Канада; Дженифър Маккреа, Health Canada; Д-р Jae Hong Kim (бивш член); Lynne Underhill MSc, Бюро по хранителни науки, Health Canada

Основен автор: Д-р Валери Маршан (бивш председател)