Аручуна Рубан

1 Imperial College London, Campus St Mary’s, Лондон, W2 1NY UK

Акаш Доши

2 Катедра по хирургия и рак, Университетска болница Хомертън, Лондон, E9 6SR UK

Ерика Лам

2 Катедра по хирургия и рак, Университетска болница Хомертън, Лондон, E9 6SR UK

Джулиан П. Тиър

1 Imperial College London, Campus St Mary’s, Лондон, W2 1NY UK

Резюме

Цел на прегледа

Затлъстяването се увеличава с тревожна скорост и сега представлява глобална заплаха за човечеството. През последните години наблюдаваме появата на медицински изделия за борба с епидемията от затлъстяване. Тези терапевтични стратегии са обсъдени в този преглед, разделяйки ги на стомашна и дуоденална терапия.

Последни открития

Традиционно медицинските изделия за затлъстяване като интрагастралния балон се фокусират върху намаляването на размера на стомаха, но напоследък се наблюдава преход към разработването на устройства, които модулират нервните и хормоналните реакции, за да предизвикат ранно засищане, като по този начин намаляват приема през устата.

Обобщение

Медицинските изделия за лечение на затлъстяване могат да имат роля при тези пациенти, които се борят да контролират теглото си въпреки значителни промени в начина на живот като диета и упражнения и които отказват или са негодни за бариатрична хирургия. За по-широкото приемане и интегриране на тези устройства в парадигмата за лечение на затлъстяване са необходими повече данни за дългосрочна ефикасност и безопасност от рандомизирани контролирани проучвания.

Въведение

Затлъстяването е последица от брутния дисбаланс в консумираните калории спрямо изразходваните калории и разпространението му нараства драстично, почти утроявайки се от 1975 до 2016 г. [1] Затлъстяването се определя като индекс на телесна маса (ИТМ)> 30 kg/m 2 и е свързано с развитието на съпътстващи заболявания, включително диабет тип 2, хипертония и сънна апнея [2, 3]. В световен мащаб се изчислява, че 2,8 милиона души умират всяка година в резултат на наднормено тегло или затлъстяване. Въпреки че се смята, че нарастващото разпространение на затлъстяването е до голяма степен обусловено от множество фактори на околната среда, включително повишена консумация на висококалорични храни и намаляване на физическата активност, има множество доказателства, които също сочат към генетичната податливост на развитието на затлъстяване. [4, 5]

Нова тенденция в управлението на затлъстяването наблюдава развитието както на ендоскопски, така и на радиологични бариатрични устройства или техники, които имат допълнителната полза от това, че са по-малко инвазивни, относително по-лесни за изпълнение и потенциално обратими. Настоящият преглед обсъжда настоящия ландшафт на медицинските изделия за лечение на затлъстяване и е разделен на стомашни и дуоденални терапии, които са обобщени в Таблица Таблица1 1 .

маса 1

Обобщение на медицинските изделия за затлъстяване

DeviceConfiguration Предложен механизъм на действие Резултати от загуба на тегло
Стомашни терапии
Интрагастрален балонЕндоскопски поставен балон с течност или въздухОграничителни, заемащи пространството ефекти, причиняващи ранна ситост и последващ намален прием на храна14% EWL на 6 месеца [12]
Aspire AssistЕндоскопски поставена силиконова перкутанна гастростомна тръбаАспириращото стомашно съдържание намалява обема на храната, която се прехвърля в тънките черва, което впоследствие води до загуба на тегло12% TBWL на 12 месеца [13]
Ендоскопска гастропластика на ръкава (ESG): ПренатяганеЕндоскопска система за зашиване, създаваща стомашна торбичка или ръкавНамаляване на стомашния капацитет15% TBWL на 1 година, 15% на 18 месеца [14]
Емболизация на стомашната артерияЕндоваскуларно инжектиране на микрочастици за запушване на лявата стомашна артерияНамалете стимулирането на апетита и модулирайте метаболизма чрез потискане на грелина11,5% EWL на 12 месеца [15]
Блокада на вагусния нервЛапароскопски електроди за разгръщане в гастро-езофагеалната връзка, свързани към подкожен неврорегулаторБлокирайте проводимостта на блуждаещия нерв, като по този начин увеличавате ситостта17–24% EWL на 12 месеца [16, 17]
Дуоденални терапии
Дуоденален йеюнален байпас (EndoBarrier)60-сантиметров дуоденално-йеюнален ръкав, поставен ендоскопски в дванадесетопръстникаМодулация на жлъчния поток и променен поток на хранителни вещества в тънките черва, завършващ с промени в чревните хормони13% EWL на 6 месеца [18]
Безрезитна магнитна система за анастомоза2 самообразуващи се магнита, които се съединяват, за да образуват компресионна анастомоза между 2 области на тънките черваПренасочването на хранителни вещества към дисталното тънко черво стимулира анорексигенните хормони като GLP за увеличаване на ситостта и намаляване на приема14% TBWL на 12 месеца [19]

Стомашни терапии

Интрагастрален балон

Интрагастриалният балон (IGB) е устройство, което подпомага загубата на тегло предимно чрез заемане на пространство, което води до ранно засищане и като цяло намален прием на храна. Той се използва при лечение на затлъстяване от 1985 г. и по този начин има отлични профили за измерване на ефикасността и безопасността [20].

Използват се няколко балона с одобрение от FDA или европейско, като материалите варират от силиконови полимери до желатинови капсули. Издутите балони се разгръщат ендоскопски под съзнателна седация, след което в зависимост от устройството се пълнят до 500 ml физиологичен разтвор или от време на време въздух през катетър и остават на място в продължение на 6 месеца [21]. Ендоскопското отстраняване на устройства е сравнително просто, включващо дефлация на балона, последвано от извличане с грайфер или примка. Най-честите нежелани събития, засягащи пациентите, са коремна болка, гадене и повръщане. Сериозни нежелани събития са кървене от горната част на стомашно-чревния тракт (2%), миграция на балон (1,4%), стомашна некроза (0,3%), перфорация (0,1%) и запушване на тънките черва (0,08%) [22 •].

Показанията за IGB са за загуба на тегло при пациенти с ИТМ> 35 kg/m 2, които са се провалили в мерки за начин на живот, фармакотерапия или за които бариатричната хирургия е противопоказана. IGB може също да се използва за подпомагане на загуба на тегло преди бариатрична хирургия за намаляване на интраоперативния риск [23]. Предвид лекотата на внедряване и простотата, IGB има относително малко противопоказания. Те включват структурни противопоказания, като стомашно възпаление/улцерация или голяма хиатусна херния> 5 cm или ендоскопски рискове като тежки кардиореспираторни съпътстващи заболявания или коагулопатии.

По-голямата част от загубата на тегло настъпва през първите 3 месеца и средният процент загуба на излишно тегло (EWL) на 6 месеца е 14%, но почти половината от пациентите могат да се върнат към първоначалното си тегло на 12 месеца след отстраняването на устройството [12, 24] . За голяма част от пациентите загубата на тегло не се поддържа, което го прави по-неблагоприятна интервенция като дългосрочно решение за отслабване.

Аспирационна терапия

Аспирационната терапия (AT) използва устройството AspireAssist® (фиг. 1), което се състои от широко отворна перкутанна гастростомна тръба, кожен отвор и прикрепена дренажна система с дистанционно управление. Гастростомичната тръба се вкарва ендоскопски под седация, подобно на перкутанната ендоскопска гастростомия, но действа обратно, като позволява отстраняване на приблизително 30% от стомашното съдържание след хранене, когато дренажната система е прикрепена към гастростомичната тръба през кожен отвор. Аспирацията се извършва 20 минути след хранене, чрез цикли на напояване на вода в стомаха, като се разчита на положително налягане от стомаха до празно течност, съдържаща частици храна, през гастростомичната тръба [25].

изделия

Устройство AspireAssist®. (С разрешение от Aspire Bariatrics, Inc.)

Най-голямото рандомизирано контролирано проучване на това устройство включва 207 участници, от които 137 участници са получили AspireAssist® в допълнение към консултирането на начина на живот, в сравнение със 70 пациенти от контролната група, получаващи само консултации за начин на живот. Използвайки модифицирано намерение за лечение на анализ на 1 година проследяване, TBWL в групата на AspireAssist® е 12% в сравнение с 3,5% в контролната група съответно [13].

Ендоскопска гастропластика на ръкава: Пренатягане

Емболизация на стомашната артерия

Емболизация на стомашната артерия (GAE) е ендоваскуларна техника, използваща феморален или радиален подход за инжектиране на 300–500 µm емболични микрочастици (Embosphere, Merit Medical Systems, Йордания, UT, САЩ - в BEAT) за запушване на лявата стомашна артерия (LGA) . Принципът на тази техника е да намали апетита и да модулира метаболизма чрез потискане на хормона на глада грелин. Грелинът е хормон, произвеждан главно в стомашното дъно, който е мощен стимулатор на централния апетит и движи положителен енергиен баланс [30]. Резистентността към грелин е ключова характеристика на затлъстяването и производството му се увеличава след индуцирана от диетата загуба на тегло и намалява след бариатрична хирургия като стомашен байпас [31]. LGA е основният източник на стомашно дъно, където се намират по-голямата част от клетките, произвеждащи грелин.

За първи път е показано, че LGA емболизацията потиска секрецията на грелин в свински модел [32]. Първото проучване при хора е ретроспективен анализ на загуба на тегло при пациенти, получаващи емболизация на целиакия от UGI кървене [33]. При 19 участници, подложени на LGA емболизация, през първите 3 месеца се наблюдава по-голяма загуба на тегло в сравнение с контролите, претърпели емболизация на други клонове на целиакия.

Най-голямото единично проспективно проучване включва 20 пациенти със затлъстяване със затлъстяване, които имат EWL от 11,5% на 12 месеца [15]. Резултатите от глада са регистрирани и средните стойности намаляват от изходното ниво по време на проследяването, корелирайки обратно със загубата на тегло. За отбелязване е, че грелинът не е измерен сред метаболитните крайни точки в това проучване. GAE е добре поносима процедура, като се съобщават само незначителни странични ефекти като епигастрална болка, гадене и повръщане, които отзвучават в рамките на 48 часа след процедурата. При 2-седмичната проследяваща ендоскопия е идентифицирано асимптоматично стомашно дразнене, но всички са се разрешили чрез 3-месечната ендоскопия.

Първоначалните данни за GAE го подкрепят като обещаваща техника за допълване на целите за отслабване и намаляване на грелина [34]. Той има високо ниво на техническа осъществимост, но изисква ангиографска идентификация на съответната васкулатура, снабдяваща стомашния фундус в случай на аномална анатомия и следователно не е осъществима при липсващ или допълнителен LGA.

Вагална нервна блокада

Невромодулацията на блуждаещия нерв като терапевтична интервенция се използва клинично от 1988 г. за лечение на епилепсия и оттогава е одобрено да лекува и депресия, осигуряваща дългосрочен профил на безопасност [35]. По отношение на затлъстяването се смята, че блуждаещият нерв играе ключова роля в ситостта и автономния контрол на стомашно-чревния тракт [36]. Блокадата на вагусния нерв (vBloc) се постига с помощта на подобно на пейсмейкър устройство, разработено от EnteroMedics. Електродите се прилагат върху гастро-езофагеалната връзка чрез минимално инвазивна лапароскопска хирургия, за да блокират проводимостта и по този начин да насърчат и удължат ситостта. Те се свързват с подкожно имплантиран неврорегулатор, който може да се зарежда транскутанно.

След успеха на две малки проучвания са проведени две по-големи двойно-слепи рандомизирани проучвания, включително проучването ReCharge, което сравнява vBloc с фалшиво устройство [16, 17, 37, 38]. И двете групи бяха включени в редовни програми за управление на теглото, осигуряващи образование само със здравословен начин на живот. При 238 участника на 12 месеца EWL е 24,4% в групата vBloc срещу 15,9% в групата на фиктивни. EWL се поддържа в групата vBloc на 18 месеца с 23,5% EWL в сравнение с 10,2% EWL в фалшивата група [39]. На 24 месеца EWL е 21% в групата vBloc [40].

Въпреки че се използва минимално инвазивна хирургия, VBLOC крие риска и противопоказанията на обща упойка при имплантиране. Честите нежелани ефекти, свързани с устройството, включват коремна болка, диспепсия и оригване, въпреки че те отшумяват при 79% от пациентите на 18 месеца [39]. Сериозните неблагоприятни ефекти са редки и включват неизправност на неврорегулатора или силна болка и повръщане. Един пациент е страдал от перфорация на стомаха при експлантация след оттегляне от проучването, но всички пациенти са се възстановили напълно без последствия.

Дуоденални терапии

Дуоденално-йеджунална байпасна втулка

Дуоденално-йеюналната байпасна втулка е ендоскопски имплант (EndoBarrier), който се състои от 60-сантиметрова непропусклива втулка от флуорополимер с анкери от нитинол в близкия си край. Проектиран да имитира стомашен байпас, веднъж разгърнат ендоскопски, устройството е закотвено в луковицата на дванадесетопръстника и обхваща дължината на проксималното тънко черво, като по този начин предотвратява абсорбирането на хранителни вещества тук. Това води до различни ефекти, които предизвикват ситост и загуба на тегло, включително хранителни вещества, доставяни дистално, както и модулация на жлъчния поток и чревните хормони [41].

Първите клинични изпитвания на EndoBarrier са публикувани през 2008 г. и оттогава има множество публикации, разследващи ефикасността, безопасността и механизмите на действие на устройството както в опити върху животни, така и върху хора [42, 43]. Rohde et al. публикува систематичен преглед и мета-анализи през 2015 г. на включения EndoBarrier са 5 RCT и 10 наблюдателни проучвания [18]. Въпреки че рискът от пристрастия е оценен като висок във всички проучвания, тъй като нито един от тези RCT не е заслепен, метаанализът показва, че EndoBarrier има статистически значимо въздействие върху загубата на тегло. Средните разлики в телесното тегло и EWL са съответно 5,1 kg и 12,6% в сравнение с диетичната интервенция.

EndoBarrier е минимално инвазивен и е лесно да се имплантира и отстрани ендоскопски, но обаче е свързан с редица нежелани събития като кървене, миграция и чернодробен абсцес. В почти всички тези случаи пациентите са се възстановили без никакви трайни последствия и не се съобщава за смъртни случаи като пряка последица от лечението на ЕБ. Друго ограничение на изделието е, че производителят препоръчва максимална продължителност на терапията от 1 година, така че е малко вероятно да осигури постоянно решение за терапия за отслабване.

Двупътен ентерален байпас: Безрезистна система за анастомоза

По-голямата част от транспортирането на хранителни вещества се осъществява през вилите в тънките черва [44]. При анастомотичния ентерален байпас се осъществява връзка между областите на тънките черва, за да се намали дължината за усвояване на хранителни вещества и по този начин да се подпомогне загубата на тегло. IAS е нова техника, използваща магнити за постигане на анастомоза. Едновременната ентероскопия и колоноскопия се използват за разполагане и подравняване на самообразуващи се магнити, така че да компресират иеюнума и илеума заедно [45, 46]. Процедурата отнема 1,5–2 часа, образувайки компресионна анастомоза за една седмица, без лапароскопска хирургия или конци и свързаните с тях рискове. Веднъж образувани, магнитите безболезнено излизат от стомашно-чревния тракт със средна продължителност 23 дни. Първото проучване при хора включва 10 пациенти с 14,6% общ телесен TBWL на 12 месеца без съобщения за кървене, теч или други сериозни усложнения [19]. Очакват се дългосрочни данни и профил за безопасност от RCT.

Заключения

Крайната цел в разработването на медицински изделия за затлъстяване е да се създаде интервенция, която е полутрайна или постоянна, но свързана с малко или никакви странични ефекти. Тези процедури трябва да бъдат безопасни и лесни за изпълнение с ефикасността на устройството, поддържано за дълги периоди на лечение, за да се осигури дългосрочно, жизнеспособно решение за лечение на пациенти със затлъстяване. Повечето от терапиите, описани по-горе, все още са в своите етапи на изследване и в момента е малко вероятно да изместят бариатричната хирургия в алгоритъма за лечение на затлъстяването. Те обаче предоставят потенциална терапевтична стратегия при тези пациенти, които може да се борят да контролират теглото си въпреки значителни промени в начина на живот, като диета и упражнения, но които отказват операцията поради свързаните рискове. Тези устройства могат също да се използват като допълнение към операцията, за да насърчат първоначалната загуба на тегло при пациенти, преди те да бъдат подложени на планова операция, за да се намали интраоперативният им риск. През следващите няколко години очакваме да видим повече данни за дългосрочна ефикасност и безопасност, публикувани от рандомизирани контролирани проучвания, което от своя страна може да доведе до приемането на някои от тези интервенции и интегрирането им в терапевтичната парадигма на затлъстяването.

Съответствие с етичните стандарти

Aruchuna Ruban и Julian P. Teare отчитат лични такси от GI Dynamics.

Акаш Доши и Ерика Лам заявяват, че нямат конфликт на интереси.

Тази статия не съдържа изследвания с хора или животни, извършени от някой от авторите.

Бележки под линия

Тази статия е част от Тематичната колекция за затлъстяването

Бележка на издателя

Springer Nature остава неутрален по отношение на юрисдикционните претенции в публикувани карти и институционални принадлежности.