Преглед на статия том 6 брой 3

Шахинул Алам, 1

Проверете Captcha

Съжаляваме за неудобството: предприемаме мерки за предотвратяване на измамни подавания на формуляри от екстрактори и обхождане на страници. Моля, въведете правилната дума на Captcha, за да видите имейл идентификатор.

1 Катедра по хепатология, Медицински университет Бангабандху Шейх Муджиб, Бангладеш
2 Стомашно-чревни, хепатобилиарни и панкреатични нарушения (BIRDEM), Бангладеш
3 Катедра по хепатология, Медицински университет Бангабандху Шейх Муджиб, Бангладеш

Кореспонденция: Шахинул Алам, доцент, Катедра по хепатология, Медицински университет Бангабандху Шейх Муджиб, Шахбаг, Дака 1000, Бангладеш, тел. 8.801973007173

Получено: 01 октомври 2016 г. | Публикувано: 7 март 2017 г.

Цитат: Alam S, Azam G, Mustafa G, Alam M, Ahmad N (2017) Минало, настояще и бъдеще на хепатит В и мастен черен дроб в Бангладеш. Gastroenterol Hepatol Open Access 6 (3): 00197. DOI: 10.15406/ghoa.2017.06.00197

Ключови думи: Хепатит Б; Мастен черен дроб; Безалкохолно мастно чернодробно заболяване; NAFLD; Бангладеш

Търсихме в PUBMED, Google Scholar и Bangla JOL ключови думи на CHB, NAFLD, Fatty дроб, Бангладеш. Съответната пълна статия, резюме, рецензия, мини рецензия, редакция и конференция са включени в този рецензия.

През последното десетилетие тенденцията към броя на хронично заразените с HBV хора намалява (Фигура 1). Около 2005 г. в световен мащаб около 350 милиона души са били хронично заразени с HBV, докато през 2016 г. около 240 милиона са хронично заразени с HBV [9]. Броят на хората в световен мащаб поради усложнение на HBV е намален с около 31,4% през последните няколко години (Фигура 2). През 2008 г. броят на смъртните случаи поради усложнение на HBV в световен мащаб е около един милион, но сега е около 0,686 милиона [9,10].

настояще

Фигура 2: Година срещу година Глобален брой на смъртните хора поради усложнение на HBV.

Глобалното разпространение на NAFLD е 25,24% [11]. Състоянието обаче се наблюдава при до 75% от затлъстелите хора [12], въпреки че няма данни за прекомерна консумация на алкохол. NAFLD е най-честата причина за анормални чернодробни тестове в Съединените щати [13]. Мастният черен дроб се среща при 33% от европейците, 45% от испанците и 24% от афроамериканците [14].

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) се превърна в най-честата причина за чернодробни заболявания и ненормално изследване на чернодробната функция в индустриализираните страни [15] с разпространение 20-33% [3]. Има по-ниско разпространение и по-ниска степен на увреждане на чернодробните клетки при афро-американското население, докато по-високо разпространение се отчита при азиатци и испанци с напреднала степен на увреждане на черния дроб в сравнение с други етнически групи [16]. NAFLD трябва да се разглежда не само като чернодробно специфично заболяване, но и като ранен медиатор на системни заболявания. Следователно NAFLD обикновено се свързва със сърдечно-съдови заболявания, диабет тип 2, затлъстяване и дислипидемия [17]. NAFLD е широко разпространен сред общата популация и е свързан с повишена сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност [17]. Разпространението на NAFLD в Южна Азия и Югоизточна Азия варира от 5% - 30% [18]. В Индия тя варира от 5-28% сред общото население, особено тези, които се подлагат на здравословни прегледи [19].

Подобно на заплаха за света, инфекцията с хепатит В е заплаха за хората от всички възрастови групи в Бангладеш и други страни от Южна Азия [1]. Бангладеш с население от 150 милиона е имал HBsAgsero преобладаване от 7,5% при здрава възрастна популация [20]. В Бангладеш повечето инфекции с HBV се наблюдават в детска възраст, както се предполага от високия процент на междуфамилна инфекция с HBV, историята на нисък процент на остър хепатит и голям брой засегнати по-млади популации [21]. В миналото разпространението на HBV се изчислява на 2,3% - 9,7% при приблизителен пул от около 10 милиона. Бангладеш е в междинна ендемична зона за HBV и по-младите популации са засегнати най-вече [22]. Генотипично беше установено, че за Бангладеш преобладаващият генотип е генотип С (под генотип С1), който представлява 48,7%, а други открити генотипове са генотип А (23,1%) и генотип D (28,2%) (23). Преобладаващите подтипове в Бангладеш са adr (41%), последвани от подтип adw2 (28,2%), ayw3 (25,6%) и други [23].

Преобладаването на регистрираните NAFLD варира значително в зависимост от етническата група, а етническата принадлежност на Бангладеш е независим рисков фактор за NAFLD. В проучване във Великобритания са проведени чернодробни функционални тестове на 218 032 пациенти, от които 31 627 са с повишени серумни трансаминази [5]. Разпространението на NAFLD е най-често регистрираното чернодробно заболяване и е най-често сред пациентите от Бангладеш [5]. Преобладаването на NAFLD в общото население на Бангладеш се изчислява от 4 до 18,4%, което скача до 49,8% при пациенти с диабет [24,25].

От нашето наблюдение беше установено, че подобно на други незаразни болести, разпространението на NAFLD се увеличава през последните няколко години. През 2000 г. над 50% от хората в Бангладеш са починали поради заразни болести [26] и 27% от хората са починали поради незаразни болести [26] (Фигура 4). Но през 2012 г. смъртността поради незаразни болести е увеличена с 43% (26) (Фигура 3). Това означава, че разпространението на незаразните заболявания (като NAFLD, диабетици, дислипидемия и т.н.) се увеличава в Бангладеш.

Фигура 3:Разпределение на годините на изгубения живот от групата за основни причини в Бангладеш.

Фигура 4:Тенденция на Seroprevalance на HBsAg сред децата от Бангладеш.

Всички ръкописи са събрани от PubMed и са публикувани в PubMed в периода от януари 1980 г. до декември 2015 г. (ключови думи за търсене е „Епидемиология на хепатит В“ И „Бангладеш“). Общото разпространение на честотата на носители на HBV инфекция варира от 3 до 10% през последните години [27,28].

Тенденцията на разпространение на HBsAg както при деца, така и при възрастни популации от Бангладеш е отрицателна. През последните две десетилетия серопревалентността сред децата е намалена повече от три пъти (Фигура 4). През 1984 г. Islam NM et al съобщават, че разпространението на HBsAg сред децата е 15,4% [29]; през 2003 г. Zakir H et al. [30] отчитат 8,5%. През 2011 г. Alam S et al. [22] показа в своето проучване, че той е бил 4,2% и е намалял от предишни проучвания [22].

В случай на възрастен, еропревалентността на HBsAg през последните две десетилетия намалява около четири пъти (Фигура 5). През 1984 г. Islam NM et al. [29] отчита 27,2%; през 1991 г. Ahmad Q et al. [31] отчитат 8,6%; 1997 Rahman M et al. [32] отчитат 6,4%; през 2008 г. Mahtab MA и сътр. [33] отчитат 5,5% и през 2011 г. Rudro S et al. [34] 6,5%. Общото разпространение на HBV в общото население на Бангладеш намалява (Фигура 6) през последните няколко години. През 2007 г. Rahman MT et al. [35] отчитат 8,1%; през 2015 г. Rukunuzzaman M et al. [27] отчита 3%.

Фигура 5:Тенденция на Seroprevalance на HBsAg сред възрастни в Бангладеш.

Фигура 6:Общо разпространение на HBV в общата популация на Бангладеши.

EPI или разширена програма за имунизация е кампанията или графикът за ваксиниране в Бангладеш. Стартира през 1979 г. като пилотен проект за ликвидиране или премахване на някои предотвратими с ваксина болести [36]. HBV ваксината е включена в списъка на EPI от 2004 г. в Бангладеш и имунопрофилактиката на бебета с HBsAg позитивна майка и профилактиката след експозиция са ефективни начини за профилактика [37]. До 90% от новородените, родени с положителни за хепатит В е антиген (HBeAg) майки, сами стават носители и следователно в дългосрочен план са по-склонни да развият хронично чернодробно заболяване [38].

Според доклада на глобалната здравна обсерватория [26] Бангладеш се справя много добре с ваксинирането с EPI. Около 95% от децата в Бангладеш сега са ваксинирани с ваксина срещу хепатит В (Фигура 7). През 2003 г. само 5% под една година бебе са били под покритие на тази ваксина. След включването в EPI броят постепенно се увеличава. И от 2007 г. насам под една година възрастта на ваксинираните бебета срещу хепатит В е 95%, докато в световен мащаб е 82% през 2014.

Фигура 7:Обхват на имунизацията срещу хепатит В в Бангладеш 2003-2014.

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) е нов проблем в хепатологията [39] и е основна причина за свързаната с черния дроб заболеваемост [40]. Жените са преобладаващите страдащи от NAFLD в Бангладеш [41]. Това е метаболитно заболяване, често свързано със затлъстяване, диабет тип 2 и всички характеристики на инсулиноустойчивия синдром. Субклиничното хронично възпаление и инсулиновата резистентност изглежда са независими медиатори на връзката между NAFLD и преддиабет [42]. Въпреки че инсулиновата резистентност (IR) е силно свързана с неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD), но тя не е единственият предиктор за патогенезата на NAFLD [43].

Азиатско-тихоокеанският регион е етнически най-разнообразен и най-гъсто населен регион в сравнение с други континенти в света. Последните социално-икономически промени с повишено благосъстояние и промени в начина на живот доведоха до възникваща епидемия от незаразни болести като T2DM и NAFLD. Заедно със съседните страни разпространението на NAFLD се увеличава [39] в Бангладеш. И става безшумен убиец за нацията ни.

Полученият от мастна тъкан хормон лептин играе функционална роля за толерантността към глюкозата [44]. Това не означава, че само хората със затлъстяване са изложени на риск от NAFLD, проучване показва, че сред пациентите с NAFLD в Бангладеш 25,6% са с наднормено тегло, а 53,1% от случаите на NAFLD без наднормено тегло са имали неалкохолен стеатохепатит (NASH) [45]. Въпреки че не са били със затлъстяване по степен на ИТМ, те са били метаболитно подобни на затлъстяване. Мъжете са преобладаващи при затлъстелите, докато жените при затлъстелите. NASH и фиброзата са сходни при затлъстелите и затлъстелите [45]. Разпространението на NASH е високо. Диабетът/метаболитният синдром са основният виновник в развитието на NASH. Проучването препоръчва ALT & GGT да са биохимичните маркери на NASH, а чернодробната биопсия е златен стандарт за откриване на NASH. Биопсията се препоръчва при пациенти с NAFLD, които имат диабет/метаболитен синдром и повишен ALT, серумна гама-глутамил транспептидаза (GGT) [41]. NASH от 40% при пациенти с NAFLD в Бангладеш е в голяма опасност да прогресира до цироза и хепатоцелуларен карцином през следващите 5 до 10 години [45]. Този голям брой NASH изисква вниманието на създателите на здравна политика за справяне с мащаба на проблема.

Лечението е предимно контрол на основните заболявания и диетични съвети, упражнения, инсулинови сенсибилизатори, антиоксиданти или цитопротективни средства [39,42,43]. Телмисартан и модификацията на начина на живот могат да подобрят стеатозата, балонирането, лобуларното възпаление и фиброзата. Телмисартан подобри резултата от NAS и фиброза в NASH с незначителни нежелани събития [46].

Перинаталната инфекция от заразени майки до техните бебета или хоризонтална инфекция в ранна детска възраст от излагане на HBsAg положителни членове на семейството са основните пътища за предаване на HBV във високо ендемични райони, като Югоизточна Азия, повечето Африка, Тихоокеанските острови и Арктика, докато в ниско ендемични региони, като западните страни, хепатит В е предимно заболяване на юноши и възрастни в резултат на високорисковата сексуална активност и употребата на инжекционни наркотици [47]. HBV инфекцията е динамичен процес, характеризиращ се с репликативни и нерепликативни фази, базирани на взаимодействие с вируса гостоприемник, които присъстват под някаква форма при всички заразени пациенти [47] (Фигура 8).

Фигура 8:Естествен ход на инфекция с вируса на хепатит В (HBV).

Наличието на циркулиращ HBsAg, хепатит В е антиген (HBeAg) и високи нива на серумна HBV-DNA идентифицира първата имунотолерантна фаза. Перинаталната инфекция тази фаза често продължава десетилетия. По време на тази фаза пациентите нямат симптоми, нормални или леко повишени серумни нива на аланин аминотрансфераза (ALT) и минимални хистологични активности, което предполага липса или много слаб имунен отговор срещу заразените хепатоцити [47]. Естествената история на HBV инфекцията в Бангладеш е подобна, тъй като по-голямата част от HBV инфекцията се придобива в Бангладеш по време на перинаталния живот. Честотата на цироза изглежда е около 2 пъти по-висока при HBeAg отрицателен в сравнение с HBeAg позитивен хроничен хепатит [48]. При циротичния пациент 5-годишният кумулативен риск от развитие на хепатоцелуларен карцином е 17% [49].

Спектърът на заболяванията и естествената история на хроничната HBV инфекция са разнообразни и вариращи, вариращи от имунна толерантност до неактивно състояние на носител, преминаващи през повече или по-малко прогресиращ хроничен хепатит, потенциално еволюиращ до цироза и хепатоцелуларен карцином (HCC) [49].

Пациент с чернодробна стеатоза се сблъскваме с две различни възможности: първият пациент само с мастно натрупване на черен дроб, който се счита за не-NASH мастен черен дроб (NNFL) и вторият пациент с натрупване на мазнини, некроинфламация (NASH) и фиброза [50] . Тези две клинични състояния не споделят една и съща естествена история, но дори ако простият NNFL без некроинфламация и фиброза с основание се счита за "непрогресираща" болест и обратно NASH за "прогресивна", трябва да се отбележи, че най-важният риск от смърт и на двамата не е представен от смърт, свързана с черния дроб [50]. Пациентите с NAFLD са изложени на риск от смърт поради сърдечно-съдови заболявания и рак, отколкото при чернодробни заболявания [51]. NASH може да прогресира до значителна фиброза от 35% и дори цироза от 15% за 5 години. Прогресията до фиброза варира от 15 до 40% при NASH и цироза от 15 до 19% за 9 години [52].

Хепатоцелуларен карцином: NAFLD е независим рисков фактор за HCC, в по-голямата част от случаите при наличие на цироза, дори ако е докладван и при нециротични пациенти [52]. При пациенти с цироза, свързана с NASH, кумулативната честота на HCC варира от 2,4% до 12,8% [52], но дори и да е по-ниска от тази при пациенти с цироза на HCV, абсолютната тежест на свързаната с NASH HCC е по-висока поради по-голям брой пациенти с NAFLD по отношение на заразени с HCV. Много е вероятно тази тенденция да продължи да се увеличава и в бъдеще, когато новите терапии за хепатит С и В и програмите за превенция допълнително ще намалят размера на вирусни инфекции на черния дроб [50,53].

Накратко за „Азиатско-тихоокеански насоки за клинична практика за управление на хепатит В: актуализация от 2015 г.“ [54] се препоръчват няколко лекарства за лечение на CHB, напр .: Нуклеозид и нуклеотиден аналог, например: тенофовир, ентекавир. Имуномодулиращо лекарство, напр .: пегилиран интерферон също се препоръчва. Всички лекарства се предлагат в Бангладеш, произведени от местни фармацевтични компании и пациентите го получават с най-ниската цена в света. Hossain et al. [44] предлага изчерпателна актуализирана насока за фармацевтично и нефармацевтично лечение на NAFLD, която е публикувана през 2016 г. Кратка информация за тази насока е показана в таблица 1.