Джейн Дигъл и д-р Пам Браун предлагат 10 най-добри съвета за започване на разговори за теглото и мотивиране на хората да правят здравословни промени

съвети

Прочетете тази статия, за да научите повече за:

  • повдигане на темата за теглото при хора с наднормено тегло или затлъстяване
  • помага на хората да идентифицират факторите, допринасящи за наддаването на тегло
  • подкрепа на хората да си поставят реалистични цели и насърчаване на устойчиви промени в начина на живот.

Наднорменото тегло, затлъстяването и свързаните с тях съпътстващи заболявания в Обединеното кралство продължават да нарастват; ако текущите тенденции продължат, прогнозите, че 50% от възрастните ще бъдат затлъстели до 2050 г., ще бъдат реализирани. 1

Кратките интервенции за спиране на тютюнопушенето и намаляване на алкохола са ефективни и показват, че здравните специалисти могат успешно да мотивират хората да променят поведението си. 2 Чрез открито и често говорене за тегло, включително с хора с наднормено тегло, има потенциал да се постигне подобно въздействие.

Затлъстяването е основен рисков фактор за хронични заболявания. Когато разговаряте с хора за теглото, фокусът трябва да бъде върху това да им помогнете да постигнат „скритите“ ползи за здравето от загубата на тегло, както и видимата загуба на тегло, тъй като това насърчава реалистични цели. Също така е важно хората да бъдат наясно, че кардиометаболитният риск може да бъде подобрен с промени в диетата и начина на живот, дори ако теглото не е загубено. 3

Клиницистите в първичната помощ са в идеална позиция да помогнат на хората да направят информиран избор за своето тегло и здравето си в дългосрочен план, но като заети клиницисти е лесно да се отклоните от започването на разговори за теглото. В тази статия се обсъждат различни ресурси и подходи, включително кратки интервенции, които са постижими за по-малко от 2 минути, с цел да се помогне на клиницистите в първичната медицинска помощ да се чувстват уверени в започването на разговори за теглото и да се популяризират ползите от загубата на тегло за хора с наднормено тегло или затлъстяване.

1. Инициирайте често разговори за теглото

Обикновено клиницистът трябва да започне разговора, но много хора приветстват възможността да говорят за теглото си. Повишаването на чувствителни теми става по-лесно с практиката; идентифицирайте няколко въпроса, изпробвайте ги и вижте какво работи. Инструментариумът „Стратегии за преодоляване и предотвратяване“ (STOP) „Алианс на затлъстяването“ поддържа ефективни разговори за теглото и здравето (достъпен на: stopobesityalliance.org). 4 Започнете с прости въпроси, за да направите пациента удобен:

  • ‘Ще бъде ли добре, ако обсъдим теглото ви?’

Свързването на теглото на пациента с подадената жалба може да улесни повдигането на проблема:

  • ‘Споменахте, че имате умора и болки в коленете, което може да е свързано с наднорменото тегло. Искате ли да поговорим за това, за да видим дали можем да ви помогнем да се почувствате по-добре? ’

Много хора не са готови да обсъдят теглото си веднага, но ще си спомнят, че им е била предложена помощ и ще се върнат, ако и когато са мотивирани да се справят с това.

2. Помогнете на хората да разберат своите измервания

Споделете измерванията в познат формат (килограми или камъни/лири, сантиметри или инчове), подчертайте здравословния диапазон и обяснете здравните последици от резултатите на пациента. Наднорменото тегло и затлъстяването при възрастни се категоризират с помощта на индекса на телесна маса (ИТМ), вижте Таблица 1. 5 Индексът на телесната маса се изчислява чрез разделяне на теглото на човек в килограми на квадрата на височината му в метри.

При децата измерванията на ИТМ са стандартизирани за възрастта и пола, за да се отчетат вариациите в растежа. ИТМ се начертава спрямо възрастта, за да се намери ИМТ центил; ИТМ над 91-ия центил за възрастта на детето се определя като наднормено тегло, а над 98-ия центил се счита за затлъстяване. 6 Графики за ИТМ за детството и юношеството (на възраст 2–20 години) са достъпни на: www.rcpch.ac.uk/sites/default/files/2018-03/boys_and_girls_bmi_chart.pdf

Обяснете, че ИТМ не прави разлика между мазнини и чиста телесна маса, така че може да бъде подвеждащо. 7,8 За хора с ИТМ под 35 kg/m 2 обиколката на талията може да бъде полезна, тъй като корелира с висцерални/интраабдоминални мазнини и кардиометаболитен риск за здравето (вж. Таблица 2), 5,9 се измерва лесно и се променя по-бързо със загуба на тегло, отколкото тегло или ИТМ, така че може да бъде полезен мотиватор. 7 За хора с ИТМ над 35 kg/m 2 обиколката на талията не добавя към абсолютната мярка за риск. 5,10

Южноазиатски, китайски, японски

Тази таблица е съставена с използване на данни от NICE Клинична насока 189 Затлъстяване: идентификация, оценка и управление и NICE Насоки за обществено здраве 46 ИТМ: предотвратяване на влошено здраве и преждевременна смърт при чернокожи, азиатски и други малцинствени етнически групи.

3. Изследвайте с хората защо качват килограми

Обяснете, че много фактори допринасят за увеличаване на теглото, включително генетика, поведение в начина на живот, бездействие, диета, медицински проблеми, лекарства, отказване от тютюнопушене, лишаване от сън и хормони. Съсредоточете се върху намирането на неща, които индивидът може да промени; помагат на хората да идентифицират елементи на обезогенна среда (наличност на калорични храни, заседнала работа/домашен живот) и въздействието, което това има върху тях.

Доказателствата за това защо хората наддават и отслабват непрекъснато се развиват, затова е важно хората да бъдат наясно, че препоръките за отслабване могат да се променят с течение на времето. Въпреки че увеличаването на теглото се дължи на консумацията на повече калории, отколкото са „изгорени“ с активност, сега е ясно, че простото намаляване на приема на калории и увеличаването на активността не води непременно до загуба на тегло. Яденето на по-малко калории води до спад в основния метаболизъм, както и хормонални (грелин, лептин, инсулин, глюкагон), метаболитни и активни промени; механизмът на тялото, предназначен да предотврати вреда от глад. 11 Това помага да се обясни защо отслабването е толкова предизвикателно. Допълнителни промени могат да настъпят, след като затлъстяването е добре установено, така че промяната на поведението по-рано, при наднормено тегло, може да бъде по-успешна. 11.

4. Оспорвайте разпространените вярвания относно диетите

Подгответе прости отговори на често повдигани теми, като например убеждението, че мазнините причиняват наддаване на тегло. Мазнините съдържат повече калории на грам, отколкото протеините или въглехидратите, но излишните диетични въглехидрати предизвикват отделянето на инсулин, което води до превръщането на въглехидратите в мазнини чрез de novo липогенеза. Този процес допринася за инсулиновата резистентност в мускулите и тъканите и продължава да съхранява мазнините. Мазнините вече не се демонизират, броенето на калории не се препоръчва и проучванията показват, че малко по-голяма загуба на тегло се постига с диети с ниско съдържание на въглехидрати, а не с препоръчаните преди това подходи с ниско съдържание на мазнини. 12

5. Споделете ползите за здравето от загуба на тегло

Много хора с наднормено тегло или затлъстяване не смятат теглото си за проблем, затова е важно да им помогнете да разберат въздействието на наднорменото тегло върху здравето, включително: 13

  • хипертония
  • сърдечно-съдова (CV) болест (миокарден инфаркт и инсулт)
  • диабет тип 2
  • някои видове рак
  • мускулно-скелетни проблеми
  • обструктивна сънна апнея.

Популяризирайте лесно възприетите ползи от загубата на тегло (усещане за по-добро, повишени нива на енергия, по-добро сън, подобрено настроение, по-малко болки, подобрена подвижност), както и скритото въздействие върху кардиометаболитното здраве, включително намален риск от всички гореспоменати състояния.

Мета-анализ на диетични проучвания за отслабване (главно с ниско съдържание на мазнини) показва 18% значителна полза от смъртност от всички причини при хора със затлъстяване и отслабване; бариатричната хирургия намалява смъртността, CV заболяването и някои видове рак. 14.

6. Оценете готовността на пациента да се промени

„Активиране на пациента“ се отнася до знанията, уменията и увереността, които човек има в управлението на собственото си здраве и грижи. Когато хората се подкрепят да се активизират, те имат по-добри здравни резултати, включително способността да отслабват.

NHS England изготви кратко ръководство за оценка на готовността на пациента да се промени и да се активира за самообслужване: 15 www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2018/04/patient-activation-measure-quick-guide .pdf

Хората обикновено преминават през редица ключови етапи на промяна, когато възприемат ново по-здравословно поведение (вж. Фигура 1). 16 Когато пациентът е в етап на предварително съзерцание или съзерцание, дискусиите трябва да имат за цел да му помогнат да премине към етапа на подготовка.

Фигура 1: Етапи на модел на промяна 16

Адаптирано от Prochaska J, Di Clemente C. Транстеоретична терапия: към по-интегративен модел на промяна. Психотерапия: теория, изследвания и практика 1982; 19. (3): 276–288. Възпроизведено с разрешение.

Точното идентифициране на различни етапи на промяна идва с практиката. Когато някой все още е в етап на предварително съзерцание, може да помогне да се подчертаят потенциалните ползи от загубата на тегло, но най-добре е първо да се поиска разрешение. Крайната цел е да се предизвика разговор за промяна, идващ от пациента - „Бих искал да отслабна“, „Бих могъл да играя с внуците си.“ Задаването на въпроси може да бъде полезно за преценката колко важно е отслабването за индивида и колко уверен те се чувстват в постигането му.

  • ‘На скала от 1 до 10, с 10 в горната част, колко е важно за вас да отслабнете?’
    • последвайки това с „Защо е 8, а не 6?“ отваря допълнителна дискусия. Насърчаването на хората да изразяват лични, положителни, емоционални ползи от отслабването им позволява да убедят себе си да изберат да се променят. Заснемете техните причини за бъдещи дискусии.
  • ‘На скала от 1 до 10, колко сте уверени, че можете да отслабнете?’
    • проследяването с „Защо е 6, а не 4?“ може да помогне да се изследва тяхната увереност
    • „Какво ще отнеме, за да ви премести на 8?“ Помага да се идентифицират бариерите, да се улесни планирането на действията и общото вземане на решения.

Инструментарият STOP Obesity Alliance предлага предложения за проучване и преминаване през етапи на промяна (виж stopobesityalliance.org). 4

7. Насърчавайте хората да избират устойчиви промени в начина на живот

Интервенциите за управление на теглото включват диета, физическа активност, поведение, медикаментозна терапия и бариатрична хирургия. Напомнете на хората, че намаляването на приема на калории и увеличаването на физическата активност могат да допринесат за загуба на тегло, но управлението на теглото е сложен проблем, така че интервенциите трябва да се обърнат и към психологическите и емоционалните аспекти.

Няма достатъчно доказателства в подкрепа на един хранителен режим за отслабване спрямо друг. Насърчавайте изследването на текущите хранителни навици на човека, за да му помогнете да идентифицира промените, които може да е готов да направи. Често спазването предсказва резултатите, а не избраната диета, така че насърчавайте хората да следват избора си на начин на хранене. Проучванията показват, че диетите с ниско съдържание на въглехидрати постигат малко по-добра загуба на тегло от диетите с ниско съдържание на мазнини за 12 месеца. 12 Поддържайте предложения прости, като например:

  • насочете се към повече истинска храна и по-малко преработена храна, или
  • помислете за средиземноморска диета, или
  • яжте повече плодове, зеленчуци и фибри.

Простите съвети са лесни за включване в кратки дискусии и са особено ефективни, ако са придружени от връзки към уебсайтове или листовки с една страница. Търговските организации за отслабване предоставят по-подробни насоки за отслабване.

Препоръките трябва да насочват хората към промени, които подобряват кардиометаболитния риск, както и загубата на тегло. Средиземноморската диета намалява първичния и вторичния риск от CV, както и теглото. Диетичните подходи за спиране на хипертонията (DASH) са ефективни при намаляване на кръвното налягане. Варианти като периодично ограничаване на калориите 5: 2 и ограничено във времето хранене (хранене само в продължение на 10 часа или по-малко) са анекдотично ефективни, но проучванията продължават. Позволяването на хората да решават кои аспекти от начина на живот искат да обсъждат с помощта на балонна диаграма (вж. Фигура 2) и индивидуализиране на дискусиите може да увеличи собствеността и да даде възможност на хората да правят промени.

Фигура 2: Примерна диаграма на балончета

Диаграмите с мехурчета могат да се използват, за да помогнат на пациентите да решат кои аспекти от техния начин на живот искат да обсъдят. празните мехурчета позволяват на хората да приспособяват дискусията към собствените си нужди, така че да не чувстват, че тя се ръководи единствено от здравния специалист.

Много хора вярват, че наркотиците са лесен начин за отслабване. Орлистат е единственото лекарство, което се предлага по рецепта на NHS и е лицензирано за лечение на затлъстяване. Лечението с орлистат трябва да се прекрати след 12 седмици, ако пациентите не са успели да загубят поне 5% от телесното тегло, измерено в началото на терапията. 17 Liraglutide 3 mg и други лекарства са показали ефикасност, но понастоящем не са налични (февруари 2019 г.) в NHS за лечение на затлъстяване. 18–22

8. Помогнете на хората да разберат ползите от физическата активност

Физическото бездействие и продължителното седене са модифицируеми рискови фактори за смъртност и заболеваемост. 23 Активността подобрява кардиометаболичния риск, така че хората без противопоказания трябва да бъдат насърчавани да се стремят към 150 минути умерена активност всяка седмица (или 75 минути енергична активност), както и упражнения за сила поне 2 дни в седмицата. 24

Помогнете на пациента да идентифицира заниманията, които харесва, насърчете ходенето и обсъдете начини за включване на активност в ежедневието, за да помогнете на хората да станат по-активни. Запишете нивото на активност, като използвате валидиран инструмент, като въпросник за физическа активност на общата практика. 25 Обърнете се към упражненията по схеми за рецепта и „Зелена гимнастика“, за да помогнете на мотивираните хора да възприемат активни навици. Някои практики си партнират с инициативи като Ходене за здраве (www.walkingforhealth.org.uk) или parkrun (www.rcgp.org.uk/clinical-and-research/our-programmes/clinical-priorities/parkrun-practice.aspx) за предоставяне на допълнителни опции за „предписване“ на упражнения.

Много хора вярват, че невъзможността за упражнения (поради липса на време или мускулно-скелетни проблеми) прави загубата на тегло невъзможна. Физическата активност обаче е по-малко ефективна като единствена стратегия за отслабване, отколкото диетата, въпреки че може да намали висцералните мазнини и инсулиновата резистентност, 26–28 и в комбинация с диета само увеличава загубата с около 1,5 кг в сравнение само с диета. 29

9. Помогнете на хората да си поставят реалистични цели и подкрепете напредъка

Хората често имат нереалистични цели за отслабване и се настройват за определен провал. Обсъждането на реалистични цели (включително скрити ползи за здравето) насърчава хората да се чувстват успешни и да избягват разочарованието и демотивацията. Насърчавайте SMART - специфични, измерими, постижими, реалистични и чувствителни към времето - цели, които могат да се използват за създаване на смислени планове за действие.

Редовното претегляне от здравни специалисти или в търговски програми може да подпомогне загубата на тегло, така че поддържайте везните и теглилките лесно достъпни. Записването на тегло и обиколка на талията помага за проследяване и осигуряване на обратна връзка за напредъка. Бавната, стабилна или бърза загуба на тегло са полезни; скоростта на загуба не влияе значително върху възстановяването на теглото, както се смяташе преди. 30

Постигането и поддържането на загуба на тегло от 3-5 кг (или 5% телесно тегло) има значителни ползи за здравето, докато постигането на идеално тегло или ИТМ е нереалистично за повечето. Неотдавнашното проучване DiRECT показа, че загубата на 10-15 кг може да доведе до ремисия на диабет тип 2 на 1 година. 31

10. Указател за помощ и подкрепа и познавайте местните си пътища

Здравните специалисти често се отлагат да започнат разговор за теглото поради липса на доверие в управлението на теглото, но през повечето време основната роля е в насочването на хората към друга информация, организации и ресурси. Търговските организации за отслабване могат да бъдат по-ефективни в помагането на хората да отслабнат и да поддържат загуба, отколкото практическите екипи. 32 Проверете дали можете да насочвате пациентите на преференциални цени към услуги във вашия район.

Научете за местния път за грижа за затлъстяването и услугите от ниво 2 и 3, за да можете да насочите подходящи пациенти.

Обсъдете бариатричната хирургия с тези, които отговарят на местните критерии. Разговорът трябва да включва видовете хирургични операции и значителна загуба на тегло и ползи за здравето. Хората често вярват, че могат да продължат да се хранят нормално след операцията и споделянето на ограниченията и потенциалните странични ефекти често мотивира повторната ангажираност с медицинския мениджмънт.

Източници на допълнителна информация за здравните специалисти могат да бъдат намерени в каре 1.

Джейн Дигъл

Специалист практикуваща медицинска сестра, Южен Къркби, Западен Йоркшир

Д-р Пам Браун

ОПЛ със специален интерес към диабета, затлъстяването и медицината на начина на живот, Суонси