Насоки за клинична практика на KDOQI и препоръки за клинична практика при диабет и хронична бъбречна болест

РЪКОВОДСТВО 5: ХРАНИТЕЛНО УПРАВЛЕНИЕ ПРИ ДИАБЕТ И ХРОНИЧНА БЪБРЕЧНА БОЛЕСТ

Лечението на диабет и ХБН трябва да включва хранителна намеса. Диетичните модификации могат да намалят прогресията на ХБН.

5.1 Целевият хранителен прием на протеини за хора с диабет и ХБН стадии 1-4 трябва да бъде RDA от 0,8 g/kg телесно тегло на ден. (Б)

ЗАДЕН ПЛАН

Хранителното управление на хората с диабет традиционно се фокусира върху контрола на кръвната захар. Въпреки това приемът на хранителни протеини на всички етапи на ХБН изглежда има важно въздействие върху тази популация. Ако диетичните протеини са ограничени, трябва да се поддържа достатъчен калориен прием чрез увеличаване на калориите от въглехидрати и/или мазнини. Конкуриращите се нужди за хранително управление на хипергликемия, хипертония и дислипидемия могат да предизвикат определяне на подходящия прием на протеин. Освен това диетата за диабет и ХБН трябва да отчита качествените, както и количествените аспекти на протеините, въглехидратите и мазнините. За да се отговори на хранителните препоръки за хора с диабет и ХБН етапи 1 до 4, бяха прегледани проучвания, оценяващи интервенции, които намаляват или променят източниците на хранителни протеини и други хранителни вещества (Таблица 37 до Таблица 41). Диетични препоръки за ХБН етап 5 са ​​дадени в KDOQI ™ CPGs за хранене при хронична бъбречна недостатъчност. 9

ОБОСНОВКА

В другия край на спектъра диетите с високо съдържание на протеини представляват особено безпокойство при пациенти с диабет, тъй като те увеличават албуминурията и могат да ускорят загубата на бъбречна функция. Гломерулната хиперфилтрация и повишеното вътрегломерулно налягане са добре познати механизми на бъбречно увреждане, предизвикано от излишния хранителен протеин. Въз основа както на проучвания при хора, така и на експериментални модели, по-високият прием на протеини изглежда има по-изразени ефекти върху бъбречната хемодинамика и бъбречното увреждане при диабет. 187-196 463 Възникващи епидемиологични доказателства показват, че по-високият прием на протеини (≥20% спрямо 10% от общите дневни калории) е свързан със загуба на бъбречна функция при жени с лека бъбречна недостатъчност (дефинирана като прогнозна GFR 55 ml/min/1,73 m 2) и развитие на микроалбуминурия при хора с диабет и хипертония. 197,198 Следователно, по мнението на Работната група, хората с диабет и ХБН трябва да избягват диети с високо съдържание на протеини (≥20% от общите дневни калории). Някои често срещани модни диети, които препоръчват високо съдържание на протеини, са Atkins ®, Protein Power, Zone, South Beach ® и Sugar Busters ® .

телесно тегло




Ако приемът на диетични протеини е ограничен, се изисква увеличаване на въглехидратите и/или мазнините за адекватен прием на калории. Увеличаването на приема на омега-3 и мононенаситени мазнини може да донесе ползи за ХБН. (Слабо/мнение)
Доказателствата за биологичната активност на хранителните мазнини и въглехидрати показват, че изключителният фокус върху протеините е твърде ограничен по отношение на широкото въздействие върху здравето при хора с диабет и ХБН. Когато приемът на протеин е ограничен, трябва да се обърне внимание на разпределението на калориите на останалите макронутриенти. Според Националната академия на науките, Медицински институт, непротеиновите калории (90% от общото количество) трябва да се разпределят като 30% или по-малко от хранителните мазнини и до 60%, получени от сложни въглехидрати. 467 ADA препоръчва въглехидратите да се получават предимно от пълнозърнести храни, плодове и зеленчуци и обезмаслени или нискомаслени млечни продукти. 174 Въпреки че гликемичните ефекти се определят силно от общото количество въглехидрати, храните с нисък гликемичен индекс (мярка за вида на въглехидратите) могат да намалят постпрандиалната хипергликемия и да подобрят общия контрол на кръвната захар. 174 Диетичните фибри се насърчават и могат да доведат до метаболитни ползи за гликемията и липидите. 174

Остава да се определи оптималното разпределение на калориите между класовете мастни киселини. Препоръките за мастни киселини обикновено комбинират полиненаситени мастни киселини, без да се прави разлика между категориите. Малко проучвания са изследвали ефектите от приема на мастни киселини или добавки върху маркери на бъбречно заболяване и рискови фактори при пациенти с диабет (Таблица 41). 468-472 Нещо повече, тези проучвания са краткосрочни и се извършват при малък брой хора, изключвайки твърди заключения. Въпреки това, наличните данни сочат, че може да се обмисли повишен прием на омега-3 и мононенаситени мастни киселини поради потенциално благоприятни ефекти върху прогресията на ХБН (Таблица 41). Приемът на мастни киселини може лесно да бъде променен чрез заместване на рапично масло, смес, която включва както омега-3, така и мононенаситени мазнини, с растителни масла. Няколко марки салатни превръзки и продукти за заместване на масло, направени от рапично масло, се предлагат в повечето хранителни магазини. За да се намали приемът на наситени мазнини, консумацията на червени меса трябва да се намали и да се използват нискомаслени или обезмаслени млечни продукти.

Таблица 42. Ключови проучвания, оценяващи ефектите от диетичното ограничение на протеини или други промени върху бъбречните резултати при пациенти с диабет и ХБН

Хората с диабет и ХБН трябва да получат намеса от специално обучен регистриран диетолог, който включва индивидуално управление на множество хранителни аспекти. (Умерено)
Диетата при диабет и ХБН е по-сложна от тази само за двете състояния. Управлението на диабета и ХБН включва множество хранителни вещества (макронутриенти и микроелементи), включително протеини, въглехидрати, мазнини, натрий, калий и фосфат, наред с много други. Хранителната намеса трябва да бъде индивидуализирана и завършена по интерактивен начин. Пациентите трябва да идентифицират постижими цели и поведение в начина на живот, които искат да модифицират. Няколко проучвания документират, че честият контакт на пациент с регистриран диетолог постига диетични цели и/или подобрява клиничните резултати. 45, 473-475 Тази констатация включва проучвания на пациенти с микроалбуминурия и диабет, 45 пациенти на диализа, които имат диабет, 474 и пациенти с намалена GFR. 475 Тъй като това наблюдение се отнася за широк спектър от пациенти, тези с диабет и ХБН на всички етапи вероятно ще се възползват от взаимодействието с регистриран диетолог.

Фигура 21. Мета-анализ, демонстриращ намален риск от прогресия на DKD (загуба на бъбречна функция или повишена албуминурия) чрез лечение с диети с ниско съдържание на протеини. Препечатано с разрешение. 180

СРАВНЕНИЯ С ДРУГИ НАСОКИ

Насоките на NKF-KDOQI ™ за хипертония и антихипертензивни средства при ХБН препоръчват версия на диетата DASH с модификации за стадии на ХБН от 3 до 4. 5,199 Тези модификации намаляват хранителните протеини от 1,4 g/kg телесно тегло на ден до 0,6 до 0,8 g/кг телесно тегло на ден, както и ограничен фосфор (0,8 до 1,0 g/d) и калий (2 до 4 g/d). 5 Въз основа на опасения относно потенциалните вредни ефекти на високопротеиновите диети върху бъбреците и доказателства за ползи за бъбреците и оцеляването при приблизително ниво на RDA при диабет и ХБН етапи 1 до 2, работната група заключи, че приемът на протеин, който отговаря, но не надвишава, RDA би било разумно на по-ранните етапи на ХБН (Таблица 43). ADA одобрява хранителен прием на протеини от 0,8 g/kg телесно тегло на ден за хора с DKD. 34 Предлага се допълнително ограничение до 0,6 g/kg телесно тегло на ден, ако скоростта на гломерулна филтрация започне да намалява. Препоръката за диетични протеини трябва да се основава на идеализирано телесно тегло, тъй като затлъстяването, което е силно разпространено сред популацията на диабет и ХБН, в противен случай би довело до надценяване на препоръките за хранителни протеини.

Диетичното намаляване на натрия до 2,3 g/d (100 mmol/d) се препоръчва въз основа на диетите DASH и DASH-Sodium. 199 Тъй като повечето хора с диабет и ХБН имат хипертония, характеризираща се с повишено задържане на натрий, това ограничение трябва да се прилага. Препоръките за фосфор и калий са еднакви за ХБН със и без диабет. Може да са необходими фосфорни свързващи вещества при пациенти с напреднала ХБН поради акцента върху пълнозърнести храни и млечни продукти.

Медицинският институт установи насоки за прием на омега-3 мастни киселини, които признават значителни различия във физиологичната мощност между различните омега-3 мастни киселини. Установено е, че адекватният прием на алфа-линоленова киселина е 1,6 g/d за мъжете и 1,1 g/d за жените, като до 10% от тези количества се заместват с по-силно физиологично мощната ейкозапентаенова киселина (EPA) и докозахексаенова киселина (DHA) . 467 AHA и KDOQI ™ CPG за ССЗ при пациенти на диализа препоръчват включване на 1 порция студеноводна риба в диетата 3 пъти седмично. 10, 476 Възможно е 3 порции студеноводна риба, като сьомга, скумрия, херинга и риба тон, да осигурят EPA и DHA над 10% от адекватните количества за прием за мъже и жени. Работната група не е запозната с проучвания, показващи недостатъци от това количество EPA или DHA. Съществуват обаче някои опасения, свързани с потенциала за неприемливи нива на живак или други замърсители. Въпреки това, по мнението на работната група, тези препоръки могат да бъдат взети предвид за популацията на диабета и ХБН.

Фигура 22. Ефект от намаления прием на хранителни протеини върху стадия 5 на ХБН и смъртта при диабет тип 1 и стадия 2 на ХБН (изведено) на изходно ниво.
Препечатано с разрешение. 181

Таблица 43. Балансиран подход към храненето при ХБН със или без диабет: Състав на макроелементите и минерално съдържание

ОГРАНИЧЕНИЯ

Проучванията на диетични протеинови интервенции при диабет и ХБН са сравнително малко, краткосрочни, завършени при малък брой участници и имат ограничена документация за DKD. В допълнение, както качественото (напр. Източници от говеждо, пилешко или соя), така и количественото определение на диета с ниско съдържание на протеини се различават неимоверно между проучванията. Съществени разлики в количествата и видовете мазнини и въглехидрати също не са признати адекватно. Този тип променливост е потенциално обяснение за противоречивите резултати, наблюдавани между проучвания за оценка на ефекта от приема на протеини върху бъбречните резултати.

ВЪПРОСИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО

Както е подробно описано в CPR 4, спазването на хранителните режими е особено предизвикателно. Следователно методите за подобряване на придържането са от решаващо значение за постигане на хранителни цели. Освен това диетите, препоръчани от здравните специалисти, често се разглеждат като неприятни и непривлекателни. Кулинарните подходи за подобряване на привлекателността на храните, подходящи за хранителни вещества, трябва да се насърчават, заедно с методи за улесняване и приготвяне на храна. Пример за план за хранене, който отговаря на хранителните цели на това ръководство, е даден в Приложение 1. Професионален готвач е проектирал менюто и придружаващите го рецепти в сътрудничество с регистрирани диетолози с диабет и ХБН. По мнението на работната група, тези видове творчески подходи улесняват интереса и възможността за промяна на начина на живот при диабет и ХБН.

График за хранителна оценка и намеса
Групата за диетична практика на бъбречните диетолози към Американската диетична асоциация препоръчва хранителна оценка и намеса при диагностицирането на ХБН и тримесечно след това. 477 Като се има предвид, че диабетът допълнително усложнява грижите за ХБН, честотата на оценяване може да бъде коригирана въз основа на нуждите на отделните пациенти. Регистриран диетолог, който е запознат с двете състояния, трябва да извършва хранителни оценки и интервенции. Получаването на точна история на храненето често е предизвикателство поради субективния характер на докладването и трудностите при изземването. За някои ключови хранителни вещества в режима, препоръчан за диабет и ХБН, като натрий и протеини (изчислени чрез отделяне на азот с урея в урината), 24-часовите изследвания на урината са полезни за оценка на приема и насочване на консултациите. Внимателното наблюдение на пациентите, които следват диетични ограничения на протеините, е важно, за да се осигури адекватен, но не прекомерен прием на протеини.