Критериите остават проблематични от клинична, кодираща и регулаторна гледна точка и заслужават повече внимание и дискусии

загуба тегло

Диагнозата на недохранването продължава да бъде противоречива и объркваща, въпреки публикуването на декларация за хранителен консенсус, известна като критериите ASPEN, от Американската академия по хранене и диететика (Академията) и Американското общество за парентерално и ентерално хранене (ASPEN ) преди почти 5 години.

Въпреки че критериите за недохранване бяха обсъдени в тази колона през юни 2013 г., те остават проблематични от клинична, кодираща и регулаторна гледна точка и заслужават повече внимание и дискусия.

Снимка от Thinkstock

„Традиционната“ концепция за недохранване е хронично състояние с характерни стигмати в резултат на продължителен дефицит на калории и/или протеини. Традиционната диагноза на недохранването и неговата тежест зависят от собственото клинично определяне на лекаря, като се използва констелация от констатации в четири категории: физически находки, рискови фактори, биохимични маркери и състав на телесната маса. (Вижте страничната лента на следващата страница.) Не е необходима или окончателна констатация. Биохимичните маркери трябва да се разглеждат с повишено внимание, тъй като много други състояния, особено възпалителни състояния, остри заболявания и травми, могат да причинят остро ниски биомаркери.

Както беше обсъдено в моята колона от юни 2013 г., критериите на ASPEN предефинираха недохранването като „недохранване“, класифицирано в три различни контекста: остър, хроничен и социално-екологичен. Разграничението между остро и хронично заболяване се основава на определението на Националния център за здравна статистика (NCHS) за „хронично“ като заболяване или състояние, което продължава три месеца или повече. Критериите ASPEN не дефинират конкретно „социално-екологична“, но изглежда, че е предназначен за тези, чието хранене е хронично дефицитно поради фактори като жизнена среда, немощ, несъответствие, липса на социална подкрепа и подобни обстоятелства. След като пациентът отговаря на критериите за „недохранване“, терминът „недохранване“ трябва да се използва в документацията.

Поне две от следните шест констатации също са необходими за дефиниране на недохранването (специфичните граници на шест констатации се различават във всеки от трите контекста):

  1. 1. Недостатъчен енергиен прием
  2. 2. Параметри за отслабване (или № 5 по-долу)
  3. 3. Загуба на мускулна маса
  4. 4. Загуба на подкожни мазнини
  5. 5. Локализирано или генерализирано натрупване на течности, което понякога може да маскира загуба на тегло (като алтернатива на № 2)
  6. 6. Намалено функционално състояние, измерено чрез сила на ръкохватката

Като цяло констатациите за хроничния и социално-екологичния контекст в тези шест области до голяма степен съответстват на традиционната концепция за недохранване, но в острия контекст те са доста различни. Например, според критериите за острия контекст, 1% загуба на тегло за една седмица с прием на калории по-малко от 75% от нуждите представлява недохранване, докато 2% загуба на тегло за една седмица с прием на калории под 50% от нуждите за пет дни би представлявало тежко недохранване. Клиницистите може да се съгласят, че това представлява остро „недохранване“, което изисква внимание, но тези открития едва ли биха накарали някой разумен клиницист да обозначи пациента с недохранване.

Традиционните диагностични критерии за недохранване са критикувани от много експерти като твърде субективни, но повечето от критериите на ASPEN също са силно субективни. Оценките на енергийния прием включват „образовано предположение“ от диетолозите. Загубата на мускулна маса или подкожна мастна тъкан се класифицира чрез субективните термини „лека“, „умерена“ или „тежка“, без обективно насочване. Критериите не определят как трябва да се изчислява натрупването на течности (оток), за да се определи дали значителната загуба на тегло е маскирана и до каква степен. Калибрираната сила на ръкохватката е най-обективната мярка и е в добра корелация с недохранването, но повечето болнични служби по хранене не разполагат с устройства за измерване.

Тежестта на недохранването е много важно съображение, което има прогностични, управленски, кодиращи и регулаторни последици. Недохранването традиционно се класифицира като леко, умерено или тежко въз основа на общоприети параметри (таблица). Нивата на албумин и преалбумин са силно неспецифични за недохранване, но когато се знае, че е налице недохранване, те могат да бъдат полезни показатели за тежестта. Кодовете по ICD-10 използват трите традиционни нива на сериозност и изборът на правилния има последици за качеството и възстановяването на разходите. Критериите ASPEN разграничават само тежкото и нетежкото недохранване и не идентифицират конкретно леко или умерено недохранване.

Диагнозата тежко недохранване носи голямо тегло и често води до по-голямо възстановяване на разходите. Той е бил във фокуса на много разследвания и санкции на Министерството на правосъдието на САЩ за неправилни искове. По отношение на фактурирането и спазването на плащанията диагнозата, която води до по-високо заплащане, трябва да бъде проверена от независим професионален одит, като се използват клинични критерии, широко приети от медицинската общност.

Както беше отбелязано, може да е трудно да се обоснове диагнозата тежко недохранване в остър контекст въз основа на критериите ASPEN. Например, ако се диагностицира тежко недохранване и се присвои кодът на ICD-10 за това състояние, се очаква необходимостта от агресивно управление, като ентерално или парентерално хранене, да докаже тежестта. Преди да диагностицират и лекуват тежко недохранване, клиницистите трябва да идентифицират някои от традиционните критерии, свързани със състоянието, които рядко се срещат в остър контекст. Потенциално решение на тази дилема би било заместването на диагнозата „хранителен дефицит“ или „тежък хранителен дефицит“ (ICD-10 код E63.9) за недохранване в остър контекст. Тази диагноза няма последици или регулаторни последици и е безспорно клинично валидна в тази ситуация.

Изглежда, че има други проблеми с критериите ASPEN. Например не е включен индексът на телесна маса (ИТМ), един от най-важните показатели за недохранване и неговата тежест. Също така, нетежкият и тежък дефицит на енергиен прием в хроничен контекст имат абсолютно една и съща дефиниция без подкрепящи доказателства (по-малко от 75% от калоричните нужди за един месец), което означава, че няма разлика между двете. Както острият, така и социално-екологичният контекст изискват енергиен прием под 50% от калоричните нужди при тежко недохранване; изглежда очевидно, че това трябва да е същото и в хроничен контекст.

Друг потенциален проблем е, че клиницистите могат погрешно да преценят критерия за загуба на тегло и критерия за отоци като необходимите две констатации за диагностициране на недохранване. Но двете трябва да се считат за взаимно изключващи се - ако параметрите за отслабване са изпълнени, отокът не може да маскира загубата на тегло.

Критериите за ASPEN могат да бъдат кредитирани с фокусиране на вниманието, което крайно липсва, върху дълбоките последици от тежкия и несилен хранителен дефицит, свързан с остро заболяване и нараняване. Засегнатите пациенти се нуждаят от ранна и агресивна намеса, която често не са получавали. Въпреки това, прилагането на термина „недохранване“ към такива пациенти вероятно е лошо препоръчително.

В обобщение, макар че консенсусното изявление на ASPEN за недохранване има голяма заслуга в много отношения, то не е напълно обективно. Диагностичните критерии в хроничния и социално-екологичния контекст обикновено са в съответствие с традиционната концепция за недохранване, но имат няколко важни проблема: определения за енергийния прием, липса на мярка за ИТМ и практически трудности при прилагането.

Включването на хранителните дефицити, свързани с остро заболяване и нараняване, в определението за недохранване, предефинирано като недохранване, е проблематично. Критериите на ASPEN за острата ситуация са в противоречие с традиционната клинична концепция за недохранване и могат да имат неблагоприятни последици за фактуриране, кодиране, регулиране и съответствие, които могат да бъдат избегнати, като се използва терминът „хранителен дефицит“, а не „недохранване“ в острата среда.

И накрая, всеки път, когато се постави диагноза за недохранване и се определи тежестта, в медицинската карта трябва да присъстват проверими обективни подкрепящи констатации, които ще преминат към професионален одит. Клиницистите биха били добре обслужени да идентифицират както критериите на ASPEN, така и констатациите, съответстващи на традиционната концепция за недохранване, за да обосноват своето диагностично определяне.

Д-р Пинсън е сертифициран специалист по кодиране, автор и съосновател на Pinson and Tang, LLC в Хюстън. Това съдържание е адаптирано с разрешение от Pinson and Tang, LLC.