Джорджина Б. Пиколи

1 Катедра по клинични и биологични науки, Университет в Торино, Торино, Италия

2 Nephrologie, CH Льо Ман, Льо Ман, 72000 Франция

Адамаско Куписти

3 Катедра по клинична и експериментална медицина, Университет в Пиза, Пиза, Италия

Свързани данни

Резюме

В тази статия представяме специалния брой, посветен на диети с ниско съдържание на протеини (LPD) при хронични бъбречни заболявания, от глобална гледна точка.

Натрупаният опит от няколко държави от всички континенти създаде проблем, който се надяваме да ви бъде проницателен и ще доведе до по-нататъшна дискусия по тази интересна тема.

Откриваме, че LPD са осъществими както в развитите страни, така и в страните с ниски доходи, при пациенти, при които грамотността е проблем, а също така са безопасни, включително по време на бременност и в напреднала възраст.

Пациентите, предписани с нископротеинова диета, са по-склонни да следват и да се придържат към тази промяна в начина на живот, при условие че диетата е адаптирана да отговаря на техните индивидуални нужди. С нарастващия списък от различни опции в менюто и по-добри медицински съвети, които се предлагат, вече не е необходимо да идентифицираме диети с ниско съдържание на протеини с конкретно меню, съставка или добавка или със специфично ниво на протеиново ограничение. Доказателствата показват, че най-добрата диета често е тази, избрана от пациентите, която не влияе драстично на ежедневния им живот и забавя началото на диализата толкова дълго, колкото е безопасно под внимателен клиничен контрол. Цветните менюта, събрани от цял ​​свят, ни напомнят, че диетата с ниско съдържание на протеини не означава непременно, че удоволствието от приготвянето на вкусно ястие е загубено. Затова последният коментар е посветен на нашите пациенти: диетите с ниско съдържание на протеини могат да бъдат красиви.

Общ поглед: диети с ниско съдържание на протеини и промени в хранителните навици

През новото хилядолетие имаше огромен напредък в медицината: десетки нови лекарства излязоха на пазара; разработени са нови диагностични подходи; новите гени са свързани с техните функции, а тайните на човешкия геном постепенно се разкриват. И все пак, въпреки постигнатия напредък в толкова много области, ние все още знаем твърде малко за храненето, основата на човешкия живот.

Фотографът Робърт Капа направи снимка по време на Втората световна война, която изобразява изключително висок, млад американски войник, който кляка до страната на много нисък, неостаряващ италианска овчарка, за да се опита да види от неговата гледна точка. Това може да се счита за пример за това как различните генетични и хранителни среди се комбинират, за да се получат различни фенотипове (фиг. 1). Всъщност едва след Втората световна война започна нова ера на изследване на храненето и диетите, тъй като определящите фактори за здравето и болестите станаха популярни.

нека

Робърт Капа. Близо до Тройна. 4-5 август 1943 г. Сицилианският фермер показва на американски офицер пътя, по който са тръгнали германските войници (източник: http://www.slideshare.net/); разрешението за възпроизвеждане на снимката е получено от притежателя на правото в Magnum Photos (http://www.magnumphotos.com/).

Проучването на седемте страни (SCS) е първото голямо проучване, което изследва диетата и начина на живот, заедно с други рискови фактори като сърдечно-съдови заболявания, като получава данни от средиземноморските и северноевропейските страни, Япония и САЩ. Констатациите на проучването катализират предишните интуиции и създават нова теория за ролята на диетата за определяне на здравето на населението и по-специално за честотата на сърдечно-съдови заболявания и неоплазия [1].

За да цитираме това изследване, в края на 40-те години на пръв поглед здрави мъже на средна възраст „падаха мъртви по улиците на Америка“, докато бедните италиански работници оцеляваха по улиците на Неапол [1]. Съвременната диетична епидемиология започна с SCS, която породи концепцията за здравните популации, връзката между нивата на холестерола и сърдечно-съдовите заболявания, връзката между физическата активност и нивата на няколко хранителни вещества в кръвта. Любопитното е, че докато се натрупват доказателства за предимствата на растителната, средиземноморска диета, световното население премина към по-висок прием на протеини, който съвсем наскоро бе намален, също и поради нововъзникващите данни за негативните ефекти от диетите, особено богати на червено месо и преработена храна. Едва сравнително наскоро видяхме преоткриването на средиземноморската диета, бедна на червено месо и богата на масло, а не на животински мазнини, както и на няколко други растителни диети и традиционни храни, компенсиращи тенденцията към бързо приготвена, опакована, нездравословна храна [ 2–8].

SCS ни научи колко е важно да се адаптираме към местните навици и предложи най-добрите резултати да се получат най-добре чрез насърчаване на консумацията на традиционни местни храни: черен шоколад в Холандия, зехтин в Италия и Гърция и сурова риба в Япония „Защита на здравето“ [1].

Бъбрекът е вярно огледало на съдовото дърво и това, което е полезно за сърцето, е добро и за бъбреците. Следователно, средиземноморска или растителна диета може да бъде добра отправна точка за бъбречна диета и изучаването на фона на пациентите и традиционните „здравословни храни“ на техните култури могат да помогнат за намирането на възможни варианти на диета.

Този специален брой се роди в такъв контекст.

Диети с ниско съдържание на протеини от глобална гледна точка

Изследването на седемте държави ни връща към последиците от Втората световна война, когато, почти парадоксално, културният обмен се е увеличил в резултат на войната. Желанието да се споделя информация за напредъка в медицинските познания, постигнати по време и след войната, беше широко разпространено. Междувременно интересът към диетата и храненето се модулира от сложните социални и културни промени, които напоследък се вляха в продължаващата световна криза, глобализацията и застаряването на цялото население [9–12].

Нефрологията напредваше с невероятна скорост; диализата стана възможна, след това широко достъпна в западните страни и все по-голяма нужда от застаряващо население. Петдесет години от началото на поддържащите диализни лечения, въпросът за избора на пациенти за диализа се поставя отново в глобален мащаб. Тъй като диализата не е достъпна или достъпна за почти две трети от населението на света и дори в богатите страни ограничените ресурси отварят въпроси относно показанието за лечение при много стари или тежко коморбидни пациенти [13].

В страните с ниски доходи използването на добре балансирани диети с ниско съдържание на протеини (LPD) може да послужи за удължаване на преживяемостта за няколко години при пациенти, които нямат достъп до диализа: това е не съвсем достатъчна, макар и не пренебрежима цел, когато липсва диализа.

Този проблем е обсъден в този брой.

Програмите Remuzzi, предназначени да подобрят преживяемостта на пациенти с АКИ или ХБН в развиващите се страни, демонстрират, че прости, евтини подходи за управление могат да се използват за забавяне на прогресията на ХБН при хиляди индивиди [14].

Други документи се занимават с този важен въпрос. Африканският опит показва, че добре балансирана диета с ограничено съдържание на протеини може да бъде предложена в много контексти, включително настройки с ниски доходи и ниска грамотност [15, 16]. Като се има предвид „тихата епидемия“ на неграмотност в развитите страни, стратегиите, разработени в Африка, могат да се използват в Европа, както се обяснява в италианския доклад за случая [17].

Политиката „ранна диализа, диализа за всички“ сега е заменена от „намерението да се забави“ и от съображението, че тя не винаги подобрява преживяемостта, особено при много възрастни или тежко коморбидни пациенти [18–20]. Следователно интересът се измести към ефекта на диетите с ниско съдържание на протеини към забавянето на прогресията на ХБН, към потенциалната им роля на метаболитни стабилизатори, позволявайки по-дълъг период на приемливо клинично равновесие без диализа и накрая към възможностите и стратегиите за изпълнение [21, 22].

Едно от последствията от неотдавнашния интерес към инкременталната диализа беше да се предположи ролята на LPD за осигуряване на по-плавен старт на диализата и за запазване на остатъчната бъбречна функция, един от най-силните предиктори на резултата [23–25].

Какво друго можем да научим от този брой?

След коментара на Мич и Ремуци, който преразглежда основния им доклад „Диети за пациенти с хронична бъбречна болест, все още си струва да се предписват“, през последното десетилетие се появиха много нови и интересни аспекти на диетите с ниско съдържание на протеини [14, 20]. Техният доклад се занимава с неотдавнашните доказателства за някои сложни аспекти, които често правят констатациите от проучвания на диети с ниско съдържание на протеини трудни за оценка, сред тях степента, в която те взаимодействат с други аспекти на глобалните грижи за пациенти с ХБН, като метаболитна ацидоза или хиперфосфатемия. Докато авторите се фокусират върху висококачествени доказателства от големи проучвания, те също така споменават как наблюдателните изследвания също представляват важни инструменти за прилагане в клиничната практика.

Това е основното убеждение на статиите, които предстои да прочетете.

Различните преживявания, представени тук, предават няколко различни послания и могат също да разсеят често срещаните вярвания, свързани с диети с ниско съдържание на протеини.

Диетите с ниско съдържание на протеини са осъществими.

Диетите с ниско съдържание на протеини са безопасни и могат да се спазват с добро спазване.

Диетите с ниско съдържание на протеини са приспособими към различни настройки и могат да бъдат проектирани с различни „менюта“.

Диетите с ниско съдържание на протеини не трябва да бъдат скучни.

Диетите с ниско съдържание на протеини не са ограничени до географско местоположение или хранителен навик.

Диетите с ниско съдържание на протеини могат да бъдат вкусни.

Диетите с ниско съдържание на протеини са осъществими

Диетите с ниско съдържание на протеини са възможни навсякъде: в страни като Италия, в които с течение на времето са разработени няколко алтернативни възможности, както и в страни като Япония, Индия, Бразилия, Русия, Швеция и Румъния, в които рутинно се следват по-малко възможности [ 21–27].

Съществуват доказателства, че диетите с ниско съдържание на протеини са безопасни, при условие че са правилно предписани и пациентите получават редовни прегледи, за да се уверят, че спазват показанията, които са им били дадени. Това е лайтмотив във всички статии, които подчертават значението на внимателния клиничен контрол на пациентите на диета, когато е възможно както от нефролог, така и от бъбречен диетолог или, още по-добре, от по-голям работен екип [28–41].

Такива диети трябва да бъдат адаптирани към местната среда, култура и религиозни практики, в допълнение към нуждите на отделния пациент. Адаптирането към местните навици и в рамките на тях към индивидуалните нужди на пациента изглежда е ключът към успеха. В страни като Австралия или САЩ, в които нормалният прием на протеини е доста над 1,2 g протеин на kg телесно тегло на ден, осъществимо намаляване на протеините с диета вероятно би бил прием на протеин от 0,8 g/kg/ден. Подобен прием може да е необходим в по-бедните страни за балансиране на недохранването [16, 32, 33].

Наличието на аминокиселини и кетокиселини добавки помага за опростяване на диетичните стратегии и тяхното използване прави възможно безопасно намаляване на приема на протеини до 0,3 g/Kg/ден, поне при някои пациенти. Европейският и азиатският опит са изключително положителни, както с ниско, така и с много ниско съдържание на протеини, дори за продължителни периоди от време [26, 35].

Доказателствата за благоприятната роля на умерено ограничените вегетариански диети за растежа на плода са важен елемент, демонстриращ безопасността на този подход, стига да има внимателно мултидисциплинарно наблюдение [36].

Италианският опит с храни без протеини представлява особен интерес. Тези продукти, които се предлагат безплатно само в тази страна, представляват лесен начин за увеличаване на енергийния прием, без да се увеличава диетичното натоварване на азот, фосфат или калий, което предполага, че тази интересна опция трябва да стане по-широко достъпна [21–24].

Често срещаната грешка при идентифицирането на диети с ниско съдържание на протеини със специфични добавки, менюта или дадена степен на ограничение може ясно да бъде избегната, като се признае богатството от представени рецепти, предложения и подходи, като още веднъж се подчертае необходимостта от адаптиране на диетите към нуждите на пациентите и желания.

По този начин този въпрос подчертава, че „най-добрата диета“ е тази, която отделният пациент се съгласява да спазва и му позволява да поддържа активен социален живот, като същевременно коригира метаболитните аномалии и отлага старта на диализа, колкото е възможно по-дълго и безопасно. Цветните менюта, събрани от цял ​​свят, описват не само осъществими, но и прекрасни диети с вкусни ястия и показват, че намаляването на приема на протеини не трябва да води до намаляване на удоволствието от яденето на добре приготвена, вкусна храна.

Заключения

В заключение считаме, че този въпрос показва, че трябва да спрем да виждаме диетите с ниско съдържание на протеини като списъци на „ограничени или забранени храни“ и че обратно трябва да започнем да предлагаме на пациентите си избор на „неограничени и разрешени храни“.

Затова последното послание е за нашите пациенти: диетите с ниско съдържание на протеини са ефективни и безопасни, но трябва да се положат усилия, за да бъдат вкусни и лесни за следване.

Това, което ядете, може да бъде вкусно, дори на диета с ниско съдържание на протеини.

Благодарности

Авторите са благодарни на Хипократ (460-370 г. пр. Н. Е.), Който каза „Нека храната бъде твоето лекарство, а лекарството - твоята храна“.