Робин Госал

1 болница „Принц Филип“, дихателно отделение, Bryngwynmawr, Llanelli SA14 8QF, Великобритания

Киър Е Луис

1 болница „Принц Филип“, дихателно отделение, Bryngwynmawr, Llanelli SA14 8QF, Великобритания

2 Училище по медицина, Университет в Суонзи, Суонзи SA2 8PP, Великобритания

Шрирам Чандрамули

1 болница „Принц Филип“, дихателно отделение, Bryngwynmawr, Llanelli SA14 8QF, Великобритания

Резюме

Инфекциозната мононуклеоза или жлезистата треска е вирусно заболяване, което често засяга млади възрастни. Симптомите могат да варират от болки в гърлото, увеличени лимфни жлези, летаргия и загуба на тегло до по-сериозни клинични прояви като миокардит или хепатит. Лечението обикновено е консервативно, въпреки че се води значителен дебат относно ролята на оралните кортикостероиди, особено в по-сериозни случаи. Базираната на доказателства медицина предполага, че има малка или никаква роля за стероидите, но има достатъчно публикувани доклади за случаи, при които стероидната терапия е потенциално животоспасяваща, че дебатът продължава. Представяме случай на годен и здрав мъж, който е имал значително мултиорганно засягане вследствие на инфекциозна мононуклеоза, и нашия опит с перорално кортикостероидно лечение.

ЗАДЕН ПЛАН

Инфекциозната мононуклеоза (ИМ) или жлезистата треска е системно заболяване, причинено от вирусни инфекции. Вирусът на Epstein-Barr (EBV) представлява 90% от случаите, но са съобщени други организми, включително цитомегаловирус, аденовируси, хепатит А, човешки имунодефицитен вирус и Toxoplasma gondii. 1 - 6 Диференциалните диагнози включват левкемия, малария и дифтерия.

ИМ се появява най-често при лица на възраст 15–35 години с предаване чрез орален секрет и вероятно чрез сексуални контакти. 1 - 6 Симптомите включват възпалено гърло, (нежни) уголемени шийни жлези, втрисане, артралгия, загуба на тегло, гадене, повръщане, анорексия, обрив и коремна болка. Симптомите често са по-тежки при възрастни, докато децата често са асимптоматични. Повечето случаи са леки и самоограничаващи се, като пълното възстановяване настъпва в продължение на няколко седмици. Лечението е основно поддържащо с почивка в леглото, парацетамол и достатъчен прием на течности. По-тежките случаи могат да развият системни усложнения, които ако не бъдат лекувани, могат да доведат до значителна дългосрочна заболеваемост или смърт.

ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ

20-годишен мъж е насочен от своя общопрактикуващ лекар към нашето звено за медицинска оценка. Той се чувстваше уморен в продължение на няколко седмици с остро влошаване на тежко неразположение, възпалено гърло, треска, строгост и жълтеница, през предходните 3 дни, свързани с недостиг на въздух при ограничено усилие. Той не е имал предишни заболявания и не са му предписвали лекарства. Пушеше по 20 цигари на ден и пиеше алкохол социално. При преглед той изглеждаше зле, беше клинично дехидратиран, пирексиален (температура 39,1 ° C), жълтеник, имаше цервикална лимфаденопатия и силно увеличени небни сливици. Нямаше обрив. Сърдечно-съдовият преглед разкрива синусова тахикардия с галоп ритъм и пан-систоличен шум над левия гръден край. Кръвното му налягане беше 111/80 mm Hg. Гърдите му бяха чисти. Той имаше леко нежна, умерена спленомегалия, но без хепатомегалия. Нямаше неврологичен дефицит.

ИЗСЛЕДВАНИЯ

Той имаше нормална урея и електролити, повишен брой на белите кръвни клетки (28,3 × 10 9/l) с атипична лимфоцитоза върху кръвен филм. Неговите лимфоцити са били 65% от общия брой на левкоцитите. Неговата аланин аминотрансфераза (ALT) е 418 U/L с алкална фосфатаза (ALP) от 530 U/l и γ-глутамил трансфераза (GGT) от 355 U/l (фиг. 1). Той имаше положителен Monospot (на базата на хетерофилно антитяло латекс аглутинация). Електрокардиограма потвърждава тахикардия без други аномалии и рентгенографията на гръдния кош е нормална. Поставихме клинична диагноза на инфекциозна мононуклеоза и той първоначално беше управляван с поддържащо лечение с интравенозен физиологичен разтвор при 125 ml/h, аналгетици и почивка в леглото. Ехокардиограма показва ярки перикардни сигнали, съответстващи на миокардит, както и разширена лява камера с леко намалена систолна функция и лека митрална регургитация, всички в съответствие с граничната дилатационна кардиомиопатия. Ултразвук на коремната кухина потвърди умерена спленомегалия (20 см по дълга ос).

срещано

Отговор на перорални кортикостероиди (започнал на ден 4).

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Тъй като пациентът има симптоми на треска, възпалено гърло и сърдечен шум, може да се вземе предвид и острата ревматична треска в рамките на диференциалната диагноза. Ревматичната треска обаче обикновено се появява 2-3 седмици след възпалено гърло (стрептококова инфекция от група А) и пациентите могат да имат полиартрит, подкожни възли, еритема маргинатум, хорея на Sydenham и дори фулминантна сърдечна недостатъчност. 7, 8

Нашият пациент е развил възпалено гърло само 3 дни преди постъпване и не е имал тези други диагностични критерии за ревматична треска. Наличието на лимфаденопатия, спленомегалия и хепатит, както и положителен тест за моноспот (който е силно специфичен за ИМ), заедно с атипични лимфоцити на кръвен филм, направиха диагнозата инфекциозна мононуклеоза много по-вероятна.

РЕЗУЛТАТ И ПОСЛЕДВАНЕ

Пациентът продължава да се чувства зле през следващите 4 дни с постоянна пирексия, тахикардия, нарастваща лимфоцитоза (до 20,7 × 10 9/l) и леко по-лош биохимичен хепатит, така че започнахме 5-дневен редуциращ курс на перорален преднизолон (80 mg, 45 mg, 30 mg, 15 g, след това 5 mg). В рамките на 24 часа след стартирането на стероидите имаше забележим клиничен отговор, но биохимичното подобрение отне още 2-3 дни. Изписан е след 12 дни.

Пет седмици по-късно той все още е с 12 кг под изходното си тегло, но наддава. Иначе беше асимптоматичен, без сърдечен шум и без осезаем далак. Повторна ехокардиограма показа пълна разделителна способност с нормален перикарден/миокарден сигнал и нормален размер на лявата камера и систолната функция. Неговият хепатит и лимфоцитоза се бяха разрешили биохимично, но далакът му все още беше леко увеличен на 14 см при ултразвук. Вирусен скрининг е отрицателен за хепатит А-Е и цитомегаловирус (CMV), което показва, че IM е вероятно вторичен спрямо EBV.

ДИСКУСИЯ

Симптомите и признаците на ИМ са неспецифични, така че има широка диференциална диагноза.

Разследвания

Въпреки че при много вирусни заболявания могат да се появят лека тромбоцитопения, хепатит и спленомегалия, някои изследвания могат да помогнат да се разграничи ИМ от други системни инфекции:

Атипична лимфоцитоза - по-висок процент на атипични лимфоцити като процент от общите левкоцити (или лимфоцити) е по-силно свързан с IM. Например> 40% атипични лимфоцити са 100% специфични за IM, но имат чувствителност само 25%. 9 Следователно, за да се избегнат пропуснати случаи, критериите на Hoagland 10 препоръчват диагностично отрязване на> 10% атипични лимфоцити с абсолютен брой лимфоцити> 50%, който има 95% специфичност и 61% чувствителност. 9, 10

Наличие на хетерофилни антитела, които ще реагират с конски еритроцити (тест Monospot). Тестът е 87% чувствителен и 91% специфичен. 9

Положителни или нарастващи титри на EBV антитела.

Повечето случаи са самоограничаващи се и изискват само поддържаща грижа. При по-тежките случаи обаче може да се наложи прием в болница и дори може да се наложи прием в интензивно лечение. 11.

Респираторни: запушване на дихателните пътища вследствие на пролиферацията на лимфоидната тъкан 1 - 6

Стомашно-чревни: спленомегалия с разкъсване на далака (наблюдава се в 0,1% от случаите и често без значителна травма), хепатит 1 - 6

Неврологични: асептичен менингит, Гилен – Баре и атаксия 1 - 6

Хематологични: апластична и хемолитична анемия, имунна тромбоцитопенична пурпура. 1 - 6

Миокардит рядко е документиран при IM и се среща по-често при деца. 12 - 15 Има две съобщени смъртни случаи от миокардит, вторични за IM от EBV, на възраст 9 и 14 години. 12, 15

Роля на пероралните кортикостероиди

Предполага се, че употребата на стероиди трябва да бъде показана само при тежка обструкция на дихателните пътища, неврологично или хематологично засягане като апластична анемия и имунна тромбоцитопенична пурпура. Cochrane Review разглежда рандомизираните контролни проучвания (RCT), извършени за оценка на ефикасността и безопасността на стероидната терапия за контрол на симптомите при инфекциозна мононуклеоза. В прегледа бяха включени седем RCT с различни качества, като авторите стигнаха до заключението, че няма достатъчно доказателства за препоръчване на стероидна терапия за контрол на симптомите при IM. 16.

Въпреки това, Fraisse et al описват 13-месечно момиче с IM и последваща остра сърдечна недостатъчност. Ендомиокардиална биопсия показва доказателства за остър миокардит и тя има симптоматично подобрение при лечение с кортикостероиди. 13

В нашия случай пациентът не се чувства добре с нарастваща лимфоцитоза въпреки поддържащото лечение. С оглед на мултиорганното му участие и миокардит, започнахме високи дози стероиди и незабавното клинично подобрение предполага благоприятен ефект, а не естествено разрешаване на заболяването.

Смята се, че EBV инфектира и се репликира в орофарингеалните епителни клетки и след това инфектира В-клетки, което води до разпространението на вируса от В-клетките през лимфоретикуларната система. Инфектираните В клетки се трансформират в плазмоцитоидни клетки и секретират много имуноглобулини, включително Ig G, A и M, хетерофилни антитела, антитела към специфични EBV антигени и различни автоантитела. Заразените В клетки също причиняват масивно активиране и пролиферация на цитотоксичните Т лимфоцити, което води до лимфоидна хиперплазия.

Schuster et al проведоха малко проучване, което показа по-високи концентрации на интерферон γ (IFN-γ) и интерлевкин 6 (IL-6) при пациенти с остра EBV инфекция в сравнение с тези с хронично EBV свързано заболяване. 17 Друго малко проспективно проучване показа връзката между имунния отговор и тежестта на ИМ. Те открили, че при пациенти с по-тежки клинични признаци е установено, че имат по-активен клетъчен имунен отговор в сравнение с леко заболяване. 18.

Предполага се, че системните глюкокортикоиди оказват своя благоприятен ефект чрез противовъзпалителна активност и намаляване на вторичните клетъчни увреждания, както и потискане на този по-висок клетъчен имунен отговор. Ние обаче постулираме, че кортикостероидите също инхибират освобождаването на цитокини като IL-6 и IFN-γ, намалявайки увреждането на крайните органи като миокардит.

По отношение на антивирусната терапия за IM, мета-анализ на пет РКИ, разглеждащи ацикловир в острата фаза, установи, че въпреки че има тенденция към клинична ефективност на ацикловир, той не е статистически значим. 19.

Заключение

IM обикновено е самоограничаващо се вирусно заболяване, причинено главно от EBV. Въпреки това, малка част от пациентите могат да развият сериозни усложнения. Лечението с кортикостероиди, особено за сърдечните усложнения, е противоречиво, но може да бъде животоспасяващо. Нашият благоприятен резултат засилва аргумента за използването на системни кортикостероиди при избрани пациенти с мултиорганно засягане, включително остър миокардит.

УЧЕБНИ ТОЧКИ

Инфекциозната мононуклеоза може да варира от леки симптоми на летаргия и възпалено гърло до по-флоридно, опасно многоорганно засягане.

Миокардитът е рядко, но потенциално фатално усложнение на инфекциозната мононуклеоза, въпреки че се среща предимно при деца.

Макар и противоречиво, лечението с кортикостероиди може да бъде потенциално животоспасяващо при правилния клиничен сценарий, като пациент с остър миокардит.

Бележки под линия

Конкуриращи се интереси: нито един.

Съгласие на пациента: За публикуване е получено съгласието на пациента/настойника