Неутропеничен ентероколит

Кореспонденция на: д-р Стивън Уекснър, доктор по медицина (Hon), отдел по колоректална хирургия, клиника в Кливланд, Флорида, бул. 2950 Cleveland Clinic Bl gro.fcc@srenxew

Резюме

Неутропеничният колит е тежко състояние, което обикновено засяга имунокомпрометирани пациенти. Точната му патогенеза не е напълно изяснена. Основните елементи в началото на заболяването изглежда са увреждане на лигавицата на червата, заедно с неутропенията и отслабената имунна система на засегнатите пациенти. Тези първоначални състояния водят до чревен оток, натрупани съдове и нарушена лигавична повърхност, която става по-уязвима от бактериална интрамурална инвазия. Химиотерапевтичните средства могат да причинят директно увреждане на лигавицата (мукозит) или могат да предразположат към разтягане и некроза, като по този начин променят чревната подвижност. Тази статия има за цел да направи преглед на съвременните концепции по отношение на патогенезата, диагностиката и лечението на неутропеничния колит.

Основен съвет: Неутропеничният колит е тежко състояние, което обикновено засяга имунокомпрометирани пациенти. Точната му патогенеза не е напълно изяснена. Основните елементи в началото на заболяването изглежда са увреждане на лигавицата на червата, заедно с неутропенията и отслабената имунна система на засегнатите пациенти. Тези първоначални състояния водят до чревен оток, натрупани съдове и нарушена лигавична повърхност, която става по-уязвима от бактериална интрамурална инвазия. Химиотерапевтичните средства могат да причинят директно увреждане на лигавицата или да предразположат към разтягане и некроза, като по този начин променят чревната подвижност.

ВЪВЕДЕНИЕ

Неутропеничният ентероколит (NE) е известен още като тифлит, илеоцекален синдром, цецит или некротизиращ ентероколит. Въпреки предишното използване на термина „некротизиращ ентероколит“ за описване на случаи на НЕ, некротизиращият ентероколит е различно възпалително заболяване, наблюдавано при новородени и е извън обхвата на този преглед [1]. NE е клинична единица, първоначално описана при левкемични педиатрични пациенти. Съобщава се и при възрастни с хематологични злокачествени заболявания като левкемия, лимфом, множествен миелом, апластична анемия и миелодиспластични синдроми, както и други имуносупресивни причини като СПИН, терапия за солидни тумори и трансплантация на органи [2].

Истинската честота на NE е неизвестна [2]. Един систематичен преглед, публикуван през 2005 г., предполага обобщена честота от 5,6% при хоспитализирани възрастни с хематологични злокачествени заболявания, химиотерапия за солидни тумори и апластична анемия [3]. Отчетената смъртност също варира в рамките на 50% [4].

NE се съобщава първоначално след употребата на таксанови лекарства, но напоследък все по-голям брой химиотерапевтични лекарства са замесени [5]. Други лекарства, свързани с NE, включват цитозин арабинозид, гемцитабин, винкристин, доксорубицин, гемцитабин, циклофосфамид, 5-флуороурацил, леввокорин и даунорубицин. Имуносупресивната терапия за трансплантация на органи, антибиотици и сулфасалазин за лечение на ревматоиден артрит също се считат за причини за NE [6,7].

Настоящият преглед има за цел да оцени съвременните концепции по отношение на патогенезата, диагностиката и лечението на неутропеничния колит. Търсенето на термините „неутропеничен ентероколит“, „неутропеничен колит“, „тифлит“, „илеоцекален синдром“, „цецит“ и „некротизиращ ентероколит“ беше направено в PubMed, изключително за изследвания върху хора и без ограничения във времето.

ПАТОГЕНЕЗА

Точната патогенеза на NE не е напълно изяснена. Основните елементи в началото на заболяването изглежда са увреждане на лигавицата на червата, заедно с неутропенията и имунокомпрометираното състояние на засегнатите пациенти. Тези първоначални състояния водят до чревен оток, натрупани съдове и нарушена лигавична повърхност, която става по-уязвима от бактериална интрамурална инвазия. Химиотерапевтичните средства могат да причинят директно увреждане на лигавицата (мукозит) или могат да предразположат към разтягане и некроза, като по този начин променят чревната подвижност [8,9]. Цитозин арабинозид (цитарабин) е химиотерапевтично средство, използвано за лечение на левкемия и лимфом, което е особено свързано с развитието на NE. Сред неблагоприятните му ефекти са описани стомашно-чревна лигавична токсичност и илеус [10,11].

Чревната левкемична инфилтрация е друг потенциален фактор в патогенезата на NE, което може да обясни наличието на остра миелогенна левкемия, представяща се като NE преди началото на химиотерапевтичните режими [12,13]. Някои проучвания обаче не съобщават за тази левкемична инфилтрация след хистологична оценка [13-15]. Други хистологични находки включват язви на лигавицата, интрамурален кръвоизлив (обикновено свързан с тромбоцитопения) и некроза.

Сляпата кишка винаги е засегната от NE и много често се простира до илеума. Възходящото и напречното дебело черво също могат да бъдат включени. Съобщава се за случай на дифузно колоректално възпаление след химиотерапия при педиатричен левкемичен пациент [16]. Това пристрастие към слепото черво може да се обясни с неговата разтегливост и ограничено кръвоснабдяване [2].

Въпреки че насложената инфекция на увредената лигавица при неутропеничния пациент не се счита универсално за диагностичен критерий, тя определено играе важна роля в патогенезата на NE [3]. Грам-отрицателни пръчки, грам-положителни коки, ентерококи, гъби и вирус са замесени като причини [8,17,18]. При тези пациенти често се наблюдава и бактериална транслокация и бактериемия. Докато някои автори свързват NE с инфекция от Clostridium septicum, това не винаги е замесено сред патогените в други изследвания [19]. Sloas et al [20] съобщават за NE при 24 левкемични деца и откриват шест различни патогена при осем пациенти с бактериемия (Escherichia coli при 3 пациенти, Kleibsiella pneumoniae при 2 пациенти, Enterobacter taylorae, Morganella morganii и Streptococcus viridans при 1 пациент) . Те също така откриха токсина Clostriduim difficile в изпражненията на трима от 16-те пациенти, които бяха изследвани. Имуносупресията и честото използване на антимикробни средства при NE могат да променят нормалната флора и да улеснят инфекцията от по-рядко срещани агенти [17]. Гъбичните инфекции могат да играят важна роля при NE. Един систематичен преглед на публикувани казуси установява значително по-ниска смъртност при пациенти, получаващи противогъбични средства за лечение на NE [21].

КЛИНИЧНА ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Пациентите с неутрофили броят на 1 седмица преди появата на коремна болка и че всички пациенти са имали абсолютен брой от Таблица1. 1. Първоначалното емпирично покритие за гъбични агенти не се препоръчва рутинно, но може да се обмисли, ако първоначалната терапия не покаже добър отговор след 72 часа [1].

маса 1

Антибиотици и дози за емпирично лечение на неутропеничен ентероколит

Променено от Cloutier et al [44]. IV: Интравенозно; NE: Неутропеничен ентероколит.

Настоящите индикации за операция при NE са доказателства за интраперитонеална перфорация на червата, неконтролирано кървене след корекция на цитопения и аномалии на съсирването и развитие на други хирургични състояния (абсцес, апендицит). Трябва да се резецира перфорирано или некротично черво. Първичната анастомоза не се препоръчва поради нарушеното заздравяване и имуносупресия при тези пациенти. Отводняването на некротичния регион без резекция изглежда недостатъчно [13,46].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

NE винаги трябва да се разглежда като възможна диагноза при имуносупресирани пациенти, особено тези, получаващи химиотерапия. NE е животозастрашаващо състояние и при тези пациенти се налага бързо агресивно лечение. Разрешаването на заболяването ще зависи от възстановяването на броя на левкоцитите и контрола на инфекцията. Консервативното лечение е препоръчителната първа стъпка в лечението, с внимателно наблюдение на пациента в случай, че се налага хирургическа интервенция.

Бележки под линия

Източник на ръкописа: Поканен ръкопис

Тип специалност: Гастроентерология и хепатология

Страна на произход: САЩ

Класификация на доклада за партньорска проверка

Степен А (отличен): 0

Степен B (много добър): B, B

Изявление за конфликт на интереси: Авторите нямат съответни финансови оповестявания.

Отворен достъп: Тази статия е статия с отворен достъп, избрана от вътрешен редактор и изцяло рецензирана от външни рецензенти. Той се разпространява в съответствие с лиценза Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), който позволява на другите да разпространяват, ремиксират, адаптират, надграждат тази работа с нетърговска цел и да лицензират техните производни произведения при различни условия, при условие че оригиналната творба е цитирана правилно и употребата е нетърговска. Вижте: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Рецензията започва: 13 юни 2016 г.

Първо решение: 20 октомври 2016 г.

Статия в пресата: 8 декември 2016 г.

P- Рецензент: Ashton JJ, Tarnawski AS, Zhou XY S- Редактор: Yu J L- Редактор: A E- Редактор: Wang CH

• Неутропенната диета може да бъде премахната без нарастване на инфекциите
• Неутропенична диета по време на химиотерапия Практики за безопасна храна
• Неутропенични (нискомикробни) диетични насоки - CanHOPE
• Мнение Не забранявайте снимки на слаби модели - The New York Times
• Средиземноморска диета №1 в US News; Класиране на световните доклади Texas Heart Institute