Майкъл Р. Васерман

отслабване

, Д-р, еврейски дом в Лос Анджелис

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (0)
  • Лабораторен тест (0)
  • Странични ленти (1)
  • Маси (3)
  • Видеоклипове (0)

Неволевата загуба на тегло обикновено се развива в продължение на седмици или месеци. Това може да е признак за значително физическо или психическо разстройство и е свързано с повишен риск за смъртност. Причинителното разстройство може да е очевидно (напр. Хронична диария поради синдром на малабсорбция) или окултно (напр. Недиагностициран рак). Тази дискусия се фокусира върху пациенти, които представят за загуба на тегло, а не върху тези, които губят тегло като повече или по-малко очаквана последица от известно хронично разстройство (например, метастатичен рак, краен стадий на хронична обструктивна белодробна болест [ХОББ]).

Загубата на тегло обикновено се счита за клинично важна, ако надвишава 5% от телесното тегло или 5 кг за 6 месеца. Това традиционно определение обаче не прави разлика между загуба на чиста и мастна телесна маса, което може да доведе до различни резултати. Също така натрупването на оток (напр. При сърдечна недостатъчност или хронично бъбречно заболяване) може да прикрие клинично значима загуба на чиста телесна маса.

В допълнение към загуба на тегло, пациентите могат да имат и други симптоми, като анорексия, треска или нощно изпотяване, поради основното заболяване. В зависимост от причината и нейната тежест могат да присъстват и симптоми и признаци на хранителен дефицит (вж. Витаминен дефицит, зависимост и токсичност).

Общата честота на значителна неволна загуба на тегло е около 5% годишно в САЩ. Въпреки това честотата се увеличава с остаряването, като често достига 50% сред пациентите в старчески дом.

Патофизиология

Загубата на тегло води до изразходване на повече калории, отколкото поглъщане (поглъщане и усвояване). Нарушенията, които увеличават разходите или намаляват усвояването, са склонни нараства апетит. По-често неадекватният прием на калории е механизмът за отслабване и такива пациенти са склонни да имат намалява апетит. Понякога се включват няколко механизма. Например, ракът има тенденция да намалява апетита, но също така увеличава базалните калорийни разходи чрез механизми, медиирани от цитокини.

Етиология

Много нарушения причиняват неволно отслабване, включително почти всяко хронично заболяване с достатъчна тежест. Много от тях обаче са клинично очевидни и обикновено са диагностицирани по времето, когато настъпва загуба на тегло. Други нарушения са по-склонни да се проявят като неволна загуба на тегло (вж. Таблицата Някои причини за настоящ симптом на неволно отслабване).

С повишен апетит, най-честите окултни причини за неволно отслабване са

Нарушения, които причиняват малабсорбция

С намален апетит, най-честите окултни причини за неволно отслабване са

Психични разстройства (напр. Депресия)

Някои причини за настоящия симптом на неволно отслабване

Непоносимост към топлина, изпотяване, тремор, тревожност, тахикардия, диария

Тестове за функция на щитовидната жлеза

Захарен диабет, тип 1 (ново начало или зле контролиран)

Измерване на глюкозата в плазмата

Хронична първична надбъбречна недостатъчност

Коремна болка, умора, хиперпигментация, ортостатична замаяност

Серумни нива на електролити, кортизол и адренокортикотропен хормон

История на излишната консумация

Съдови паяци, контрактури на Dupuytren, атрофия на тестисите, периферна невропатия

Понякога асцит, астериксис

Понякога тестове за чернодробна функция и/или чернодробна биопсия

Билкови продукти и продукти без рецепта

Когато е възможно, опит за спиране на лекарството

Неподходящ страх от наддаване на тегло при изтощена млада жена или юноша, аменорея

Тъга, умора, загуба на сексуално желание и/или удоволствие, нарушение на съня, психомоторно забавяне

Оток, гадене, повръщане, стоматит, дисгевзия, никтурия, умора, сърбеж, намалена умствена острота, мускулни потрепвания и спазми, периферна невропатия, гърчове

Измерване на уреен азот в кръвта в серума (BUN) и креатинин

Оток, хипертония, протеинурия, умора, пенлива урина

24-часово измерване на протеини в урината

Алтернативно, петно ​​съотношение урина/серумен протеин

Гъбични инфекции (обикновено първични гъбични инфекции)

Треска, нощно изпотяване, умора, кашлица, диспнея

Често риск от излагане въз основа на географията

Понякога други специфични за органа прояви

Обикновено култури и петна

Понякога серологични тестове

Треска, коремна болка, подуване на корема, метеоризъм, диария, еозинофилия

Обикновено пребиваване или пътуване в развиващите се страни

Специфични за разстройство тестове (напр. Микроскопско изследване на изпражнения, култура, серология)

Треска, диспнея, кашлица, лимфаденопатия, диария, кандидоза

Изследване на кръвни антитела или антиген

Треска, нощно изпотяване, артралгии, диспнея, умора, петна на Рот, лезии на Janeway, възли на Ослер, кръвоизливи от треска, емболи на артерията на ретината, инсулт

Често при пациенти с клапно сърдечно заболяване или интравенозно приложение на наркотици

Треска, нощно изпотяване, кашлица, хемоптиза

Понякога рискови фактори (напр. Експозиция, лоши условия на живот)

Култура на храчки и намазка

Други системни нарушения

Често нощно изпотяване, умора, треска

Понякога болки в костите през нощта или други специфични за органа симптоми

Главоболие, мускулни болки, накуцване на челюстта, треска и/или зрителни нарушения при възрастен възрастен

ESR и, ако е повишена, биопсия на темпоралната артерия

Кашлица, диспнея, пращене

Треска, умора, лимфаденопатия

Понякога симптоми на засягане на други органи (напр. Очни, чернодробни, стомашно-чревни, костни)

Понякога КТ на гръдния кош

Зъбни и вкусови нарушения

Дисгеузия (загуба на вкус)

Обикновено рискови фактори (напр. Дисфункция на черепно-мозъчните нерви, употреба на някои лекарства, стареене)

Болка в зъбите или венците

Халитоза, пародонтит, липсващи и/или развалени зъби

* Натрупването на оток може да прикрие загуба на телесно тегло.

Лекарства и билкови продукти, които могат да причинят отслабване

Антиретровирусни лекарства, лекарства за химиотерапия на рак, дигоксин, екзенатид, леводопа, лираглутид, метформин, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs), топирамат, зонисамид

Оттегляне след хронични високи дози психотропни лекарства

Билкови продукти и лекарства без рецепта

Алое, кофеин, каскара, хитозан, хром, глухарче, ефедра, 5-хидрокситриптофан, гарциния, гуарана, гума гуар, глюкоманан, билкови диуретици, махуанг, пируват, жълт кантарион, йерба мате

Алкохол, амфетамини, кокаин, опиоиди

При някои разстройства, които причиняват неволна загуба на тегло, други симптоми са по-очевидни, така че загубата на тегло обикновено не е основното оплакване. Примерите включват следното:

Някои нарушения на малабсорбцията: Операция на стомашно-чревния тракт и муковисцидоза

Хронични възпалителни разстройства: Тежък ревматоиден артрит

Стомашно-чревни разстройства: Ахалазия, цьолиакия, болест на Crohn, хроничен панкреатит, обструктивни нарушения на хранопровода, исхемичен колит, диабетна ентеропатия, язвена болест, прогресивна системна склероза, улцерозен колит (късно)

Тежки, хронични сърдечни и белодробни нарушения: Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), сърдечна недостатъчност (стадий III или IV), рестриктивно белодробно заболяване

Психични разстройства (известни и лошо контролирани): Тревожност, биполярно разстройство, депресия, шизофрения

Неврологични нарушения: Амиотрофична латерална склероза, деменция, множествена склероза, миастения гравис, болест на Паркинсон, инсулт

Социални проблеми: Бедност, социална изолация

При хронично бъбречно заболяване и сърдечна недостатъчност натрупването на оток може да маскира загуба на чиста телесна маса.

Оценка

Оценката се фокусира върху откриването на иначе окултни причини. Тъй като те са многобройни, оценката трябва да бъде изчерпателна.

История

История на настоящото заболяване включва въпроси относно количеството и времето на отслабване. Доклад за загуба на тегло може да е неточен; по този начин трябва да се търсят подкрепящи доказателства, като измерване на теглото в стари медицински досиета, промени в размера на дрехите или потвърждение от членове на семейството. Трябва да се опишат апетит, прием на храна, преглъщане и модели на червата. За повторни оценки пациентите трябва да водят хранителен дневник, тъй като спомените за приема на храна често са неточни. Отбелязват се неспецифични симптоми на потенциални причини, като умора, неразположение, треска и нощно изпотяване.

Преглед на системите трябва да е пълноценна, да търси симптоми във всички основни органи.

Предишна медицинска история може да разкрие разстройство, способно да причини загуба на тегло. Също така трябва да се обърне внимание на употребата на лекарства с рецепта, лекарства без рецепта, лекарства за отдих и билкови продукти. Социалната история може да разкрие промени в жизнените ситуации, които биха могли да обяснят защо приемът на храна е намален (напр. Загуба на любим човек, загуба на независимост или работа, загуба на общото хранене).

Физическо изследване

Жизнените признаци се проверяват за повишена температура, тахикардия, тахипнея и хипотония. Измерва се теглото и се изчислява индексът на телесна маса (ИТМ) (вж. Затлъстяване: Диагностика). Дебелината на трицепса на кожната гънка и средната обиколка на горната част на ръката могат да се измерват, за да се оцени чистата телесна маса (вж. Преглед на недохранването: Физически преглед) Оценките на ИТМ и чиста телесна маса са полезни главно за откриване на тенденция при последващи посещения.

Общият преглед трябва да бъде особено изчерпателен, включително изследване на сърцето, белите дробове, корема, главата и шията, гърдите, неврологичната система, ректума (включително изследване на простатата и изследване за окултна кръв), гениталиите, черния дроб, далака, лимфните възли, ставите, кожата, настроение и афект.

червени флагове

Треска, нощно изпотяване, генерализирана лимфаденопатия

Диспнея, кашлица, хемоптиза

Неподходящ страх от напълняване при юноша или млада жена

Полидипсия и полиурия

Главоболие, накуцване на челюстта и/или зрителни нарушения при възрастен възрастен

Ротови петна, лезии на Janeway, възли на Osler, кръвоизливи от треска, емболии на ретиналната артерия

Тълкуване на констатациите

Тълкуванията на някои констатации са изброени в таблицата Интерпретация на избрани констатации при неволно отслабване. Ненормалните находки предполагат причината за загуба на тегло при около половината или повече пациенти, включително пациенти в крайна сметка с диагноза рак.

Въпреки че много хронични разстройства могат да причинят загуба на тегло, клиницистът не трябва да бъде твърде бърз, за ​​да предположи, че съществуващото заболяване е причината. Въпреки че съществуващото разстройство е вероятната причина при пациенти, чието състояние е останало зле контролирано или се влошава, стабилните пациенти, които внезапно започват да губят тегло без влошаване на това разстройство, може да са развили ново състояние (напр. Пациенти със стабилен улцерозен колит могат да започнат да губят тегло, тъй като те са развили рак на дебелото черво).

Перли и клопки

Когато хроничното заболяване е стабилно, не приемайте, че то е причина за остра загуба на тегло.

Тълкуване на избрани констатации при неволно отслабване

Някои причини за разглеждане

Надбъбречна недостатъчност, рак, хронично бъбречно заболяване, депресия, инфекции, гигантски клетъчен артериит, нефротичен синдром, саркоидоза

Треска, нощно изпотяване

Рак, инфекции, гигантски клетъчен артериит

Инфекции, рак, саркоидоза

Ректално кървене, коремна болка

Кашлица, диспнея, хемоптиза

Рак на белия дроб, туберкулоза, саркоидоза, гъбични пневмонии, ХИВ/СПИН

Рак на бъбреците или простатата

Непоносимост към топлина, тремор, тревожност, изпотяване

Болка в костите (напр. Несвързана с активност, забележима през нощта)

Рак (напр. Множествен миелом, костни метастази от рак на гърдата, простатата или белия дроб)

Главоболие или зрителни симптоми и мускулни болки при възрастен възрастен

Гигантски клетъчен артериит

Ендокардит, гигантски клетъчен артериит

Коремна болка, умора, ортостатична замаяност

Надбъбречна недостатъчност, диабет, хелминтни инфекции

Алкохолизъм, нефротичен синдром

Хронично бъбречно заболяване, нефротичен синдром

Рак, инфекции, възпалителни разстройства

Нарушение на съня, загуба на либидо, тъга

Тестване

Подходящ за възрастта скрининг на рак (напр. Колоноскопия, мамография) е показан, ако не е направен преди това. Извършват се други тестове за съмнения за нарушения въз основа на необичайни находки в анамнезата или изследването. Няма общоприети насоки за други тестове за пациенти без такива фокални анормални находки. Един от предложените подходи е да се направят следните тестове:

Пълна кръвна картина (CBC) с диференциално броене

Скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) или С-реактивен протеин

Хирургия на серума (серумни електролити, тестове за калций, чернодробна и бъбречна функция)

Ниво на тиреоид-стимулиращ хормон (TSH)

Ненормалните резултати от тези тестове се следват с допълнителни тестове, както е посочено. Ако всички резултати от теста са нормални и клиничните находки са иначе нормални, не се препоръчва задълбочено допълнително изследване (например CT, MRI). Такива тестове са с много нисък добив и могат да бъдат подвеждащи и вредни чрез разкриване на случайни, несвързани констатации. Такива пациенти трябва да бъдат научени как да осигурят адекватен калориен прием и да имат последваща оценка за около 1 месец, която включва измерване на теглото. Ако пациентите са продължили да губят тегло, цялата анамнеза и физически преглед трябва да се повторят, тъй като пациентите могат да споделят важна, неразкрита досега информация и могат да бъдат открити нови, фини физически аномалии. Ако загубата на тегло продължи и всички останали констатации останат нормални, трябва да се обмислят допълнителни тестове (напр. КТ, ЯМР).

Лечение

Лекува се основното разстройство. Ако основното заболяване причинява недохранване и е трудно за лечение, трябва да се обмисли хранителна подкрепа. Полезни общи поведенчески мерки включват насърчаване на пациентите да се хранят, подпомагане на храненето, предлагане на закуски между храненията и преди лягане, предлагане на любими или силно ароматизирани храни и предлагане само на малки порции. Ако поведенческите мерки са неефективни и загубата на тегло е екстремна, може да се опита ентерално хранене, ако пациентите имат функциониращ стомашно-чревен тракт. Измерванията на чистата телесна маса се следват последователно. Не е доказано, че стимулантите за апетит удължават живота.

Основни елементи от гериатрията

Нормалните промени, свързани с възрастта, които могат да допринесат за загуба на тегло, включват следното:

Намалена чувствителност към някои медиатори, стимулиращи апетита (напр. Орексини, грелин, невропептид Y) и повишена чувствителност към някои инхибиторни медиатори (например холецистокинин, серотонин, кортикотропин-освобождаващ фактор)

Намален процент на изпразване на стомаха (удължаване на ситостта)

Намалена чувствителност на вкус и мирис

Загуба на мускулна маса (саркопения)

При възрастните хора множествените хронични разстройства често допринасят за загуба на тегло. Социалната изолация има тенденция да намалява приема на храна. Особено при пациентите в старчески дом депресията е много често допринасящ фактор. Трудно е да се сортира точният принос на специфични фактори поради взаимодействията между фактори като депресия, загуба на функция, лекарства, дисфагия, деменция и социална изолация.

Когато се оценяват пациенти в напреднала възраст със загуба на тегло, полезен контролен списък е от потенциалните спомагащи фактори, започващи с буквата D: