DOI: 10.1200/JCO.2004.10.083 Вестник по клинична онкология - публикуван онлайн преди печат 21 септември 2016 г.

време

Телефонната линия е безшумна. Току-що предадох новината на разтревожена майка, която никога няма да срещна. Няма да можем да предложим на 3-годишния й син, който наскоро претърпя резекция на задната ямка на епендимома, слот за лечение в Североизточния център за протонна терапия в Бостън, Масачузетс . Следоперативното облъчване е стандарт за грижа за болестта на сина й и излъчването с протони може да намали късните ефекти от лечението върху мозъка на малкия й син. И все пак в светлината на останалите пациенти, които се състезават за оскъдните слотове за лечение на протони, трябва да препоръчаме тя да продължи лечението на сина си другаде, тъй като няма да имаме отворен слот навреме. Тъй като протонната терапия е достъпна само в нашия център и в Калифорния, нейният син най-вероятно ще получи конформна фотонна терапия с по-висока интегрална доза за нормалния мозък. "Как може да бъде това?" Тя пита. „Защо синът ми не може да получи лечението, което смятаме за най-добро? Ние сме в Америка. "

Откакто Масачузетската обща болница (MGH) откри Североизточния център за протонна терапия (NPTC), консултациите на дълги разстояния - и често подобни сърцераздирателни призиви за отказ на пациентите - стават все по-чести. Протонните лъчи се различават от фотонните лъчи, които се използват по-често, като имат ограничен и контролируем обхват, извън който те не отлагат доза радиация. 1 Това дава възможност за по-точно насочени, конформни планове за лечение от тези, които са възможни при други техники. В резултат на това протоните могат да позволят две потенциални ползи. Първо, протоните могат да позволят увеличаване на дозата на радиация, като по този начин потенциално подобряват контрола и излекуването на тумора. Второ, протоните позволяват намалени дози на облъчване на избрани нормални тъкани, като по този начин потенциално намаляват страничните ефекти от лечението. Поради възможността за подобрено терапевтично съотношение с протони, се е развил значителен интерес към тази техника. Два протонни центъра работят в САЩ, а няколко други са в процес на планиране и изграждане.

Лекарите на MGH използват протонни лъчи за лечение на пациенти с рак от 1974 г. Първоначално пациентите са били лекувани в Харвардската циклотронна лаборатория (Кеймбридж, Масачузетс), първоначално конструирана за изследвания във физиката и адаптирана едва по-късно за терапевтична употреба. Лабораторията за циклотрон в Харвард е заменена през 2001 г. от специално разработения NPTC, където до момента са лекувани над 500 пациенти.

С изграждането на NPTC, интересът се разпространи в онкологичната общност по отношение на протонната терапия. Пациенти от цял ​​свят са потърсили консултация за възможно лечение с протони. И все пак са налични само ограничен брой слотове за лечение. През първата година на работа функционираха само един ротационен и един неподвижен лъч, а центърът можеше да побере само 25 пациенти на ден. С отварянето на втори портал, това се очаква да се увеличи до над 50 пациенти на ден. Независимо от това, търсенето на тези ограничени слотове е голямо и отделът е принуден да се изправи директно пред трудните въпроси за разпределението на ресурсите.

В тази статия системата за определяне на приоритетите, използвана в ДНСК, ще бъде поставена в контекста на етичната литература за разпределението на ресурсите, за да се даде по-задълбочено разбиране на сложните въпроси, свързани не само в този случай, но и в безброй други обстоятелства, при които все повече се призовават клиницистите да вземат трудни решения за разпределение.

Изправени пред ограничените ресурси и неограниченото търсене, всяко общество в крайна сметка трябва да се изправи пред етичните дилеми при нормирането на здравните грижи. Нормирането често се случва имплицитно чрез механизми като цена, забавяне, преценка на лекаря или социални бариери за достъп. Като алтернатива, той може да се ръководи от изрични политики, регулиращи разпределението на оскъдни ресурси. 2,3

Неявното нормиране доминира в Съединените щати и по този начин американците до голяма степен са защитени от дебатите за определяне на приоритети, които измъчват финансираните от държавата системи на здравеопазване. 4,5 Освен известния план на Орегон 6 и ситуации с изключителен недостиг, като трансплантация на органи, американците до голяма степен са спестени от дискомфорта, съпътстващ осъзнаването, че понякога дори тези, които биха се възползвали от определена форма на здравни грижи, може да не получат то. 7 Всъщност американските лекари 8 и американската общественост 9 имат големи очаквания към здравната система и вероятно ще бъдат разочаровани, когато са изправени пред ситуации на недостиг. Това поражда значителни предизвикателства пред онези, които трябва да разпределят оскъдни здравни ресурси.

За да може отделен пациент да получи един от слотовете в рамките на конкретната си категория болести, неговият лекар трябва да представи случая си при „протонни кръгове“. По време на тези срещи персоналът на протонния център определя дали протонното лечение вероятно ще бъде от полза за представения случай и на кои отделни пациенти трябва да бъдат разпределени следващите налични слотове за техните конкретни болестни места. Този процес е разработен и одобрен от болничната комисия по етика.

Обширната литература за нормирането включва редица философски подходи. Утилитарните подходи, предпочитани от философите Бентам 11 и Мил, 12 и приложени в случая на нормиране от учени като Каплан, 13, се стремят да максимизират благосъстоянието и могат да разчитат на анализи на ефективността на разходите за определяне на приоритетите. И все пак утилитаризмът често е критикуван, че се фокусира върху обществото, а не върху индивида и по този начин унижава достойнството на човешкия живот.

За разлика от тях, либералните аргументи се основават на категоричния императив на Кант, че „човек трябва да действа, за да се отнася към всеки човек като към цел и никога не само като средство“. 14 В основата на тези аргументи стои убеждението, че човешките същества притежават присъщо достойнство, което произтича от способността им за рационално мислене и свободно волеви действия. Това достойнство заслужава уважение само по себе си. Такъв подход, основан на работата на философи като Кант и Ролс, 15 е приложен към разпределението на ресурсите от редица етици. Например, Хадорн критикува начина, по който утилитарните схеми са склонни да приравняват процедурите, които дават голяма полза на малък брой лица, с тези, които дават малка полза на голям брой лица. Вместо това той отбелязва важността на „правилото за спасяване“ или предполагаемото задължение да се спасява застрашен живот, когато е възможно. 16.

Съвсем наскоро учените предложиха това, което може да се характеризира като комунитарен подход, подчертавайки значението на споделените ценности в рамките на една култура при определяне на моралната стойност на избора. Както отбелязва Ubel, „Много дилеми за разпределение нямат прости решения и висококвалифицираните, интелектуално строги философи биха напълно несъгласни помежду си относно най-доброто решение, например относно степента, в която тежко болните пациенти заслужават приоритет на лечението. В такива ситуации обществеността заслужава роля. “ 17 Всъщност разбирането на обществените ценности може да бъде особено важно, когато доставчикът на здравни грижи е изправен пред трудната ситуация да обясни на пациента решенията за разпределение.

Емпиричните проучвания на обществените предпочитания по отношение на приоритизирането са идентифицирали редица потенциално значими фактори. 18–24 Трябва да се отбележи, че повечето от тези проучвания са проведени в общества с финансирани от държавата здравни системи, в които решенията за разпределение са по-видими, отколкото в Съединените щати (с изключение на Орегон). Съществува голяма нужда от допълнителни данни относно ценностите на американското общество, за да се информират обсъждания като тези, които се случват ежеседмично в проточните кръгове на NPTC, и се провеждат проучвания за събиране на този вид информация. 25

Настоящата система за определяне на приоритетите в NPTC отчита няколко от факторите, които са идентифицирани в международната литература като евентуално подходящи за насочване на такива процеси на вземане на решения. Важно е да се отбележи, че онези, които предлагат разглеждане на обществените ценности при определяне на решения, предупреждават, че факторите, идентифицирани по този начин, трябва да се преценят внимателно, за да се гарантира, че те не са „ирационални“ или „етично неприятни, както когато отразяват дискриминационни нагласи“. 26 По този начин NPTC понастоящем разглежда някои, но не всички от факторите, идентифицирани досега в литературата, както е обсъдено по-долу. Такъв подход, основан на принципи, произтичащи от публично обсъждане, но възприемащ гъвкавостта, която професионалната дискреция позволява, се опитва да постигне разумен баланс върху спектъра от напълно изрични схеми за разпределение, решени от обществеността, и напълно имплицитни схеми, решени от професионалисти. 27–31

Степента, в която отделен пациент би се възползвал от лечение с протони, в сравнение със следващото най-добро лечение (обикновено конформни фотони, като интензивно модулирана фотонна терапия), е основно съображение при решенията за разпределение на протони за слотовете за всеки даден сайт. Икономистите в здравеопазването предложиха усъвършенствани инструменти за измерване на ползата от интервенциите по отношение както на продължителност, така и на качество на живот. 32–34 Решенията на NPTC понастоящем не използват официален QALY (качество, коригирано с годината на живот) анализ на всеки отделен случай, но продължава разследване относно възможността за използване на по-строг механизъм за оценка на потенциалната полза. Доказателствата относно ползата от лечението с протони при много заболявания все още се събират, така че определянето на размера на очакваната полза е трудно.

Равенството в здравеопазването е широко, многофакторно понятие, което е централен аспект на социалната справедливост в общия смисъл, доколкото здравето е съществена предпоставка за упражняване на автономността на индивида. 35 Учените предлагат сложни интерпретации на справедливостта в здравеопазването и макар притесненията относно разпределението на ресурсите в здравеопазването да са само един аспект на справедливостта в здравеопазването, справедливото разпределение на ползите от здравеопазването все пак е важно съображение. 36

Притесненията относно собствения капитал изглежда резонират с тези, които взимат решения за разпределение в NPTC, а опасенията за собствения капитал са основата, на която се отхвърлят други потенциални съображения (обсъдени в следващите раздели), като лична отговорност и принос към обществото. Капиталът е и общата основа, върху която се отчита не само пределната полза, предоставена от протоните за следващото най-добро налично лечение, но и за абсолютния резултат, който е резултат от следващото най-добро налично лечение - което може да бъде отделен показател за нужда - аналогично на „профила без лечение“, който е установен за важен в няколко емпирични проучвания. 37,38

Литературата за нормирането на здравните грижи изобилства от дискусии относно разглеждането на възрастта като независим критерий при разпределението на ресурсите. 39–42 Философските аргументи включват утилитарни аргументи, основани на производителността, интерпретацията на Даниелс „перспектива през целия живот“ на първоначалната позиция на Ролс, 43 Концепцията на Калахан за „естествен живот“, 44,45 и концепцията на Уилямс за „справедлив ининг“. ” 46 И все пак всеки от тези аргументи е критикуван. 47–49

Усложняващ фактор е фактът, че възрастта често корелира с очакваната полза и това е особено вярно в случая на протонната терапия. Едно от основните предимства на протоните е способността да се щадят нормалните тъкани от дозата на облъчване, като по този начин се намаляват дългосрочните странични ефекти и рисковете от радиационно-индуцирано злокачествено заболяване. Тези нежелани реакции са най-големи при педиатрични пациенти, чиито органи все още растат. Освен това тези ефекти се считат за „късни ефекти“, тъй като се развиват години. По този начин пациентите в напреднала възраст, които могат да изтекат при съпътстващи заболявания, преди да развият късни ефекти, са по-малко склонни да се възползват от протоните.

Възрастта, сама по себе си, обикновено не се взема предвид при вземане на решения за разпределение в рамките на определено място на болестта в NPTC, освен доколкото може да корелира с ползата. Педиатричните пациенти получават известна степен на предпочитание и делът на слотовете, разпределени за педиатрични пациенти, е по-голям от дела, който педиатричните пациенти представляват сред всички пациенти с рак, както и по-голям от дела, който те представляват за пациентите, наблюдавани при MGH. Това обикновено е оправдано с позоваване на по-голямата полза, която се очаква при тази популация.

Предполага се, че хората, които допринасят за обществото или водят добродетелен живот, като известни изследователи, могат да получат предпочитание. 50 За разлика от това, на лица като затворници, 51 може да се даде по-малко предпочитание. Това може да бъде оправдано като максимизиране на общата обществена печалба от лечението или като награда за добродетелта. Този вид аргументи също са направени, за да оправдаят определянето на приоритетите на родителите на малки деца или на тези, които се грижат за възрастни роднини. 52–54

И все пак идеята, че човек трябва да преценява относителната стойност на индивидите, е един от най-критикуваните аспекти на чистата утилитарна теория. Освен това други проучвания показват, че много членове на капитала с публична стойност като независим критерий, както беше обсъдено по-горе. Опасностите от отчитане на относителната стойност на отделните лица са ясни и тези, които вземат решения за разпределение в NPTC, обикновено не използват този критерий. Изглежда, че е точно този вид етично неприемлив критерий, за който предупреждават привържениците на включването на социалните ценностни предпочитания.

И все пак има един аспект на решенията за разпределение, който отразява този вид мислене: приоритетът, който се дава на пациентите, отговарящи на условията и желаещи да участват в изследователски протоколи. Като допринася за научни изследвания, се смята, че ползата от лечението на пациента се простира отвъд индивида, за цялото общество. Само в този случай се разглежда потенциалният принос за обществото.

Някои проучвания също показват, че обществеността предпочита да разпределя ресурси на лица, които не се считат за морално отговорни за причиняване на тяхната болест. 55 По този начин на пушачите и употребяващите тежък алкохол може да се откаже приоритет, тъй като изборът им на начин на живот може да е допринесъл за придобиването на болестта, за която се лекува. 56,57 И все пак литературата за здравословното поведение и пристрастяванията показва, че пушенето и пиенето далеч не са чист акт на свободна воля. Всъщност, като предпочитаме онези, които не пушат и не пият, ние може неволно да накажем онези, които са живели живота си от най-неблагоприятната страна на неравностойното игрално поле. По този начин начинът на живот обикновено не се разглежда в решенията за разпределяне на NPTC, освен когато се очаква продължаващото поведение да компрометира ползата, предоставена от лечението.

Една от най-трудните дилеми, пред която са изправени онези, които взимат решения за разпределение, е фактът, че NPTC функционира в рамките на по-широката американска система на здравеопазване, в която голям брой лица не се осигуряват. За да остане NPTC финансово жизнеспособен, той трябва да покрива своите оперативни разходи. Следователно поне по-голямата част от лекуваните пациенти трябва да имат някаква способност да плащат, или лично, или чрез застраховка. MGH участва в безплатен пул за грижи, а на някои пациенти е осигурена безплатна грижа за протонно лечение. В ситуации, в които се смята, че протоните предлагат значителни предимства на пациентите без средствата за заплащане на лечение, решението за предлагане на безплатна помощ се взема съвместно с началника на отделението и главния медицински директор на болницата. Следователно платежоспособността играе някаква роля за оказване на влияние върху това на кои пациенти се предлага протонно лечение, точно както влияе върху достъпа до много други форми на медицинско лечение в тази страна. Колкото и етично да е обезпокоително, без по-голяма промяна в системата на здравеопазването в САЩ, невъзможно е NPTC да работи по някакъв друг начин.

Случайни пациенти с нискокачествени злокачествени заболявания или които се нуждаят от химиотерапия преди облъчване могат да бъдат поставени в списъка на чакащите и за тези пациенти се взема предвид времето, прекарано в чакане. NPTC също така дава известна степен на предпочитание на лица от района на Бостън, поради чувството за задължение да служи на общността, в която MGH работи, въпреки че съображенията за ползи и справедливост са основните фактори, влияещи върху решенията за разпределение.

В заключение, опитът на NPTC предоставя конкретен случай, в който активно се прилагат теоретичните аргументи относно разпределението на ресурсите в здравеопазването. Етичните дилеми и проблемите на комуникацията с пациентите, повдигнати от случая с NPTC, са от значение за всички болногледачи, които трябва да разпределят оскъдни ресурси, независимо дали става дума за нови технологии, като лечение с протони, или други лечения, при които търсенето надвишава предлагането, като например химиотерапевтично изследване агенти.

Въпросът за нормирането на здравните грижи напоследък получи повишено внимание от медиите, фармацевтичната индустрия и учените. 58,59 Тъй като новите технологии продължават да се разпространяват и тъй като възрастните хора - особено най-възрастните членове на тази група - се увеличават, разходите за здравеопазване ще продължат да се увеличават и въпросът за нормирането на здравните грижи неизбежно ще се издигне на политическия дневен ред. Нормирането ще бъде необходимо не поради присъщия недостиг, какъвто е случаят с ДНТК, а поради външния недостиг, който е резултат от желанието на обществото да разпределя ресурси за сектори на икономиката, различни от здравеопазването. Времето за обсъждане на етичните достойнства на различните подходи за нормиране е сега, преди кризисната атмосфера да попречи на внимателно размишление и морално обмисляне. Здравните специалисти, етиците, икономистите и обществеността трябва да работят заедно, за да създадат морално приемливи и практически приложими системи, в рамките на които се правят тези трудни избори. Конкретните случаи като NPTC са важни сами по себе си, както и да помогнат да се съсредоточи мисленето по такива въпроси.

Авторите посочват, че няма потенциален конфликт на интереси.

Разкриването на авторите на потенциални конфликти на интереси се намира в края на тази статия.