Телефон: + 81-3-58146239 Факс: + 81-3-56850989

нови

Резюме

Кървенето от стомашни варици се лекува успешно чрез ендоскопски методи. След като кървенето от стомашните варици се стабилизира, трябва да се извърши ендоскопско лечение и/или интервенционна рентгенология, за да се премахнат напълно вариците. Частичната емболизация на артерия на далака е допълнително лечение за удължаване на заличаването на вените, хранене и/или дрениране на вариците. Общата честота на кървене от варици на стомаха е по-ниска от тази от варици на хранопровода. Към днешна дата няма проучвания, които окончателно са характеризирали причините за кървенето от стомашни варици. Първоначалните епизоди на кървене от варикоза на хранопровода или стомашни варици без предварително лечение могат да бъдат поне частично предизвикани от нарушение на лигавичната бариера над варици. Това е особено вероятно в случая на варици на очното дъно. С оглед на високата честота на хемостаза, постигната сред кървещи стомашни варици, лечението трябва да се прилага в селективни случаи. Сред нелекуваните случаи, стъпките за предотвратяване на увреждане на стомашната лигавица предоставят много важна защита срещу стомашно кървене от варикоза.

ВЪВЕДЕНИЕ

Кървенето от варикоза на хранопровода (EV) или стомашни варици (GV) е катастрофално усложнение на хроничното чернодробно заболяване. Обикновено се смята, че кървенето от GV е по-тежко от кървенето от EV [1], но се случва по-рядко [2-4]. Въпреки че много скорошни разработки подобриха резултата от лечението на GV, не е постигнат консенсус относно оптималното лечение. В тази статия ние правим преглед на патоморфологията, хемодинамиката, рисковите фактори за кървене и лечението на GV. В системата за класифициране на варикозо-стомашните варици на Японското общество за портална хипертония [5] вариците се оценяват въз основа на цвят (бял [Cw] и син [Cb]), форма (малка и права [F1], нодуларна [F2], и голям или навит [F3]), и червеният цветен знак (RC0-3). GV се разделят на сърдечни варици (Lg-c), фундални варици (Lg-f) и варици, включващи както кардията, така и фундуса (Lg-cf). В този преглед GV са разделени на две категории и са описани съответно: Lg-c (сърдечни варици: CV) и Lg-cf или Lg-f (фундални варици: FV).

ПАТОМОРФОЛОГИЯ НА ГВ

Arakawa et al [6] съобщават, че CV се доставят от лявата стомашна вена (сърдечен клон), съд, който влиза в стомашната стена в кардията на точка 2 до 3 cm от езофагогастриалния възел и се отклонява в изобилие от клонове по цялата кардия. Някои от тези вени стават значително разширени, придобивайки характеристиките на варици. Повечето вени в кардията се разминават в успоредни вени от езофагогастриалния възел, тъй като потокът става хепатофугален. Други обаче ще се разширят, ще се вятрят през субмукозата и ще се присъединят директно към EV. Хистологично почти цялото напречно сечение на стената е самият варикс. Вариците са покрити от изтъняващи слоеве сероза и лигавица, през които в крайна сметка могат да се видят.

Ангио-архитектурата на FV е доста различна от тази на CV. Повечето FV се доставят от късата стомашна вена, въпреки че в някои случаи кръвта се подава от задната или лявата стомашна вена. По този начин, съдовата анатомия на FV е нещо като спленоренален шънт, минаващ през стомашната стена. Кървенето от EV най-често се случва в „критичната зона“ на 3 cm проксимално от езофагокардиалния възел. Фините надлъжни вени в ламина проприа произхождат от езофагокардиалния кръстопът и текат в ламина проприа към тази критична област. EV се състоят от множество разширени вени. Тези, които се разкъсват, обикновено се намират в lamina propria [7].

В стомаха, за разлика от неговия аналог, хранопроводът преминава през подслизистата голяма криволичеща вена, без да се натрупват разширени вени. Разкъсванията в автобиографиите се случват в субмукозата, където нарушават лигавицата на мускулатурата и лигавицата на ламина проприа. Мукозният слой, покриващ FV, е малко по-дебел от този, покриващ EV. Разликата между CV и FV се крие в калибъра на разширената вена и степента на съдова анастомоза. Повечето FV се доставят през късата стомашна вена, въпреки че някои се захранват от задната или лявата стомашна вена. Анастомозата на FVs обикновено е необичайна. Вариците в стената проникват в мускулния слой и се вятърват през субмукозния слой, където изместват и отслабват muscularis mucosae и propria mucosae. Разширените вени изпъкват в стомашния лумен.

Лигавицата lamina muscularis в лигавицата на хранопровода е разхлабена и венозното налягане в субмукозата се предава чрез комуникиращи клонове към вените в lamina propria. Лигавицата lamina muscularis в стомашната лигавица, от друга страна, е плътно интегрирана с lamina propria [8].

Червеният цветен знак е повишена червена област, която се оказа важна за предвещаване на варикозно кървене. Хистологичната проява е изтъняване на епителния слой Северноиталианският ендоскопски клуб за изследване и лечение на варикози на хранопровода [9] публикува доклад, установяващ, че червеният цветен знак върху EVs предсказва кървене. Остава неясно дали ендоскопският червен цветен знак в стомаха има същото значение като червения цветен знак в хранопровода. В последния случай означава ли изтъняване на епителния слой. Вариксът в подлигавицата на стомаха е покрит от muscularis mucosae и propria mucosae. Това обикновено придава външен вид, различен от този, типичен за изтъняващия епителен слой на хранопровода [6].

ХЕМОДИНАМИКА НА GV

Порталната хемодинамика на GVs трябва да бъде оценена при всички пациенти с тези варици, за да се определи най-подходящото лечение. CV се доставят от лявата стомашна вена (сърдечен клон), съд, който влиза в стомашната стена в кардията на точка 2 до 3 cm от езофагогастриалния възел и се отклонява в изобилие от клони, преминаващи през цялата кардия. Основните вени, захранващи FV, са лявата стомашна вена (51%), задната стомашна вена (30%) и късата стомашна вена (69%). Основните дренажни вени за FV са гастро-бъбречният шънт (87%) и стомашно-долната френична вена (16%), въпреки че около 1% от FVs съобщават, че не комуникират с нито един от тях [10]. FV се доставят по-често от късите и задните стомашни вени, отколкото CV. Съпътстващи обезпечения като EV, пара-езофагеални вени и пара-пъпни вени се наблюдават допълнително при почти 60% от FV.

ФАКТОР НА РИСКА ЗА КРЪВЪТ ОТ ГВ

Съобщава се, че честотата на варикозно кървене при пациенти, които никога не са получавали лечение за EV, варира от 16 до 75,6% [11,12]. Честотата на кървене от GVs възлиза на 25% [2], докато кумулативните нива на кървене от FV на 1, 3 и 5 години са оценени съответно на 16%, 36% и 44% [13]. По този начин общата честота на кървене от GVs е по-ниска от тази от EVs [2]. В по-ранно проучване за естествения ход на GV при 52 пациенти, нашата група лекува кървене от GV при 4 пациенти за среден период на проследяване от 41 месеца. Кръвоизливът е спрян успешно при всичките четири от тези пациенти. Кумулативните нива на кървене на 1, 3 и 5 години са съответно 3,8%, 9,4% и 9,4%. Три от четирите пациенти са били свободни от ерозивен гастрит и стомашна язва по време на влизането в проучването, въпреки че язви или ерозии са открити в точките на кървене на GV във всичките 4, когато вариците се спукат. Нямаше значителни разлики в характеристиките на пациента с руптурирани срещу неразкъсани GV, когато пациентите влязоха в проучването [4].

Ендоскопските рискови фактори за кървене от EVs включват наличие на повишени червени маркировки, черешово-червени петна, син цвят и големи размери [14]. Тепърва трябва да се характеризират рисковите фактори за кървене от GV. В друго проучване, нашата група изследва 70 пациенти с цироза с първоначално кървене от EV или GVs без предварително лечение [15]. Червеният цветен знак е по-често при EV, отколкото при CV или FV (P Trudeau W, Prindiville T. Ендоскопска инжекционна склероза при кървящи стомашни варици. Gastrointest Endosc. 1986; 32: 264-268. [PubMed] [Google Scholar]