лечения
от Лорън Е. Брадли, д-р

Д-р Брадли е в катедрата по психиатрия и поведенчески науки в Медицинския център на университета Ръш в Чикаго, Илинойс.

Финансиране: Не е осигурено финансиране.

Оповестяване: Авторът няма конфликт на интереси, свързани със съдържанието на тази статия.

Резюме: Значителна част от пациентите със затлъстяване изпитват възстановяване на теглото след бариатрична хирургия. Тъй като времето от операцията се увеличава, много от тези пациенти демонстрират намалено придържане към строги диетични препоръки в отговор на връщането на глада, апетита за храна и интереса към висококалорична храна. Базирано на приемане поведенческо лечение (ABBT) предоставя на пациентите специализирани психологически умения, насочени към тези фактори, които затрудняват дългосрочния контрол на теглото. Този преглед предоставя преглед на ABBT за възстановяване на теглото, преглед на текущите емпирични доказателства за употребата на ABBT и препоръки за прилагане на ABBT при пациенти с постбариатрична хирургия.

Ключови думи: затлъстяване, възстановяване на теглото, поведенческо лечение въз основа на приемане, поведенческа намеса

Бариатрични времена. 2020; 17 (3): 14–15.

Значителна част от пациентите с бариатрична хирургия изпитват неоптимални дългосрочни резултати от теглото, включително възстановяване на теглото. 1–3 Възстановяването на теглото заплашва ползите, първоначално постигнати от операцията, включително подобрени здравни резултати. 4,5 Следователно е от решаващо значение да се разработят ефективни интервенции за спиране и обратно възстановяване на теглото при тази подгрупа пациенти. При осигуряване на интервенция е важно да се вземат предвид уникалните фактори, които допринасят за възстановяването на теглото след бариатрична хирургия.

Причини за възстановяване на теглото

Възстановяването на теглото често се дължи на поведенчески фактори, като намалено спазване на строгите препоръки за следоперативна диета. 6–8 Непосредствено след операцията пациентите често съобщават, че са претърпели промени не само във физическата си способност да се хранят, но и във вътрешните преживявания, които влияят върху придържането им към модификациите на начина на живот. По-конкретно, физическите и метаболитни промени след операция за отслабване могат да доведат до намален глад, глад за храна и стойност на възнаграждението на висококалоричната храна. 9 С течение на времето обаче тези първоначални вътрешни преживявания могат да се върнат на нивата на хирургията, което затруднява пациентите да се придържат към промените в хранителното поведение, които са улеснили краткосрочната загуба на тегло. 10–12

Поведенческите отговори на връщането на тези вътрешни преживявания (напр. Глад, глад, интерес към висококалорична храна) могат да включват увеличена консумация на калории чрез увеличен прием на храна и/или появата или връщането на неадаптивно хранително поведение (напр. Загуба на контрол над хранене, емоционално хранене и паша). 13,14 В допълнение към увеличените биологични двигатели за увеличаване на консумацията на храна, пациентите остават подложени на „обезогенната среда“ на обществото, която включва лесен достъп до висококалорична храна.

Не е вероятно неоптималното спазване на препоръките за диета с течение на времето да се дължи на непознаване на тези препоръки. Всъщност преди операцията пациентите се подлагат на диетични консултации, за да ги подготвят за значителните промени в начина на живот, необходими за следоперативния успех. В допълнение, мета-анализ на стандартни поведенчески интервенции за подобряване на резултатите от следоперативното тегло показва минимални ефекти в сравнение с контролните групи, които включват лечение както обикновено, контрол на списъка с чакащи и минимални интервенции. Следователно простото предоставяне на препоръки за поведение на пациентите вероятно не е достатъчно за спиране и възстановяване на теглото. Важно е да се насочите директно към теоретизираните причини за намалено придържане, вместо да предоставяте стандартна информация, която пациентите вече са получили.

Поведенчески терапии въз основа на приемане

Един нов подход за лечение, който пряко се занимава с предизвикателствата, с които се сблъскват постоперативните пациенти, включва поведенчески лечения въз основа на приемане (ABBT). Въз основа на когнитивно-поведенчески лечения „трета вълна“, включително терапия за приемане и ангажираност, 16 ABBT предоставят на пациентите психологически умения, които подобряват способността им да участват в поведения, които са в съответствие с техните ценности, а не въз основа на преходни вътрешни преживявания (напр. Мисли, емоции, глад, пориви). 17

В ABBT стандартните поведенчески стратегии (напр. Ограничаване на калориите, самоконтрол, контрол на стимулите) са важни компоненти на лечението, но те се комбинират с психологически умения, които подобряват способността на пациента да се ангажира с трудна промяна в поведението в дългосрочен план. С други думи, стандартните умения за поведение се считат за „какво да се прави“, а уменията, основани на приемането, се считат за „как да се направи“. 17

По-долу е дадено обобщение на основните концепции и стратегии, които съставляват основата на ABBT за възстановяване на следоперативно тегло, адаптиран от протокола за лечение на ABBT на Forman и Butryn за наднормено тегло и затлъстяване при нехирургична популация. 18 Вижте Weineland и Bradley 19 за по-задълбочен преглед на лечебните елементи.

Психологическа дистанция от неудобни вътрешни преживявания. Една от основните стратегии, която повишава желанието, е „обезвреждане“ или придобиване на психологическа дистанция от вътрешните преживявания (напр. Мисли, емоции, пориви, глад). Това разстояние позволява на пациентите да видят своите мисли, чувства, пориви и желания за това, което са (т.е. временна активност в мозъка и телата им). Когато човек е в състояние да се отдалечи от тези преживявания, това подобрява способността му да действа независимо от тях.

Клиницистите могат да подчертаят, че пациентите с бариатрична хирургия вече са демонстрирали умението да разединяват своите вътрешни преживявания и поведения, както е най-очевидно непосредствено преди и след операцията, когато хранителните ограничения са били най-строги. Пациентите може да са изпитвали силно желание да консумират твърди храни през това време (особено предоперативно), но са продължили течната диета, за да подобрят хирургичната безопасност. Пациентите могат да използват този пример, за да повишат увереността си в разделянето на своите вътрешни преживявания и поведения, за да спрат и да върнат теглото обратно. Вместо да си казват „Не мога да понасям този глад и трябва да ям, за да се отърва от него“, пациентите се научават да се отдалечават, като го обозначават като мисъл (например „Имам мисълта, че не мога да понасям този глад и имам мисълта, че трябва да ям, за да се отърва от него ”). Като признават, че тези вътрешни преживявания са мисли, пациентите могат да се отдалечат от тях, позволявайки им да отделят мислите си от поведението си.

Внимателно вземане на решения. Често изборът на храна е автоматичен, задвижван от вътрешни и външни сигнали. Разчитането на автоматично поведение при хранене затруднява поддържането на дългосрочна загуба на тегло, тъй като автоматичният избор води до консумация или прекомерна консумация на висококалорична храна. Пациентите се обучават на стратегии за забавяне на процеса на вземане на решения, тъй като той се отнася до избора кога да ядат, видовете храни, които да ядат и кога да спрат да ядат. Тази стратегия може да бъде особено полезна за подпомагане на пациентите след операция да намалят поведението, което е особено проблематично за поддържане на следоперативна загуба на тегло, включително паша. Пашата (т.е. яденето на малки количества храна непрекъснато през целия ден) може да бъде намалено чрез намаляване на автоматичността на хранителното поведение и вместо това да се вземат внимателни решения кога да се яде, дори когато това са малки количества. Стратегиите, преподавани на пациентите за намаляване на автоматизма на хранителното поведение, включват спиране и мислене преди вземане на решения, свързани с храненето, и идентифициране на вътрешни и външни сигнали, водещи решения, за да се даде възможност за вземане на умишлено решение.

Поведение, движено от ценности. Основен компонент на ABBT е повишаването на способността на пациента да участва в поведение, което се движи от житейски ценности (т.е. свободно избрани жизнени области, които са най-важни за индивида), а не въз основа на преходни вътрешни преживявания (напр. Мисли, чувства, пориви, глад). Първо на пациентите се предоставят насоки за изясняване на основните им ценности. След това те се учат на стратегии за обвързване на текущите решения с техните ценности. Животът на ценен живот е оформен като това, което си заслужава да се занимавате с трудно поведение за контрол на теглото всеки ден.

Полезна стратегия за пациентите да изяснят своите ценности е да им припомнят причините, поради които са били готови да се подложат на бариатрична хирургия на първо място. Пациентите могат да идентифицират причините, поради които са готови да изпитат потенциални рискове и дискомфорт след операцията, както и да се подложат на строгите предоперативни срещи, медицински тестове и промени в поведението. Тези причини вероятно се припокриват с техните ценни области на живот (напр. Здраве). След като тези стойности бъдат изяснени, пациентите се учат на стратегии, които да ги извеждат на преден план в ума си, когато вземат решения, свързани с храненето и физическата активност. Пример за това е да си зададете въпроса дали едно решение го доближава или отдалечава от неговите ценности. Пациент, който се е ангажирал да тренира сутрин, може вместо това да има желание да спи. Задавайки си въпроса дали спането (вместо упражняването) ги отвежда по-близо или по-далеч от стойността им да водят здравословен начин на живот, те са по-способни да вземат решение въз основа на това, което е най-важно за тях, а не на мимолетна вътрешна опит.

Емпирична поддръжка за ABBT

Нараства подкрепата за използването на ABBT за лечение на затлъстяване нехирургично. 20–22 Например, рандомизираното, контролирано проучване (RCT) 20 на Forman et al, сравняващо ABBT със стандартен поведенчески подход, показва по-големи загуби на тегло при пациентите с ABBT (13,3% срещу 9,8%) за 12 месеца. ABBT също се оказа ефективен за управление на апетита за храна след седемседмична интервенция 23 и в аналогови проучвания, 24,25, както и за предотвратяване на наддаване на тегло при нехирургична популация на 12 месеца. 26

Въпреки че понастоящем изследванията са ограничени, има все по-голяма подкрепа за използването на ABBT при пациенти с постбариатрична хирургия. Неконтролираните проучвания за оценка на ABBT при пациенти с възстановяване на теглото показват високи нива на приемливост и значителни загуби на тегло по време на 10-седмичните интервенции. 27,28 Weineland et al 29 също установяват по-големи подобрения в поведението с нарушено хранене при пациенти с постбариатрична хирургия, които са били рандомизирани да получават ABBT, в сравнение с тези, назначени за лечение както обикновено, с подобрения, поддържани при шестмесечно проследяване. 30 Въпреки това са необходими повече изследвания за оценка на ABBT в по-големи проби в сравнение с условията на активно лечение.

Съображения за лечение

Начин на доставка. Традиционно интервенциите при затлъстяване се предоставят лично чрез индивидуални или групови лечебни сесии. Предварителното изследване подкрепя използването на ABBT в групова среда при постоперативни пациенти. 27 Едно от предизвикателствата за осигуряване на интервенции след операцията е демонстрираната трудност, която пациентите се връщат към проследяващи срещи. 31,32 Няколко причини са идентифицирани за неоптимално проследяване в тази популация, включително географски бариери и времеви ограничения. 27,33–35

Един от начините за смекчаване на тези бариери е използването на методи за дистанционно доставяне, включително използването на телефон и/или интернет за предоставяне на лечение. Дистанционно доставените интервенции обещават намалената тежест на пациентите, рентабилността и увеличения обхват на пациенти, които може да не получат интервенция по друг начин. 36,37 Настоящите изследвания показват възприемчивост и приемливост на отдалечени интервенции при пациенти с бариатрична хирургия. 38 Това изследване обаче е в зародиш и са необходими повече изследвания, за да се оптимизират отдалечените интервенции при пациенти с бариатрична хирургия. Освен това съществуват пречки пред използването на отдалечени интервенции, включително опасения за сигурността, достъп до необходимите технологии и въпроси за възстановяване на разходите. 38

Максимизиране на разбирането и реалната приложимост на ABBT стратегиите. ABBT могат да включват абстрактни понятия (напр. Психологическо дистанциране), които могат да бъдат трудни за пациентите и необучените професионалисти да разберат и приложат начина, по който са предназначени. ABBT трябва да се доставят от обучени специалисти по поведение. Препоръчително е доставчиците да преминат специализирано обучение по ABBT, преди да ги прилагат на пациенти. Стратегиите за клиницистите за подобряване на разбирането на пациента и приложимостта на лечебните компоненти включват следното:

  • Предоставяне на конкретни примери, които пациентите могат лесно да разберат и приложат в собствения си живот, включително да извлекат конкретни примери от опита на пациентите
  • Улесняване на ръководеното практикуване на стратегии, включително упражнения с опит по време на интервенцията, както и домашни задачи за упражняване на умения в собствената среда
  • Оценка на разбирането на пациентите чрез директно питане на пациентите за тяхното тълкуване на стратегиите и предоставяне на корективна обратна връзка, ако е необходимо.

Заключение

ABBT предлагат нов подход за справяне с възстановяването на следоперативното тегло чрез директно насочване към теоретизираните причини за несъответствие с храната (напр. Глад, глад, желание за храна). Пациентите могат да се възползват от получаването на тези специализирани психологически стратегии, вместо единствено да им се предоставя преглед на препоръките за поведение. Първоначалните изследвания подкрепят използването на ABBT при пациенти с постбариатрична хирургия, въпреки че са необходими повече изследвания с активни контролни групи, за да се разберат по-добре ефектите от ABBT. Препоръчително е пациентите, които демонстрират възстановяване на теглото си, да бъдат насочени към обучени поведенчески специалисти, които могат да предоставят терапевтични умения, които конкретно да се справят с проблемите, свързани със затлъстяването.

Препратки

Абонирай се

Ако сте харесали тази статия, абонирайте се, за да получавате повече, точно като нея.