Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

размера

Walker HK, Hall WD, Hurst JW, редактори. Клинични методи: История, физикални и лабораторни изследвания. 3-то издание. Бостън: Butterworths; 1990 г.

Клинични методи: История, физикални и лабораторни изследвания. 3-то издание.

Определение

Черният дроб е най-големият орган в човешкото тяло. По време на развитието размерът на черния дроб се увеличава с увеличаване на възрастта, като средно достига 5 см на 5 години и достига размер на възрастен до 15-годишна възраст. Размерът зависи от няколко фактора: възраст, пол, размер и форма на тялото, както и конкретната използвана техника на изследване ( напр. палпация срещу перкусия срещу рентгенография). Чрез перкусия средният размер на черния дроб е 7 cm за жените и 10,5 cm за мъжете (Таблица 94.1). Обхват на черния дроб с 2 до 3 см по-голям или по-малък от тези стойности се счита за ненормален. Черният дроб тежи 1200 до 1400 g при възрастната жена и 1400 до 1500 g при възрастния мъж.

Таблица 94.1

Среден обхват на черния дроб чрез перкусия при нормални индивиди.

Повечето, ако не и целият нормален черен дроб, е скрит от дясната ребра и е извън усещането на ръката на проверяващия (Фигури 94.1, 94.2). Нормалният черен дроб е гладък, без нередности. Когато черният дроб може да се усети, това обикновено се дължи на: (1) увеличено спускане на диафрагмата; (2) наличие на осезаем опашков или лоб на Ридел; (3) наличие на емфизем със свързана депресирана диафрагма; (4) тънък телесен хабитус с тясна гръдна клетка; (5) мастна инфилтрация (увеличена със заоблен ръб); (6) активен хепатит (увеличен и нежен); (7) цироза (увеличена с възлова нередност); или (8) чернодробна неоплазма (увеличена с твърда или възлова консистенция).

Фигура 94.1

Фронтални изгледи на черния дроб за различни типове тяло. (Източник: Castell DO, Frank BB. Преглед на корема: роля на перкусия и аускултация. Postgrad Med 1977; 62 (6): 133. Възпроизведено с разрешение.)

Фигура 94.2

Странични изгледи на черния дроб за различни типове тяло. (Източник: Castell DO, Frank BB. Преглед на корема: роля на перкусия и аускултация. Postgrad Med 1977; 62 (6): 133. Възпроизведено с разрешение.)

Техника

Изследването се извършва с пациент в легнало положение с десния изпитващ от дясната страна на пациента. Трябва да се положат всички усилия пациентът да се отпусне, за да се избегне напрежението на коремната мускулатура. Огъването на коленете или поставянето на възглавница под коленете може да улесни отпускането на коремната стена.

Първоначалното наблюдение на корема е важно, тъй като уголеменият черен дроб може да има видим по-нисък ръб, а изпъкналият корем, приютяващ асцит, може да бъде първата следа за чернодробна цироза или злокачествено заболяване. Могат да се наблюдават и други стигмати на чернодробно заболяване (напр. Съдови паяци или caput medusa). Горният десен квадрант на пациента се наблюдава за поява на пълнота в покой или при дълбоко вдъхновение. Аускултацията на черния дроб следва инспекция.

Извършват се перкусии за определяне размера на черния дроб, тъй като границите на черния дроб могат да бъдат оценени чрез тази техника. Горната граница се перкусира с помощта на тежки перкусии, като се елиминира резонансното качество, произведено от горния сегмент на белия дроб. Леките перкусии, с ухото на проверяващия, близо до корема, най-добре определят долната граница на черния дроб, поради прилепването на черния дроб към предната коремна стена. Ниската степен може да бъде подценена, ако се използват тежки перкусии. Пъркусията трябва да се извърши първо в дясната средно-ключична линия, след това в средно-гръдната и предната аксиларна линии. Нормалното горно ниво на черния дроб е на нивото на дясното зърно, докато долният ръб на черния дроб е в десния крайбрежен ръб. Нормалният размер е променлив, особено по отношение на размера на тялото.

Палпацията се извършва, за да се определи формата и консистенцията на черния дроб. Палпацията с една ръка се използва за слаби индивиди, докато бимануалната техника е най-подходяща за затлъстели или мускулести индивиди и за дълбока палпация. Използвайки и двете техники, черният дроб се чувства най-добре при дълбоко вдъхновение.

При палпация с една ръка дясната ръка на проверяващия първоначално се поставя под нивото на перкусирана тъпота на долния черен дроб в средната ключична линия, успоредна на ректусния мускул. Това се прави така, че палпацията на ректуса да не се бърка с палпацията на подлежащия и съседен черен дроб. За бимануална палпация (Фигура 94.3), лявата ръка се държи отзад, между дванадесетото ребро и илиачния гребен, странично на параспинозните мускули. Повдига се внимателно нагоре, за да издигне по-голямата част от черния дроб в по-лесно достъпно положение, докато дясната ръка се държи отпред и странично спрямо мускулите на ректуса. Дясната ръка се движи нагоре, използвайки нежен, постоянен натиск, докато се усети ръба на черния дроб.

Фигура 94.3

Бимануална техника за палпация на черния дроб.

Нормалният черен дроб може да е леко нежен при палпация, но възпаленият черен дроб (хепатит) често е изключително нежен. Пациентът трябва да бъде успокоен, че такъв дискомфорт ще бъде само кратък. Могат да се характеризират нодуларността, неравномерността, твърдостта и твърдостта на черния дроб.

Основни науки

Многократните проучвания показват, че перкусията на черния дроб превъзхожда палпаторното измерване на чернодробния обхват под десния крайбрежен ръб при оценката на чернодробното увеличение. Въпреки че палпацията и перкусията са най-често използваните клинични методи за определяне размера на черния дроб, радиологичните методи напоследък стават популярни. Сканирането на черния дроб на Technetium е било предпочитано в миналото, но често е подценявано размера на черния дроб, особено при метастатично заболяване. Ултразвукът е доста точен, но компютърната томография е най-надеждният метод за определяне на вертикалния чернодробен обхват и общите размери.

С появата на чернодробната трансплантация стана ясно, че има голяма нужда от точно определяне на размера на черния дроб. Изчислените измервания на обема, направени при ултразвук или компютърна томография, осигуряват най-добрите оценки. С компютърна томография се получават 8 до 12 серийни напречни среза, затворената площ се изчислява чрез компютър и се изчислява общия обем на органа. Тази техника осигурява изчислени обеми на черния дроб в рамките на 5% от действителния обем, определен при аутопсия. Неотдавнашен доклад, използващ сагитални секции на черния дроб, получени чрез ултразвук, беше установен, че превъзхожда напречните сечения, получени с компютърна томография, поради липсата на дихателни артефакти при получаване на сагитални секции. По-нататъшното усъвършенстване на тези и други техники за сканиране може да увеличи точността.

Клинично значение

При повечето нормални изследвания черният дроб не се осезава. Случаите, при които нормалният черен дроб е осезаем, включват емфизем, десностранен плеврален излив, носене на тънки тела, лоб на Ридел или дълбока диафрагмална екскурзия.

При емфизем белите дробове се разширяват с диафрагмално изравняване, като по този начин се намаляват горните и долните граници на черния дроб. Голям десен плеврален излив ще има същия ефект при намаляване на чернодробните граници. Точното перкусиране на горната чернодробна граница при пациент с десен плеврален излив може да бъде затруднено поради плътността на течността, прикриваща чернодробната тъпота. Хората с дълбока диафрагмална екскурзия, като певци и спортисти за издръжливост, могат да имат осезаем черен дроб при вдъхновение.

Най-честите заболявания (Таблица 94.2), свързани с осезаем и увеличен черен дроб, включват метастатичен рак, лимфом, застойна сърдечна недостатъчност, алкохолен хепатит и други причини за затлъстяване на черния дроб (напр. Байпас на йеюноилите и пълно парентерално хранене). Цирозата може да бъде свързана с черен дроб с малък, нормален или увеличен размер.

Таблица 94.2

Констатации от изследването, свързани със специфични чернодробни заболявания.

При метастатичен или първичен рак на черния дроб черният дроб се инфилтрира с отлагания от ракови клетки, които могат да растат бързо. Такъв неопластичен растеж обикновено може да се разграничи от нормалния черен дроб чрез палпация на твърда и/или нодуларна консистенция. Подобно уголемяване на черния дроб може да се случи и при лимфом. При цироза черният дроб може да бъде увеличен или малък, като последният обикновено се появява в краен стадий на цироза или фулминантна чернодробна недостатъчност след хепатоцитна некроза и колапс. Консистенцията обикновено е нодуларна при цироза. Класически е микронодуларен поради алкохолно или хранително заболяване и макронодуларен, когато цирозата е постхепатитна. Алкохолният хепатит и други причини за затлъстяване на черния дроб водят до уголемяване на черния дроб чрез хепатоцитна мастна инфилтрация и увеличаване на хепатоцитите. Раздуването на черния дроб и гладкото уголемяване са типични за значителна десностранна сърдечна недостатъчност, която възниква поради чернодробна венозна конгестия, вследствие на нарушена миокардна функция.