Дитер Клаус

1 Medizinische Klinik des Klinikums Dortmund

Йоахим Хойер

2 Klinik für Innere Medizin, Schwerpunkt Nephrologie, Universitätsklinikum Gießen und Marburg

Мартин Миддеке

3 Blutdruckinstitut München

Резюме

Заден план

Ограничаването на хранителния прием на натриев хлорид е свързано с намаляване на артериалното кръвно налягане с приблизително 4/2 mm Hg при пациенти с хипертония и с приблизително 1/0,6 mm Hg при пациенти с нормална хипертония. Тъй като е известно, че сърдечно-съдовият риск нараства стабилно със стойности на систоличното кръвно налягане, започващи от 115 mm Hg, понижаването на средното кръвно налягане в общата популация чрез ограничаване на диетичната сол изглежда практична форма за първична профилактика на сърдечно-съдови заболявания.

Метод

Селективно търсене и преглед на литература.

Резултати

Многобройни проучвания показват, че ограничаването на хранителната сол е свързано с по-ниска сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност. Намаляването на коригирания относителен риск в контролирани наблюдателни проучвания варира от 25% за 15 години до 41% за три години.

Заключение

Въз основа на наличните проучвания изглежда вероятно умерено намаляване на дневния прием на натриев хлорид от населението от 8 на 12 грама на ден (текущата стойност) на 5 до 6 грама на ден би било полезна публика здравна мярка, с икономически ползи също. Потенциалните рискове за определени групи лица са предвидими и контролируеми. Общо намаляване на приема на диетична сол може да бъде постигнато само чрез намаляване на съдържанието на натриев хлорид в промишлено преработените храни, тъй като те представляват 75% до 80% от консумирания натриев хлорид дневно. Освен общото намаляване на приема на диетична сол, други важни мерки за първична превенция за населението включват промени в начина на живот и хранителните навици.

Диетичен прием на сол, сърдечно-съдов риск и честота на хипертония

Публикуваните от нас публикации съобщават и обсъждат предимно само коригираните относителни рискове. Изчислихме промените в абсолютните рискове от суровите данни, предоставени в някои изследвания. Увеличението на приема на хранителна сол от 100 mmol (приблизително 5,8 g NaCl) е свързано с увеличение на сърдечно-съдовите събития с 51% и общата смъртност от 26%, както е показано от 7-годишно проспективно проучване от Финландия, което включва 1173 мъже и 1263 жени, чийто прием на сол се определя чрез измерване на бъбречната им екскреция на натрий (e5).

В наскоро публикуван мета-анализ на 13 проучвания с 177 025 участници и периоди на проучване, вариращи от 5 до 19 години, увеличаването на приема на хранителна сол от 5 g/ден е свързано с увеличаване на честотата на инсултите от 23% и на сърдечно-съдови заболявания от 17% (6). Високият прием на сол води до по-голяма смъртност поради инсулт, независимо от повишаването на кръвното налягане (e6, e7).

По този начин високият хранителен прием на сол представлява сърдечно-съдов рисков фактор, независим от кръвното налягане (фигура), факт, който е потвърден и в много други клинични и експериментални проучвания (4, 5) (каре 1).

ограничение

Механизми за намаляване на сърдечно-съдовите заболявания чрез намаляване на приема на диетична сол в общата популация

Клетка 1

Независимо от кръвното налягане, високият прием на NaCl е свързан със следните открития в клинични проучвания:

Увеличаване на мускулната маса на лявата камера (e37)

Намаляване на артериалното съответствие и повишено пулсово налягане (e38)

Отслабен барорецепторен рефлекс (e39)

Първоначално увеличена скорост на гломерулна филтрация, по-късно гломерулосклероза (e40)

Експериментално при плъхове: миокардна и бъбречна фиброза (e42)

И обратно, ограничаването на приема на диетична сол е свързано с намаляване на честотата на сърдечно-съдовите събития. В проучването TOHP-I (Проба за превенция на хипертонията) на лица с леко наднормено тегло с високо нормално кръвно налягане (7), 744 участници са намалили приема на диетична сол с 2,6 g/d за година и половина; в проучването TOHP-II 2382 участници са намалили приема на диетична сол с 2 g/d в продължение на 4 години. След приспособяване към различни пристрастия, относителният риск от сърдечно-съдови събития 15 и 10 години по-късно е значително (25%) по-нисък при участниците с ограничен прием на диетична сол, отколкото в контролните групи, върху които не е наложено ограничение на хранителната сол в по-ранните периоди на изследване ( намаляване на абсолютния риск [ARR] 1,4%). Общата смъртност е спаднала с 20% (ARR 0,3%), но не е достигнала значимост. Titze и Ritz (e8) посочват, че намалената честота на сърдечно-съдови събития в това проучване може да се обясни предимно с интензивните съвети за диета и поведение с цел постигане на намаляване на дневния прием на сол.

В Тайван 2 от 5 големи заведения за обществено хранене в домовете за възрастни хора заместват солта с намалена с натрий, обогатена с калий минерална сол (49% NaCl, 49% KCl), което означава намаляване на приема на диетична сол при 768 възрастни хора от 13,1 g/d до 9,6 g/d. След 31 месеца коригираната сърдечно-съдова смъртност в групата с ограничен прием на сол е била с 41% по-ниска в сравнение с контролната група, чийто прием на сол е останал непроменен (сурови данни: 27 събития на 2057 човешки години в интервенционната група срещу 66 събития на 3218 души години в контролната група [8]). Това се равнява на абсолютно намаляване на риска от 0,74%.

Във Финландия от 1972 до 2002 г. относителният риск за годишна смъртност поради миокарден инфаркт е спаднал със 77% и поради инсулт със 71% във възрастовата група под 65 години, а средната продължителност на живота се е увеличила с 6 години както при мъжете, така и при жените ( 9). Относителното намаление на риска се сравнява с общия годишен риск финландците на възраст под 65 години да умрат от инсулт, което е около 1 на 1000 през 1972 г. (10). Авторите (9) обясняват този успех до голяма степен с намаляване на диетичната сол в преработените храни, при което натриевият хлорид е частично заместен с минерална сол, която се състои само от 50% натриев хлорид и 50% калиев хлорид, магнезиев сулфат и лизин хидрохлорид. Средният дневен прием на хранителна сол е спаднал от 14 g/d на 9 g/d, а средното систолично кръвно налягане с 15 mm Hg. Наблюдаваното спадане на смъртността поради инсулт е 52%, а спадът на честотата на ИБС 15%, което се обяснява с по-ниското кръвно налягане в резултат на намаляване на NaCl (10, 11). Други решаващи влияния върху успешните резултати включват спада в измерванията на общия холестерол от 7,0 mmol/L на 5,7 mmol/L (e9), спада в процента на пушачите от 53% на 37% и по-добро лечение на хипертония и ИБС ( 10, 11).

В Япония смъртността от инсулт между 1970 и 1990 г. е спаднала с 43,5% (сурови данни: 99/100 000 срещу 175/100 000), което е свързано с намаляване на средния прием на сол от 14,5 g/d на 12,5 g/d (12, e10).

Намаленият хранителен прием на сол се придружава от понижаване на кръвното налягане сред населението. Ограничаването на дневния прием на сол с 0,9 g, което се наблюдава чрез измерване на екскрецията на натрий, и увеличаването на количеството плодове и зеленчуци в диетата на хората в японско село с 550 жители е свързано със спад на средното систолично кръвно налягане от 2,7 mm Hg в рамките на годишно, в сравнение с контролно село, където приемът на диетична сол се е увеличил с 0,7 g/d през същия период от време. Диастолното кръвно налягане остава същото (13).

Намаляването на средното кръвно налягане също е свързано с намаляване на хипертонията (e11). В Северна Карелия между 1982 и 1997 г. намаленията на средното кръвно налягане от 6/3 mm Hg при мъжете и 7/3 mm Hg при жените са свързани с намаляване на разпространението на хипертонията при мъжете от 35,1% на 28,7% и при жени от 28,4% до 20,8% (e12).

Някои проучвания не показват връзка (14, 15) или обратна връзка (16) между количеството прием на диетична сол и сърдечно-съдови заболявания. Тези проучвания обаче са имали кратки периоди на наблюдение от само няколко години (като Шотландското проучване на здравето на сърцето [14] или проучването в Ротердам [15]), или са били методологически противоречиви (16, e13).

Една от критиките към данните от проучването на NHANES-I, публикувано от Alderman през 1992 г. (16), трябва да бъде, че дневният хранителен прием, ако натриевият хлорид в продължение на 19 години е екстраполиран от еднодневен прием (изземване от един ден). В 9-годишното проучване на NHANES-III от 2000 г. (e14) повишената честота на сърдечно-съдови заболявания при хора с нисък прием на сол не достига значимост (както при NHANES-I), но е забележима само като тенденция. Alderman (17) обсъжда възможността за крива J между приема на натрий и сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност, което изглежда се потвърждава от експериментални открития (e15).

Критична оценка на ползите и възможните рискове

Hopper et al. (18) са на мнение, че постигнатото намаляване на средното кръвно налягане с 1/0,6 mm Hg е твърде ниско, за да намали риска от сърдечно-съдови заболявания. Те основават своето мнение на изчерпателен Cochrane Review на 11 рандомизирани контролирани проучвания (RCT), включително 3514 нормотензивни и хипертоници, при които средният дневен хранителен прием на сол е намален с 2 g. Подобно на McCarron (19), те призовават RCT да потвърдят намаляване на общата смъртност, което не е доказано в TOHP-I и TOHP-II (7). RCT, за да отговорят на този въпрос, едва ли са възможни, тъй като в допълнение към прекомерните разходи ще трябва да бъдат наети няколко хиляди участници, които в интервенционната група ще трябва да намалят трайно приема на сол за 10-15 години (6). Въпросът дали ефектите от диетичното намаляване на солта също се дължат на промени в приема на други минерали в резултат на диетичната модификация остава без отговор (18, 19). Като цяло, при хора, ограничаващи приема на сол, съществува тенденция за увеличаване на приема на калий и магнезий с храната и за намаляване на приема на калций, желязо, някои витамини от група В и наситени мазнини (18). Този аргумент не е валиден, ако съдържанието на сол е намалено само в промишлено преработените храни.

Изследователите в някои краткосрочни проучвания са наблюдавали активиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система и симпатиковата нервна система, намаляване на чувствителността към инсулин и повишаване на концентрациите на LDL холестерол, триглицериди и пикочна киселина (каре 2). Юргенс и Граудал (20) интерпретират повишаването на LDL холестерола с 5% като възможен рисков фактор за увеличаване на сърдечно-съдовите заболявания. Такива повишения на LDL холестерола обаче се наблюдават само при екстремни условия на краткосрочно драстично ограничаване на приема на диетична сол до 1 g/d за 5-7 дни. За първична профилактика на сърдечно-съдови заболявания се препоръчва умерено ограничаване на солта до 5-6 g/d. В проучването TOMHS участници с лека хипертония, чиято единствена терапевтична мярка е намаляване на солта с 1,5 g/d, понижени измервания на LDL холестерол от 7,5 mg/dL и триглицериди от 19,2 mg/dL са наблюдавани след 4,4 години (e16).

Каре 2

Възможни неблагоприятни ефекти от общо намаляване на хранителната сол до 5–6 g/d

Недостиг на натрий в екстремни ситуации (топлина, диария)