DOI: 10.1200/JOP.18.00793 Journal of Oncology Practice - публикувано онлайн преди печат 24 септември 2019 г.

обструкция

Резюме

Злокачествената обструкция на червата (MBO) е често срещано и тревожно усложнение при жени с напреднал гинекологичен рак. През 2016 г. стартира пилотна, междупрофесионална MBO програма в голям канадски център за третичен рак, за да се интегрират нуждите от сложни грижи на тези пациенти в множество дисциплини и да се подкрепят жени с MBO.

Ретроспективен анализ за оценка на резултатите от жени с напреднал гинекологичен рак, които са постъпили в болница поради MBO, преди (2014 до 2016: изходна група) и след (2016 до 2018) прилагане на програмата MBO.

От 169 оценени жени, 106 и 63 са съответно в изходната група и програмната група MBO. Повечето са имали рак на яйчниците (n = 124; 73%) и са имали обструкция на тънките черва (n = 131; 78%). Имаше значително по-кратка кумулативна продължителност на престоя в болницата (LOSsum) в рамките на първите 60 дни от диагностицирането на MBO в програмната група MBO в сравнение с изходната група (13 v Съответно 22 дни; коригирани P = .006). Средната обща преживяемост за жените, лекувани в програмата MBO, също е значително по-дълга в сравнение с изходната група (243 v Съответно 99 дни; коригирани P = .002). Използвайки междупрофесионалната платформа за грижи за MBO, по-голям дял от пациентите са получили палиативна химиотерапия (83% v 56%) и по-малко хирургия (11% v 21%) в програмната група MBO, съответно в основната група. Подгрупа от жени (n = 11) е получавала общо парентерално хранене за повече от 6 месеца.

Прилагането на цялостна, междупрофесионална MBO програма значително влияе върху грижите за пациентите и може да подобри резултатите. Уникален за тази MBO програма е интегриран амбулаторен модел на грижи и образование, който дава възможност на пациентите да разпознават симптомите на MBO за ранна намеса.

Злокачествената обструкция на червата (MBO) е често срещано явление при жени с напреднал гинекологичен рак, особено рак на яйчниците. 1-3 Предишни ретроспективни серии съобщават, че MBO се развива при до 51% от жените с рецидивиращ рак на яйчниците и средната преживяемост след MBO диагнозата варира от 45 до 169 дни. 2-5 Развитието на MBO обикновено е подостро и прогресира до тревожни симптоми като невъзможност за хранене, повръщане и коремни спазми и разтягане. 6,7 MBO мениджмънт често налага удължен прием в болница. Въпреки първоначалните интервенции, повечето от тези жени ще получат повтарящи се епизоди на MBO с течение на времето, което се отразява негативно на качеството им на живот. 1 Въпреки че MBO е често усложнение, няма насоки за подходите за лечение на MBO.

Оптималното и ефективно управление на MBO е неудовлетворена клинична нужда. 2 За да се справи с това сложно клинично предизвикателство, през юни 2016 г. в голям канадски третичен център за рак стартира пилотна MBO програма с интегриран амбулаторен модел на грижи. Специализираният междупрофесионален екип по MBO се състои от медицински, хирургични, гинекологични и радиационни онколози, лекари за палиативни грижи, диагностици и интервенционни рентгенолози, лекари за общо парентерално хранене, специализирани онкологични сестри, диетолози, фармацевти и социални работници. След преглед на литературата, работната група на MBO разработи следното: (1) експертен консенсус MBO алгоритми за клинична помощ за стационарни и амбулаторни пациенти; (2) материали за обучение на пациенти; (3) стандартизирани инструменти за триаж и управление на симптомите на MBO; и (4) насоки за планиране на напреднали грижи и участие на палиативни грижи (Приложение за данни).

Използвайки програмната рамка на MBO, пациентите, за които се подозира, че имат MBO, бяха подложени на незабавен преглед за установяване на диагноза, бяха подложени на триагностика в съответствие със стандартизирания инструмент за оценка на MBO и лекувани въз основа на алгоритъма за рак на Princess Margaret Cancer Center (Data Supplement). Инструментът за оценка на MBO е въпросник от една страница, фокусиран единствено върху функцията на червата, като честота на движение на червата, консистенция на изпражненията, гадене, повръщане, плоскост, коремна болка, подуване на корема, ранно засищане, консумация на течности и приемани лекарства (напр. Лаксативи, опиоидна аналгезия). Пациентът се подлага на допълнително радиологично изображение въз основа на симптомите. Веднъж диагностицирани с MBO, пациентите получават незабавно управление на симптомите на MBO (т.е. почивка на червата, парентерална рехидратация и фармакологично управление) и се преглеждат от членовете на екипа на MBO за разглеждане на хирургична интервенция, химиотерапия, цялостно парентерално хранене (TPN) и най-доброто поддържащо лечение въз основа на прогнозата на заболяването. Включени са ранни дискусии относно целите на грижите и усъвършенстваното планиране на грижите. Грижите за пациентите се документират систематично в електронната медицинска карта, за да се осигури ефективна комуникация в междупрофесионалната мрежа.

Пациентите, познати на програмата MBO, са категоризирани съгласно система с цветен код: (1) червена за пациенти с активна MBO, изискващи стационарно управление; (2) оранжево за пациенти с активно MBO, подходящо за амбулаторно управление; (3) жълто за пациенти без MBO, но които са изложени на риск от развитие на MBO; (4) зелено за пациенти без симптоми на червата, за да предложи MBO; и (5) синьо за пациенти с активна MBO диагностика и чиято основна цел на лечението е за комфортна грижа от екипа за палиативни грижи (Приложение за данни). Пациентите, които се считат за подходящи за амбулаторно лечение (оранжеви и жълти кодове), се проследяват активно от специализирани онкологични сестри чрез телефонни консултации между назначенията на амбулаторните клиники с техните клиницисти (екипи за хирургична, медицинска или палиативна помощ). Ако MBO отшуми и пациентите са без симптоми за поне 1 месец, те преминават към различен цветен код (жълт или зелен). Писмени материали за обучение на пациенти, включително брошура „Знаете как да поддържате добра функция на червата“ и информация за диетата с ниско съдържание на остатъчни вещества бяха предоставени на всички пациенти като част от програмата MBO.

Всички случаи на MBO се обсъждат на редовната мултидисциплинарна конференция на MBO за преглед на радиологичните образи и препоръките за консенсусно лечение. Плановете за лечение се документират, особено ако пациентът се счита за неподходящ за операция и по този начин ще бъде лекуван от екипи по медицинска онкология и палиативни грижи.

За всички отговарящи на условията пациенти беше направен подробен преглед на диаграмата и преглед от най-малко двама автори (Y.C.L., K.N. и S.C.). Следните полета с данни бяха извлечени и записани: демографски данни на пациента, туморни характеристики (т.е. място на първичен тумор, хистопатология, стадий на рак, BRCA1/2 мутационен статус, наличие на асцит), история на лечението (т.е. дати, видове и линии на лечение), хранителни маркери (т.е. албумин, височина, тегло) и управление на резултатите от лечението и MBO. Пациентите с рак на яйчниците, които са били подложени на химиотерапия, са класифицирани според техния предшестващ интервал без лечение по време на диагностицирането на MBO като чувствителни към платина (по-дълги от 6 месеца) или устойчиви на платина (6 месеца или по-кратко).

Основната цел на това проучване беше да се сравнят кумулативните дни на хоспитализация за първите 60 дни от MBO диагностиката преди и след прилагането на програмата MBO. Разликата между групите е оценена с помощта на общия линеен модел, контролиран по възраст, хистология и статус на чувствителност към платина. Резултатите от оцеляването бяха сравнени с помощта на метода на Каплан-Майер и тест с ранг-лог, с цензуриране към датата на последното проследяване през май 2018 г.

ТАБЛИЦА 1. Клинични характеристики на пациенти с напреднал гинекологичен рак, които са развили злокачествена обструкция на червата

Средният кумулативен LOS (LOSsum) в болницата през първите 60 дни от диагностицирането на MBO е значително по-кратък в групата на MBO програмата (13 дни [95% CI, 10 до 16] v 22 дни (95% CI, 18 до 26); P = .006, коригирано за възраст, хистология, чувствителност към платина и хирургическа намеса; Фигура 1А). Тази величина на разликата е подобна при сравняване на средния LOSsum за първите 90 дни и 180 дни от MBO диагностиката. За първите 90 дни от MBO диагнозата средният LOSsum е 14 дни (95% CI, 11 до 17) спрямо 23 дни (95% CI, 18 до 27; коригиран P = .006; Фигура 1В). Разширявайки се до първите 180 дни от MBO диагнозата, средният LOSsum е 15 дни (95% CI, 11 до 19) спрямо 23 дни (95% CI, 15 до 31; P = .113; Фигура 1С). От първоначалната диагноза на MBO пациентите са имали медиана на две приемания в болница (диапазон от 0 до 8), а медианата на интервала от време между приемите, свързани с MBO, е 26 (диапазон, 1 до 880) дни.

Фигура 1. Графики на натрупаната продължителност на престоя в болницата (LOSsum) преди и след изпълнението на програмата за злокачествена обструкция на червата (MBO). (А) Първите 60 дни след MBO диагностика. (B) Първите 90 дни след MBO диагностика. (В) Първите 120 дни след MBO диагностика. (*) Коригирано според възрастта, хистологията, състоянието на чувствителност към платина и операцията.

Средната обща преживяемост (OS) за всички пациенти с MBO е 141 (95% CI, 100 до 189) дни. По-специално, пациентите, лекувани по програмата MBO, са живели по-дълго в сравнение с изходната група: медиана на OS в сравнение с изходната група: 243 (95% CI, 142 до 323) дни срещу 99 (95% CI, 79 до 133) дни; P = .002, коригирано за начален стадий на рак и линии на химиотерапия; Приложение Фиг. A1, само онлайн).

Екипът за палиативни грижи допринесе за грижите за жени с MBO и тяхното участие беше сходно както в програмната група по MBO, така и в изходната група (81% v 82%, съответно). В сравнение с изходната група пациентите от групата на програмата MBO са получили по-малко палиативна операция (11% v Съответно 21%), но повече химиотерапия (83% v 56%, съответно; Таблица 2). Делът на пациентите, получили TPN (27% v 23%), процедура на стент (8% v 5%) или лъчевата терапия (5% срещу 4%) са относително сходни между програмата MBO и съответно базовите групи. Трябва да се отбележи, че делът на пациентите, които са получили две или повече интервенции, е по-висок в групата на програмата MBO (42% v 33% от изходната група).

ТАБЛИЦА 2. Управление на грижи за пациенти с MBO преди и след изпълнението на програмата MBO

Малко над половината (n = 37 от 63; 59%) от пациентите в програмната група MBO биха се възстановили от първия епизод на MBO (Таблица 2). От тях повечето (n = 25 от 37; 68%) впоследствие са имали друг епизод на MBO. По същия начин половината от пациентите (n = 54 от 106; 51%) в изходната група са се възстановили от първия епизод на MBO, а от тези, 31 от 54 (57%) са имали повтарящи се MBO епизоди. Усложненията, възникнали поради MBO, включват перфорация на червата (програмна група MBO v изходна група: 13% v 5%) и фистулизиращо заболяване (програмна група MBO v изходна група: 6% v 12%).

От 111 пациенти, получили химиотерапия по време на MBO, приблизително 33% (n = 37 от 111) впоследствие са получили до три допълнителни линии химиотерапия по време на прогресията на заболяването.

Четиридесет и един пациенти (24%) са получавали TPN за средна продължителност от 69 (диапазон от 9 до 739) дни. В началото медианният индекс на телесна маса е 22 (диапазон, 14 до 38) kg/m 2, а нивото на серумния албумин е 33 (диапазон, 23 до 44) g/L. От тях девет пациенти са успели да възобновят оралната диета, тъй като са се повлияли от лечението (двама са претърпели отклоняваща операция на стома и всички са имали химиотерапия). Подгрупа от 11 пациенти (27%) са получавали TPN за повече от 6 месеца, до 2 години. Честотата на усложнения, свързана с линейния сепсис, е 24% (n = 10 от 41) при пациенти, които са получавали TPN.

Цената на прием в болница (в канадски долари) за пациенти, лекувани като част от програмата MBO (средно, 12 284 щатски долара; медиана, 8 810 долара; диапазон, 840 до 42 179 щатски долара), е по-малка от тази за изходната група (средна стойност, 18 934 долара; медиана, 12 800 долара; диапазон, $ 978 до $ 138,556). По същия начин, цената на пациент, включително множество епизоди на прием в болница, в програмната група MBO (средно, 17 358 щатски долара; медиана, 15 032 долара; диапазон, 1,523 до 84 106 щатски долара) е по-малка от тази в изходната група (средна стойност, 24 885 долара; медиана, 17 871 долара; обхват, $ 2 506 до $ 138 556).

Доколкото ни е известно, това е първото проучване, което демонстрира ползата от междупрофесионална програма за MBO за подобряване на сложните грижи за пациенти с MBO, вторично след гинекологичен рак. Пациентите, които са лекувани по програмата MBO, са изписани по-рано от болница и са подпомагани като амбулаторни пациенти, отколкото тези, лекувани преди имплантирането на програмата MBO. Освен това те са по-склонни да получат мултимодални интервенции (програмна група MBO v изходна група, 43% v 33%) при съвместна платформа за мултидисциплинарна грижа и са имали по-голяма средна преживяемост от около 5 месеца.

В нашето проучване повечето жени с MBO са имали рецидивиращ рак на яйчниците и, за съжаление, са имали повтарящи се MBO епизоди, изискващи постоянно лечение. Тази констатация е в съответствие с тези, съобщени от Martinez Castro et al 1, че жените с MBO и рак на яйчниците имат медиана от три епизода на MBO преди смъртта; средният интервал от време между всеки епизод е 17 (диапазон, от 1 до 727) дни. Средният LOS е бил 13 дни за всеки MBO епизод в гореспоменатото проучване. 1 За сравнение, нашето проучване улавя натрупаната LOSsum през първите 60 до 180 дни, за да включи повтарящите се приемания за всеки пациент. Значителното подобрение на LOSsum от 22 до 13 дни (в рамките на първите 60 дни от диагностиката на MBO) е доказателство за положителното въздействие на нашата програма за MBO при увеличаване и поддържане на предоставянето на висококачествена помощ в грижите в амбулаторните условия.

Уникален за тази MBO програма е интегриран амбулаторен модел на грижи и акцент върху обучението на пациентите. Програмата MBO свързва екипите за болнична и извънболнична помощ, използвайки съществуващите болнични ресурси и инфраструктура. Използвайки стандартизирани инструменти за триаж и оценка, които разработихме, симптомите на пациентите бяха проследявани активно от специализирани гинекологични сестри за ранна намеса и подкрепа. Програмата също така свързва пациентите с услуги за обществени грижи, като например услуги за палиативни грижи в дома, амбулаторни сестрински грижи в общността и услуги за домашни грижи, за да увеличат максимално поддръжката на пациентите у дома, без да се правят допълнителни разходи за болничната система. Обучението относно MBO също е от решаващо значение за овластяването на пациентите и техните болногледачи да уверено управляват симптомите си и да знаят кога да потърсят помощ, особено като се има предвид високия риск от рецидив на MBO. На пациентите бяха предоставени учебни и писмени информационни пакети за MBO, за да могат ефективно да съобщават своите симптоми и да участват във вземането на решения. Това проучване демонстрира как приемането на мерки като стандартизирани проактивни оценки и образователни инструменти може да развие предишния стационарен модел на грижа към устойчив, безопасен и ефективен амбулаторен модел на грижи.

Постоянно противоречат относно употребата на TPN при пациенти с нелечим рак, които развиват запушване на червата. Предишни проучвания, изследващи употребата на TPN при пациенти с напреднал гинекологичен рак и MBO, неизменно съобщават за къса средна ОС от 40 до 93 дни, със загриженост за честотата на усложнения до 54%, като свързана с катетър инфекция. 11-15 Въпреки това, в тези проучвания е включена подгрупа от пациенти, които оцеляват за продължителни периоди (24% преживяемост на 6 месеца и 8% преживяемост след 1 година). 11-13,16-18 Прогнозните фактори за това кой ще се възползва от TPN за продължителен период все още не са ясни. По същия начин установихме, че 27% от пациентите, получаващи TPN, изглежда са получили продължителна полза, оцелявайки след 6 месеца и до 2 години. Поради наличието на домашна TPN услуга в нашия център, пациентите, които бяха сметнати за подходящи за TPN, ще започнат TPN в болницата и паралелно с това ще бъдат обучени да управляват самостоятелно TPN преди да бъдат изписани. След като бъдат изписани, те ще бъдат последвани от домашната TPN програма и ще бъдат подпомогнати да се самоуправляват TPN през нощта у дома. Степента на усложнения на катетъра за нашите пациенти, получаващи TPN, е 24%, вероятно поради честото използване на централен катетър за продължителен период.

В заключение, съвместният подход е от съществено значение за оптимизиране на грижите за пациенти с MBO и подобряване на резултатите за пациентите. Прилагането на междупрофесионална програма за MBO може да намали продължителността на хоспитализацията и подкрепата и да даде възможност на пациентите в амбулаторни условия, без да добавя допълнително финансово или инфраструктурно напрежение към специализиран онкологичен център.

Представено на симпозиум за палиативни и поддържащи грижи, Сан Диего, Калифорния, 27-28 октомври 2017 г.