Микеле Рийд, PharmD, RPh
Писател на свободна практика
Fairless Hills, Пенсилвания

Кришна Парбадия, PharmD
Писател на свободна практика, Бенсалем, Пенсилвания
Адюнктивен факултет, Филаделфийски колеж по фармация
Филаделфия, Пенсилвания

Джесика Чериан, PharmD, RPh
Писател на свободна практика
Бенсалем, Пенсилвания

US Pharm. 2012; 37 (12): HS1-HS8.

РЕЗЮМЕ: Като експерти по лекарства, фармацевтите трябва да предоставят подходящи насоки за лечение на остър бактериален перитонит в болничната обстановка. Острият бактериален перитонит е свързан с висок риск от смъртност. Необходима е незабавна намеса, тъй като забавянето може да позволи веднъж локализираният болестен процес да увреди други органи в тялото. Подходящото идентифициране и лечение на остър бактериален перитонит са ключове за по-добри резултати. В допълнение към хирургичната интервенция е необходимо и фармакологично лечение. Лечението или профилактиката на хиповолемия, свързана с перитонит, може да се провежда съгласно препоръките на насоките на Кампанията за оцеляване на сепсиса. И накрая, тъй като антибиотичната терапия е третият крайъгълен камък на лечението, важно е да се обмисли подходящият подбор, дозиране и продължителност на антибиотиците.

Перитонитът е остро възпаление на перитонеалната лигавица поради бактериална инфекция, както и други причини като химикали, облъчване и нараняване на чуждо тяло. 1 Обидата на перитонеалната лигавица от някой от тези агенти може да доведе до възпалителен отговор, известен като остър перитонит. 1 МАСА 1 показва обща патогенна етиология на острия бактериален перитонит.

бактериален перитонит

Смъртността, свързана с перитонит, е била около 90% в началото на 1900-те. Оттогава тези нива са намалели до приблизително 30% с използването на подходящи лекарствени терапии и поддържащи грижи. 2

Преглед на заболяванията

Класификацията на бактериалния перитонит се основава на източника на инфекциозните бактерии. 2 Първичен или спонтанен перитонит се отнася до екстраперитонеална етиология, при която инфекциозните бактерии навлизат в перитонеалната кухина чрез кръвоносната или лимфната система. 1,2 В тези случаи пациентът обикновено има съпътстващо заболяване, което може да доведе до бактериална миграция в перитонеума. 1 Такива съпътстващи заболявания могат да включват асцит и постоянни катетри за перитонеална диализа. Смята се, че първичният перитонит се среща при 10% до 30% от пациентите с алкохолна цироза. 1 Освен това пациентите на хронична амбулаторна перитонеална диализа (CAPD) имат средно по една честота на перитонит на всеки 33 месеца. 1

Вторичният перитонит, най-често срещаната етиология, е резултат от инфекциозни бактерии от източник в перитонеума. 1 Като се има предвид изобилието от микрофлора в коремните органи, миграцията на бактериите от някой от органите в стерилния перитонеум може да доведе до възпалителен отговор, водещ до вторичен перитонит. Разпръскването на бактерии от техните органи-гостоприемници може да е резултат от пробиване поради травма, операция или перфорация. 1 Язва, исхемия или запушване могат да причинят перфорация на коремните органи. 1 И накрая, третичният перитонит е персистиращ или рецидивиращ перитонит, който се появява най-малко 48 часа след очевидното разрешаване на първичен или вторичен перитонит. 2 Данните за честотата на вторичния и третичния перитонит са ограничени. 1 Класификацията на перитонита е полезна в клиничната практика, тъй като може да помогне за улесняване на подходящата диагностика и лечение.

Клинично представяне и диагностика

Бактериалното въвеждане в перитонеума води до незабавен хуморален и клетъчен имунен отговор. 1 Този отговор предизвиква възпалителен процес, който води до изместване на течността в перитонеалната кухина. Това натрупване на течности, заедно с намалена чревна подвижност, често води до раздуване на корема. Освен това изместването на течности в корема, известно като трето разстояние, може да доведе до намален обем на кръвта, което да доведе до хиповолемия в тежки случаи. Треска, повръщане и диария също могат да придружават перитонит, като усложняват дисбаланса на течностите и увеличават риска от хиповолемия. Нелекуваната хиповолемия може да доведе до намален сърдечен дебит и в крайна сметка до хиповолемичен шок. 1

В допълнение към изместването на течности, чужди вещества като изпражнения и слуз, присъстващи в коремната кухина, могат да влошат перитонита чрез отслабване на имунните механизми като бактериална фагоцитоза. 1 Абсорбцията на бактерии и ендотоксини в кръвния поток се улеснява от възпален перитонеум и може да доведе до сепсис. Смъртта може да бъде резултат от негативни ефекти върху органните системи от сериозни усложнения като сепсис. Освен това, други сериозни усложнения, като хипоалбуминемия, причинена от загуба на протеин, както и белодробни усложнения като пневмония в резултат на инхибиране на диафрагмата поради шиниране, могат да влошат прогнозата. Наред с имунитета на гостоприемника и адекватността на лечението, количеството и вирулентността на заразяващите организми и наличието на чужди вещества в коремната кухина оказват голямо влияние върху резултата от перитонита. 1

Неспецифичната клинична форма на първичен перитонит се различава драстично от видимата форма на вторичен перитонит. 1 За разлика от вторичния перитонит, първичният перитонит може да се развие в продължение на няколко седмици без никакви признаци на остър дистрес. Въпреки че пациентът може да се оплаче от коремна болезненост, гадене, повръщане или диария, първичен перитонит обикновено се подозира за първи път, когато диализатът изглежда мътен при пациенти, подложени на перитонеална диализа или когато енцефалопатията се влошава при пациенти с цироза. Лабораторните находки след съмнение за първичен перитонит могат да покажат леко повишаване на броя на белите кръвни клетки (WBC) и положителна култура на перитонеалния диализат или аскетична течност. 1

За разлика от това, пациентите с вторичен перитонит често се отличават с подобен на дъска корем, раздуване на корема, слаби чревни звуци, които намаляват с течение на времето, и мъчителна коремна болка, която води до неволно пазене, с малки движения като дишане или люлеене на леглото, причиняващи силна болка. Както бе споменато по-горе, хиповолемия може да възникне при липса на лечение, което в крайна сметка може да доведе до хипотония и шок. Други признаци и симптоми включват тахипнея, тахикардия, гадене и повръщане, намалено отделяне на урина и повишена температура. 1 При вторичен перитонит лабораторните изследвания могат да покажат левкоцитоза, с преобладаващи неутрофили и повишени ленти. 1

Лечение на перитонит

Желаните резултати при перитонит включват разрешаване на основната етиология и дрениране на абсцеси. 1 Вторичните цели на лечението включват премахване на инфекцията и защита от нежелани лекарствени събития, както и увреждане на крайните органи, включително това на белите дробове, черния дроб, сърцето и бъбреците. 1 Елементите на подходяща интервенция се състоят от реанимация с течности, процедура за контрол на източника (операция) и емпирична антимикробна терапия. 3 Повечето случаи на първичен перитонит изискват използването на антимикробни средства като основен елемент на терапията и обикновено не се изискват дренажни процедури. 1

Вторичният перитонит изисква хирургично лечение, известно като контрол на източника, за да се коригира основната патология. 1 Контролът на източника има за цел да коригира анатомичните нарушения, да премахне инфекциозните огнища и да контролира факторите, насърчаващи продължаващата инфекция. 4 Специфичните фактори, които могат да попречат на успешен контрол на източника, включват забавяне от повече от 24 часа до процедурата; оценка за остра физиология и хронична оценка на здравето (APACHE) от най-малко 15; възраст> 70 ​​години; наличие на коморбидност; ниско ниво на албумин; лош хранителен статус; дифузен перитонит; и наличие на злокачествено заболяване. 3 Неуспешен контрол на източника се показва от повтаряща се инфекция на мястото, анастомотична недостатъчност или образуване на фистула. 3 Перкутанният, направляван чрез изображение дренаж се предпочита пред хирургическия дренаж, особено когато инфекцията е добре локализирана. 1,3

Хиповолемията в условията на перитонит може да доведе до органна недостатъчност. Следователно, независимо от наличието на септичен шок, бързата реанимация с течности е оправдана при всички пациенти с перитонит, за да се повиши физиологичната стабилност. 3 По-агресивно възстановяване на интраваскуларния обем трябва да се осигури на тези със септичен шок и органна недостатъчност по начина, описан в насоките на Surviving Sepsis Campaign за управление на септичен шок. 3 Актуализациите от 2012 г. на насоките за оцеляване на сепсиса ще съобщават, че първоначалното предизвикателство за течности трябва да бъде поне 1 L кристалоид и минимум 30 ml/kg през първите 4 до 6 часа. Инкременталният болус на течности може да последва, докато жизнените показатели на пациента продължават да показват подобрение. 5 Норадреналинът е предпочитаният вазопресор и добутамин инотропна терапия може да се добави към пациенти със сърдечна дисфункция. 5 Непрекъснато вливане на хидрокортизон на обща стойност 200 mg/24 часа се препоръчва за тези с вазопресорен рефрактерен септичен шок. Треска, тахипнея, гадене и повръщане и намален прием на течности могат да доведат до дехидратация при пациенти с перитонит. 3

При съмнение за перитонит трябва да се започне емпирична антибиотична терапия. 3 Практически насоки от Американското общество за инфекциозни болести (IDSA) препоръчват започване на емпирична антимикробна терапия в рамките на първия час от разпознаването на перитонит при пациенти с нарушена хемодинамична или органна функция; в противен случай терапията трябва да започне в рамките на 8 часа след представянето. 3 Въпреки че има ограничена стойност за кръвните култури при лечението на придобит от обществото перитонит, Грам петна за откриване на наличието на грам-положителни коки или дрожди са оправдани при високорискови индивиди, както и при такива с перитонит, придобит от здравни грижи. 3 Антибиотичната терапия може да бъде променена според резултатите от културата и данните за чувствителност. Първоначално, обаче, IV емпиричен подбор на антибиотик трябва да е насочен към вероятни организми, присъстващи на мястото, от което е получен перитонитът, както е показано в ТАБЛИЦА 2. 1


Има разлики между свързаните със здравеопазването и инфекциите, свързани с общността (ТАБЛИЦА 3). 3,6 Аминогликозидите са сред агентите, препоръчани за използване в емпирична антимикробна терапия за свързани със здравето усложнени интраабдоминални инфекции, особено тези, причинени от Enterobacteriaceae организми, които произвеждат бета-лактамази с разширен спектър (ESBL). 3 Ванкомицин се препоръчва в същата ситуация, когато метицилин-резистентният Staphylococcus aureus (MRSA) е причинителят на инфекцията, свързана със здравеопазването. 3 Произходът на инфекцията от гледна точка на анатомичното място, както и обстановката (т.е. болница или общност) помага да се насочи изборът на най-разумната емпирична антибиотична терапия.


Интраперитонеалното дозиране се предпочита пред IV дозиране за пациенти на перитонеална диализа, за да се осигурят по-високи локални нива на антибиотици. Емпиричната терапия трябва да обхваща както грам-положителни, така и грам-отрицателни организми, за които е известно, че причиняват перитонит. Интраперитонеалните антибиотици могат да се прилагат чрез продължително дозиране или периодично дозиране. Схемите на дозиране трябва да вземат предвид остатъчната бъбречна функция, определена като> 100 ml/дневно отделяне на урина, като в този случай препоръчителните дози трябва да бъдат емпирично увеличени с 25%. 11 Обменът на време на престой трябва да бъде най-малко 6 часа, ако се използва периодично дозиране. Препоръчителната продължителност на лечението е 2 седмици или 3 седмици за по-тежки случаи. Лечението зависи от клиничния отговор, който трябва да се наблюдава в рамките на 72 часа след започване на антибиотичната терапия. Счита се, че пациентите с мътен отток след 4 до 5 дни подходяща антибиотична терапия имат рефрактерен перитонит и трябва да им се премахне катетърът. 11.

Острата бъбречна недостатъчност е най-важният предиктор за смърт сред пациенти със спонтанен бактериален перитонит (SBP). 12 Албуминът е използван в SBP за предизвикване на разширяване на плазмения обем, за да се намали честотата на бъбречна недостатъчност при пациенти с цироза, подложени на парацентеза с голям обем. 13 Проучване, оценяващо употребата на IV албумин в допълнение към антимикробна терапия спрямо антимикробна терапия самостоятелно при пациенти с цироза и SBP доведе до намалена честота на бъбречна недостатъчност и намалена смъртност. 13 Установено е, че лекуваните пациенти най-вероятно ще се възползват от албумин, ако имат серумни нива на билирубин> 4 mg/dL, серумен креатинин> 1 mg/dL и концентрация на азот в кръвта> 30 mg/dL . 13 Второ проучване потвърждава съобщените по-рано констатации и използва същото дозиране от 1,5 g/kg, приложено през първия ден и 1 g/kg, приложено през третия ден. Понастоящем няма достатъчно данни в подкрепа на употребата на албумин при пациенти с усложнен SBP или със серумен билирубин 15

Антимикробната терапия трябва да бъде ограничена до 4 до 7 дни. 3 Ако признаците и симптомите на перитонит отзвучат по това време, антибиотиците вече не се препоръчват. 3 Ако пациентът се възстановява по това време, може да понася орална диета и не демонстрира резистентност, оправдана е постепенна терапия с перорални антибиотици. 3 Антибиотиците, препоръчани в тази обстановка, включват моксифлоксацин, комбинация от метронидазол или с левофлоксацин, или перорален цефалоспорин, или амоксицилин-клавуланат. Тези перорални средства могат да се използват и за тези, които се лекуват в амбулаторни условия, но са започнали на стационарна IV терапия. 3

Неуспехът на лечението след 4 до 7 дни терапия трябва да бъде изследван чрез подходящи образни техники като КТ или ултразвук. 3 Антимикробната терапия, ефективна срещу първоначалните организми, трябва да продължи и да се изключат екстраабдоминални източници на инфекция при пациенти, които не реагират на терапията. Аеробни и анаеробни култури се препоръчват за пациенти с инфекция, останала след първоначалното лечение. 3

Трябва да се обмислят определени популации пациенти за профилактика на бактериален перитонит. Първичният бактериален перитонит може да бъде предотвратен с помощта на антибиотици, ако има известен рисков фактор. Например, единична IV доза ванкомицин 1 g, дадена по време на поставяне на катетър при пациенти, подложени на перитонеална диализа, може да помогне за предотвратяване на бактериален перитонит. 11 Алтернатива на ванкомицин е еднократна доза цефазолин 1 g IV. 11 Вторичната профилактика на бактериален перитонит трябва да се има предвид при пациенти с цироза, които са приети за кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт. 12 В миналото норфлоксацин 400 mg дневно е бил лекарството по избор в условията на кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт; обаче оттогава се разглеждат алтернативни антимикробни средства поради епидемиологичните промени на бактериалните инфекции при цироза. 12 Цефтриаксон 1 g IV е доказано като ефективна алтернатива. 16.

Заключение

Перитонитът, остро възпаление на перитонеума, може да възникне поради патогени или други причини като химическо излагане. Клиничното представяне на първичен перитонит често е неспецифично и може да липсва първоначални признаци и симптоми. И обратно, вторичният перитонит често се проявява с изразени симптоми, включително силна болка. Нелекуваният перитонит може да доведе до сепсис и увреждане на крайните органи; следователно бързото лечение на бактериалния перитонит трябва да се ръководи от специфична етиология и съпътстващи заболявания.

Обичайните избрани антимикробни средства за придобит в обществото перитонит включват цефалоспорини и флуорохинолони. Придобитият в здравеопазването перитонит може да изисква лечение с широкоспектърни антимикробни средства като карбапенеми. Характеристиките на пациента трябва да се вземат предвид при вземането на решения за дозиране, а някои подгрупи на пациента като критично болни и/или затлъстели може да изискват корекция на дозата поради вариации във фармакокинетичните параметри. В случай на неповлияване от емпирична терапия, трябва да се имат предвид източници на инфекция извън корема. Във всички случаи на перитонит трябва да се прилага поддържаща грижа, както е посочено, за да се минимизират усложненията.