Сохаил Юсаф

1 Болница Кингстън NHS Foundation Trust, Великобритания

2 Университет в Брайтън, Великобритания

Едуард Дж. К. Дау

3 Болници в Западен Съсекс NHS Foundation Trust, Великобритания

4 Медицински училища в Брайтън и Съсекс, Великобритания

Алън Салех

1 Болница Кингстън NHS Foundation Trust, Великобритания

Ян Р. Гил

1 Болница Кингстън NHS Foundation Trust, Великобритания

Алекс Уи

5 Frimley Health NHS Foundation Trust, Великобритания

Резюме

Остър крак Charcot е диагностично предизвикателство.

Точната патофизиология не е напълно изяснена.

Остър крак Charcot често присъства с анамнеза за травма или целулит, който не реагира на антибиотици.

Състоянието се управлява най-добре в рамките на мултидисциплинарен екип.

Основата на лечението е механично разтоварване и цялостно контактно леене.

Хирургията е запазена за избрани случаи.

Цитирайте тази статия: EFORT Open Rev 2018; 3: 568-573. DOI: 10.1302/2058-5241.3.180003

Въведение

Острото стъпало на Шарко е рядко, инвалидизиращо състояние, което може да доведе до широко разрушаване на костната и ставната архитектура със загуба на функция. Понастоящем захарният диабет е най-честата причина, която обикновено засяга крака поради загуба на защитните му усещания. Ранното разпознаване на остър крак на Шарко при диабетици е диагностично предизвикателство, тъй като клиничното съмнение дори при пациенти с висок риск често е ниско и последиците от пропусната диагноза могат да бъдат опустошителни. Тази статия предоставя преглед на клиничното представяне, изследване и лечение на остър крак на Шарко.

Невроартропатията на Шарко (CN) е рядко, но сериозно, увреждащо състояние, което може да доведе до широко разрушаване на костната и ставната архитектура със загуба на функция. 1 Патогенезата на CN е класически описана от френския лекар Жан Мартин Шарко 2 през 1883 г., но пълните познания за това предизвикателно състояние продължават да се развиват и до днес. Сигурно е обаче, че всяко състояние, водещо до загуба на защитна сензорна инервация или автономна невропатия, може да доведе до CN. Честите причини включват захарен диабет, алкохолизъм, травми на гръбначния стълб, сирингомиелия, сифилис и вродена нечувствителност към болка3, а разпространението му сред диабетиците е около 1%. 4

Хроничните стадии на CN са лесно разпознаваеми с появата на необратимо „рокерско дъно“’ деформация поради колапс на средната част на крака или разрушаване на ставите (фиг. 1). Въпреки това, по-ранният стадий на CN, който често се описва като остър крак на Шарко, остава диагностично предизвикателство (фиг. 2). Обикновено се представя като зачервено, горещо, подуто стъпало и може да бъде неразличимо от други етиологии на подутото стъпало като целулит, навяхвания или дълбока венозна тромбоза. 5

шарко

Рентгенографии на стъпалото, демонстриращи класическия колапс на средното стъпало, свързан с остър крак на Шарко.

Ранна поява на остър крак на Шарко. Charcot трябва да се подозира при всеки диабет с подут червен крак.

Патофизиология

Разбирането на патофизиологията на острото стъпало на Шарко бързо се развива, но многофакторната патогенеза изглежда сигурна. 6 В исторически план съществуват две основни теории за това как се развива този процес. Невроваскуларната теория предполага, че увреждането на нервите води до повишена локална васкуларност. Това ускорява остеокластичното активиране със вторична остеопения, фрактури и деформация. 7 Невротравматичната теория предполага, че микротравмата в безчувствени стави причинява прогресивно разрушаване на костите с многократно частично излекуване. Съществува и свързано активиране на провъзпалителни цитокини с произтичаща повишена васкуларност и активиране на оста на рецептора активатор каппа бета (RANK) –RANK лиганд (RANKL). Това води до остеокластично активиране и загуба на костна маса. В крайна сметка може да има цикъл от фрактури, последван от прогресивна деформация на ставата. 8

Доказано е, че хипергликемията при пациенти с диабет повишава нивата на напреднали крайни продукти за гликозилиране (AGEs). Това може частично да обясни връзката между лошия контрол на диабета и развитието на Charcot, тъй като AGEs са в състояние да регулират пътя RANK – RANKL чрез взаимодействие с техния рецептор, RANK рецептора, особено след фрактура или повтаряща се травма. 9

Клинични характеристики и диагностика

Пациентите са най-често засегнати през петото и шестото десетилетие и двата пола са засегнати почти еднакво, въпреки че има леко преобладаване на мъжете. Повечето пациенти са били диабетици повече от пет години преди началото на острия процес на Шарко. Докато пациентите могат да си припомнят конкретно травмиращо събитие, което е започнало техните симптоми, много често няма да се установи причинител. 10 Около 25% от пациентите в крайна сметка ще развият подобни промени в другия крак. 3

Диагнозата на това състояние остава предимно клинична и се основава на наличието на подуване, еритем, повишена температура на кожата и излив на ставите в безчувствена става. Представянето може да бъде неразличимо от това на целулит, подагра или дълбока венозна тромбоза. Като такива, повечето пациенти всъщност се явяват на спешна медицинска помощ на два до три месеца след появата на симптомите. Периферната сензорна невропатия, свързана с намалено усещане, е предразполагащото състояние, което позволява развитието на артропатия. Болката обаче понякога все още може да бъде функция. 11.

Процесът на Шарко, както е описан от Eichenholtz, преминава от тази остра фаза на развитие през етап на коалесценция, в който костните фрагменти се реабсорбират, отокът намалява и стъпалото зараства, до етапа на консолидация, в който окончателният ремонт и настъпва ремоделиране на костите. 12 Предсказуемият модел на нелекувано заболяване води до колапс на надлъжните и напречните сводове, което води до крак с „рокер-дъно“ или срутена и разрушена глезенна става. 13

Диагноза

Разпознаването на образец е една от ключовите характеристики при ранната диагностика на остър крак на Шарко. Това трябва да се подозира при всеки пациент с диабет, който има оток, зачервяване и понякога болка в стъпалото и глезена, която е с кратка продължителност (в рамките на четири до шест седмици), както е показано на фигура 2. Остър крак на Шарко след фрактура също е често пропускана диагноза и е необходим висок индекс на подозрение с бдително наблюдение, за да се предотвратят усложнения (Фиг. 3). 14 Трябва да се подозира остър процес, ако температурата на засегнатото стъпало е 2 ° C или повече от контралатералното незасегнато стъпало. Това обикновено се измерва с помощта на инфрачервен термометър. 15

Поредица от рентгенови снимки, демонстриращи остър Charcot след операция на фрактура на глезена. Фрактура напълно обединена след шест месеца.

Биохимични маркери

Лабораторните изследвания обикновено не са много полезни и няма приети критерии за диагностика. Общите кръвни маркери като скоростта на утаяване на еритроцитите и стойностите на С-реактивния протеин могат да бъдат нормални в присъствието на остър Charcot. Тези маркери обаче трябва да се използват за разграничаване от инфекция. 16.

Образност

В продължение на много години има голям интерес към разработването на образна техника, която може да бъде както чувствителна, така и специфична за откриване на остър крак на Шарко. 17–22 Обикновените рентгенови снимки традиционно са първата линия на изследване при пациенти със съмнение за остър крак на Шарко и са издържали теста на времето. Рентгенографиите предоставят ценна информация за костната анатомия и подравняване. В ранните стадии обикновените рентгенографии често са нормални, но това не трябва да изключва болестния процес. В по-късните етапи рентгенографските находки варират от фина фрактура до повишена костна минерализация или загуба на подравняване и разрушаване на архитектурата на стъпалото. 17

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) позволява откриване на фини промени в остър крак на Шарко в присъствието на нормална рентгенография. ЯМР има висока чувствителност и специфичност за остеомиелит и се счита за тест за избор за оценка на усложненията на краката при пациенти с диабет. ЯМР обаче не може надеждно да разграничи остър крак на Шарко и остеомиелит и има чувствителност между 77% и 100% и специфичност между 80% и 100% при тази диференциация. Констатациите трябва да бъдат свързани с клиничната картина, заедно с други доказателства за инфекция под формата на тъканни биопсии, култури и биохимични маркери. 18–19

Компютърната томография (КТ) е по-чувствителна от обикновената рентгенография за откриване на остеомиелит, но има няколко проблема с нейното използване; КТ е ненадеждна при откриване на остеомиелит в ранните стадии на заболяването, въпреки че може да има значително значение при откриване на събиране на меки тъкани или абсцес. Както терапията с метформин, така и диабетната нефропатия могат да попречат на използването на IV контраст, ограничавайки използването на контрастна CT в тази подгрупа пациенти.

Налични са няколко техники за изобразяване, които използват радиоизотопни проследяващи устройства. Трифазната костна сцинтиграфия е много чувствителна, но не специфична техника за откриване на активна костна патология, тъй като когато кракът е засегнат и от съдова недостатъчност, изследването може да бъде фалшиво успокояващо. Белязаното с индий-111 левкоцитно сканиране води до най-висока чувствителност и специфичност за остеомиелит, което е най-честата разлика при острото стъпало на Шарко, и може да бъде от полза при силно подбрани пациенти, при които диагностичната дилема продължава въпреки другите изследвания. 20.

Позитронно-емисионната томография (PET) набира популярност, особено когато се комбинира с CT. PET-CT хибридът позволява подобрена локализация и може да се окаже по-полезен инструмент от ЯМР за диференциране от остеомиелит. 21 седмичен доплер анализ е използван успешно като инструмент за подпомагане на етапа на процеса на Шарко. Това може да е от полза при вземането на решение за времето на носещо тегло състояние или операция. 22.

При пациент с ниско клинично подозрение за остеомиелит и без признаци на остър крак на Шарко на рентгенографиите, трифазно сканиране на костите или неконтрастна ЯМР може да бъде ефективно за изключване на костния процес. При пациенти с улцерация, при които е вероятна дълбока инфекция, ЯМР е най-добрият начин за диагностика, въпреки че в крайна сметка няма тест, който да е едновременно много чувствителен и много специфичен. Следователно, диагнозата на острото стъпало на Шарко е комбинация от клинични характеристики, кръвни тестове и образни изследвания, взети заедно. 23.

Биопсия

Костната биопсия е потенциално единствената диагностична техника за окончателна дискриминация между остеомиелит и остър крак на Шарко. Това обаче не винаги е подходящо и може да доведе до редица вторични усложнения, включително инфекция, прекомерно кървене, фрактура или ново начало на остър процес на Шарко. Тези фактори могат да ограничат използването на тази техника до случаи, при които диагнозата е под сериозно съмнение или когато има висок индекс на подозрение за остеомиелит. 24

Управление

Пациентите с диабет с остър крак на Шарко се управляват най-добре в рамките на мултидисциплинарен екип (MDT). Грижите са насочени към оптимизиране на диабетичния контрол и други рискови фактори като тютюнопушене и хранителен статус. Освен това целта му е да идентифицира пациенти с риск от по-нататъшни фрактури, изискващи разтоварване и лечение на костна болест с медицинско или хирургично лечение. Този подход е помогнал за подобряване на качеството на грижите за диабетните крака, както и за намаляване на честотата на големите ампутации. 25,26

Роля на диабетни MDT или екипи за грижа за краката

Националният институт за здравни грижи (NICE) издаде насоки, препоръчващи на болниците да разполагат както с път за прием на пациенти с диабет с остри състояния на краката, така и с редовен мултидисциплинарен преглед на рискови пациенти. Мултидисциплинарният екип трябва да включва специалист диабетна сестра, подиатрист и сестра за жизнеспособност на тъканите. Екипът се нуждае от достъп до диабетолог, както до съдови, така и до ортопедични хирурзи, които имат опит в лечението на проблеми с диабетното стъпало. 27 Ролята на ортопедичния хирург все повече се признава при лечението на остър крак на Шарко и е централна при осигуряването на биомеханична перспектива за намаляване на риска от усложнения. 28

Медицинско лечение

Първоначалното управление се състои в разтоварване на стъпалото, за да се наруши цикълът на възпалението и прогресията на заболяването, като същевременно се поддържа костна архитектура и се предотвратява деформация. Антирезорбтивни лекарства, под формата на орални бисфосфонати или интравенозни фармакологични агенти като Памидронат, са били използвани за лечение на остър крак на Шарко. Няма обаче убедителни доказателства в подкрепа на рутинната употреба на фармакологични добавки при лечението на остър крак на Charcot. 29

Механично разтоварване и ролята на общите контактни отливки

Бързата диагностика е ключовият елемент за постигане на оптимални резултати при острото стъпало на Шарко, тъй като ранното обездвижване и разтоварване може да спре развитието на заболяването. Пълното контактно леене (TCC) остава предпочитаният начин на лечение, въпреки че са налични редица ортотични, ограничени носещи и рехабилитационни опции. 30 Фигура 4 показва общ контакт.

Общо контактно леене при пациент с невроартропатия на Шарко. Пациентът може да носи тегло в гипса, но то се сменя ежеседмично.

TCC, когато се прилага подходящо, намалява механичните сили, възпалението и отоците. Той подпомага преразпределението на плантарното налягане, ограничава разрушаването на костите и ставите и може да помогне за консолидиране на прогресията на деформацията. TCC е проектиран да покрива всички основни костни изпъкналости на цялото стъпало и глезен, с добре подплатени превръзки на памучна основа (фиг. 4). Честите смени на гипса са от решаващо значение за избягване на пистониране поради разхлабване и язви в гипса и пациентите трябва да бъдат наблюдавани внимателно на седмица, докато активната фаза приключи. След това пациентът може да бъде снабден с ортопедична проходилка Charcot Restraint (CROW), а по-късно и с обувка по поръчка или ортези. ВРАНА е ортеза за глезен-стъпало с пълен контакт, която прилича на TCC, но е подвижна. 31

Продължителността на разтоварването трябва да се ръководи от клинична оценка; това се фокусира върху наличието на промени в цвета на кожата и температурата. Леенето трябва да продължи, докато подуването и зачервяването са клинично разрешени или температурата на засегнатото стъпало е в рамките на 2 ° C от контралатералното стъпало или пищяла (фиг. 5) и има рентгенологични доказателства за добро костно съединение. 32–33 Този период може да бъде доста променлив и да продължи от четири до шест месеца. На пациента трябва да бъдат предписани обувки за диабет с изработена по поръчка ортеза, за да се предотвратят рецидиви, язви или последващи деформации след разрешаване на остър или активен епизод. 30

Остро наблюдение на температурата на краката на Charcot, показващо разлика в температурата на кожата по време на серийно общо контактно леене.

Хирургично лечение на остър крак на Шарко

Когато е поставена правилната диагноза и неоперативното лечение е успешно, може да се избегне операция и рискът от последващи язви и/или ампутация да се намали. Независимо от избраната техника, повечето хирургични операции могат да бъдат предизвикателни поради костните и невропатичните промени, наблюдавани при пациенти с диабет Charcot. Само пациенти, които е вероятно да се съобразят с следоперативния режим, трябва да бъдат обмислени за корекция на сливане или деформация. Пациентът трябва да има достатъчна васкуларност в долните крайници, определена от брахиалния индекс на глезена (0,9 до 1,2) и транскутанното парциално налягане на кислорода (> 50 mm Hg налягане), за да се позволи адекватно заздравяване на хирургичните рани. 34

Целта на операцията е да задържи стъпалото в анатомично положение, така че да се избегне развитие или прогресия на деформация. Това може да се постигне чрез вътрешно или външно фиксиране. Оттук и необходимостта да се правят рентгенови снимки на стъпалото в контакт с гипс рано. Обикновено промените в ъгъла на Мири биха предположили развитие или прогресия на деформация пред или средно стъпало и необходимостта да се откаже леенето за твърди средства за задържане на крака. Оттук и необходимостта да се правят серийни рентгенови снимки на стъпалото при ТСС. Ролята на операцията често се бърка с хроничната обстановка, която не е нищо друго освен корекция на деформация - макар и доста сложна - и може да бъде усложнена от язва. Следователно е от първостепенно значение развитието на деформация на стъпалото да се избягва. След като стъпалото е плантиградно, то може да се настани в изработена по поръчка ортеза за глезен-стъпало. 35,36

Хирургията често се избягва по време на активния възпалителен стадий поради възприемания риск от инфекция на раната или механичен провал на фиксирането. Ранната корекция на деформацията, комбинирана с артродеза, обаче може да се извърши в избрани случаи с адекватна перфузия на меките тъкани. 35 Съвсем наскоро техниките за реконструкция придобиха популярност. Те използват остеотомия и костно сливане, допълнени с твърда вътрешна или външна фиксация, за да се избегне прекомерно нарушение на меките тъкани. 37

Хирургичната реконструкция на средната част на крака разчита на пренастройка на стъпалото с постоянния първи лъч. За осигуряване на стабилност може да се използва дълъг медиален винт на колона или мостова плоча, обхващащ множество съединения (фиг. 6). 38 При заболяване на задните крака наскоро бяха демонстрирани обнадеждаващи резултати, използващи техника за заковаване на задните крака. Често се изисква продължително обездвижване и рехабилитация след операция. 39

Рентгенография, демонстрираща колапс на средната част на крака в резултат на остър крак на Шарко (вляво) и след реконструкция (вдясно).

Обучение на пациента

Обучението на пациентите е от първостепенно значение за подобряване на резултатите от лечението на остър крак на Шарко. Ако пациентът разбира естеството на това състояние, застрашаващо крайниците, и обосновката за изчислената продължителност на лечението, той вероятно ще бъде по-мотивиран да следва плана за управление. 40 Акцентът върху важността на оптимизирането на контрола на глюкозата и посещаването на редовни клиники за МДТ в дългосрочен план вероятно ще намали риска от усложнения, свързани с остър крак на Шарко.

Заключение

Всички лекари, лекуващи пациенти с диабет, трябва да внимават за острото стъпало на Шарко и след като бъде диагностицирано, то трябва да се третира като спешна медицинска помощ. Навременното лечение може да помогне за предотвратяване на по-голям колапс и необходимостта от по-радикални операции като ампутация.

Бележки под линия

Декларация за конфликт на интереси на ICMJE: A. Wee декларира плащане за лекции от Bone support, дейност извън изпратената работа.

Извлечение за финансиране

Не са получени или ще бъдат получени предимства под каквато и да е форма от търговско лице, свързано пряко или косвено с предмета на тази статия.