от Elliott J. Fegelman, MD, FACS

промяна

Роден в Синсинати, д-р Елиът Фегелман е обучен за общ хирург и има близо двадесет години хирургическа практика. Клиничните му интереси са насочени към минимално инвазивни подходи към хирургично заболяване, рак на дебелото черво, хирургично лечение на затлъстяване и заболявания на гърдата. Той и неговото поколение хирурзи навършиха пълнолетие по време на възхода на минимално инвазивните техники и той беше свидетел на значителни промени в тази област. След завършването на хирургичното обучение д-р Фегелман остава близо до обучението на бъдещите хирурзи като преподавател в катедрата по хирургия в Университета в Синсинати, а след това като началник на хирургията и програмен директор в еврейската болница в Синсинати. В момента той е директор по медицински въпроси на Ethicon с отговорност за минимално инвазивните процедури и платформи за метаболизъм/затлъстяване.

Бариатрични времена. 2014; 11 (4): 14–15.

Стигнахме до повратна точка в научната дискусия около лечението на затлъстяването, поставяйки бариатричните хирурзи на предния ръб на промяна на парадигмата към хирургични решения за хронични болестни състояния. С нарастващите научни доказателства, включително наскоро публикуваните тригодишни данни за трайност от STAMPEDE (Хирургична терапия и лекарства, които потенциално ефективно изкореняват диабета), въздействието на бариатричната и метаболитната хирургия за контрол не само на затлъстяването, но и на множество съпътстващи заболявания, включително тип 2 диабет, хипертония, висок холестерол и обструктивна сънна апнея е неоспоримо. Въоръжени с тази информация, пациентите и техните лекари от първичната медицинска помощ - вече с бариатрични хирурзи - могат да вземат решения за лечение заедно не само на основата на целите за отслабване, но и на по-широки въпроси за подобряване на здравето.

Сега имаме науката да създадем този разговор. От нас зависи да бъдем катализаторите да го осъществим.

Бариатричните хирурзи си сътрудничат с ендокринолози, кардиолози, ортопеди и основни учени, както никога досега, като пионерски изследвания, доказващи, че стомашно-чревният тракт не е пасивната тръба, каквато някога е била възприемана. Сега знаем, че този сложен сетивен орган изследва калоричната среда и участва в поддържането на метаболитния баланс. Изследванията показват, че след като човек затлъстее, тялото се адаптира, за да идентифицира по-голямото тегло като нормално, като установява и след това се опитва да поддържа метаболитна зададена точка. Метаболизмът започва в круиз контрол, който може да бъде трудно да се счупи.

Едва през последните години науката, включително рандомизирани контролирани проучвания (RCT), потвърждава, че бариатричната хирургия може да има незабавно въздействие не само върху загубата на тегло, но и върху съпътстващите заболявания. Проучването STAMPEDE, [1] проведено от д-р Шауер в клиниката в Кливланд, показа, че бариатричната хирургия представлява потенциална стратегия за управление на неконтролирания диабет, а последните тригодишни резултати на STAMPEDE2 потвърдиха трайните му ефекти; Проучването на д-р Мингрон от 2012 г. „Бариатрична хирургия срещу конвенционална медицинска терапия за диабет тип 2“ [3] показа, че бариатричната хирургия помага на пациентите да постигнат гликемичен контрол по-ефективно от конвенционалната медицинска терапия при пациенти със силно затлъстяване с диабет тип 2; Д-р Dixon's 2011 RCT [4] демонстрира загуба на тегло, свързана с регулируеми стомашни ивици, при ремисия на диабета при повечето пациенти със затлъстяване, наскоро диагностицирани с диабет; и проспективното проучване на д-р Sjöström за 2011 г.5 показа, че бариатричната хирургия намалява риска от сърдечно-съдова смърт (инфаркт на миокарда или инсулт) в сравнение с обичайната интервенция на 15 години. Тези проучвания предлагат надеждна научна основа за новия разговор за интервенция при затлъстяване.

Освен това актуализациите от изследователски инициативи като MARS (Ethicon’s Metabolic Applied Research Strategy) 6 разширяват нашето разбиране за биологията на затлъстяването и съпътстващите го заболявания. Тези прозрения ще информират нашата оценка за това колко добре може да се представи всеки хирургически вариант за отделни пациенти, като се простира до хирургични и фармакологични интервенции за отслабване, както и диабет. С появата на резултатите от MARS те трябва да станат още по-подходящи за начина, по който пациентите, лекарите и хирурзите оценяват избора на бариатрична процедура. Инвестицията на Ethicon в MARS е ключова за подпомагането на дискусията за бариатричната хирургия да отзвучи извън хирургичното пространство.

Научните и застъпническите организации добавят гласа си към тази дискусия.

През април 2013 г. Американската асоциация по клинична ендокринология (AACE), Обществото за затлъстяване (TOS) и Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия (ASMBS) съфинансираха нов набор от насоки, призовавайки бариатричната хирургия да бъде разгледана при пациентите с диабет тип 2 (T2DM), ИТМ 30–35kg/m2.7

През май 2013 г. Американската асоциация по клинична ендокринология (AACE) актуализира своя алгоритъм за лечение T2DM, за да включва бариатрична хирургия, [8] първата по рода си, която включва управление на затлъстяването, преддиабет и сърдечно-съдови рискови фактори.

През юни 2013 г. Американската медицинска асоциация (AMA) призна затлъстяването като заболяване [9], което изисква редица медицински интервенции за подобряване на лечението и профилактиката и за намаляване на честотата на съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването, включително сърдечно-съдови заболявания и T2DM.

Още по-рано, през последните две до три години, други водещи медицински общества актуализираха своите насоки в подкрепа на обещанието за бариатрична хирургия при лечението на лошо контролиран или неконтролиран T2DM за правилните пациенти. Тези общества включват Американската сърдечна асоциация (AHA), Американската диабетна асоциация (ADA), Ендокринното общество (TES), Международната федерация за хирургия на затлъстяване и метаболитни нарушения (IFSO) и ASMBS.

Знаем, че пациентите средно около две години разследват дали бариатричната процедура е подходяща за тях. Със сигурност решението за операция е сериозно. Пациентите се нуждаят от време, за да обмислят и изследват своите възможности. Но също така знаем, че колкото по-рано можем да се справим с тези протеинови заболявания, придружаващи затлъстяването - преди те да причинят хаос - толкова по-добре ще се справят пациентите в дългосрочен план. Също така, с днешните интегрирани системи за раждане, които възнаграждават стойност вместо обем, тъй като поемат риск както за качеството, така и за финансовите резултати, по-ранната резолюция предлага значителни ползи за нашите системи за доставка на грижи.

Ние носим отговорност да си партнираме в различни дисциплини, за да предложим възможно най-добрата грижа за пациентите. Сега имаме науката да се обърнем към фронтовите здравни специалисти, за да включим хирургическа интервенция по-рано в дискусията за лечение на затлъстяването. Също така вече имаме, за първи път в бариатричната хирургия, възможността да използваме големи данни, за да съобщаваме потенциалните резултати на даден индивид с всяка опция за бариатрична процедура. Ethicon наскоро пусна инструмент за сравнение на бариатричната хирургия на Realize.com, базиран на опита на повече от 75 000 пациенти в САЩ. Инструментът предоставя персонализирана информация за потенциалните резултати, трайността и въздействието на опциите за бариатрична хирургия върху затлъстяването и хроничните заболявания за всеки пациент.

Извършването на нашата част, за да променим разговора, може да бъде толкова просто, колкото изнасянето на тази научна перспектива на Големите кръгове или на срещата на местното медицинско общество. Тя може да бъде толкова лична, колкото разговорната наука с зает интернист, кардиолог или специалист по първична медицинска помощ, който докосва 50 пациенти на ден, много от които биха могли да се възползват от хирургическа интервенция. Колкото по-скоро получим науката пред пациентите, толкова по-скоро те могат да вземат напълно информирано решение.

Можем да работим за промяна на разговора, като призоваваме за преразглеждане на критериите за избор на бариатрична хирургия от Националните здравни институти от 1991 г. в светлината на тази нова наука, която демонстрира метаболитните ползи от бариатричната хирургия.

Трябва също да продължим да подчертаваме важността на сътрудничеството между медицинските експерти за решаване на пъзела за затлъстяването, например, предлагайки на пациентите екипи от кардиолози, ендокринолози и хирурзи, които да насочват пациентите към най-подходящите възможности за лечение за техните уникални състояния. За да постигне тази кауза, Ethicon ръководи MARS курсове за мултидисциплинарни екипи по целия свят.

Освен това Ethicon си партнира с edX, образователната инициатива с нестопанска цел, основана от Харвардския и Масачузетския технологичен институт (MIT), за да оживи MARS като масивен, отворен онлайн курс (MOOC) за хирурзи, ендокринолози, лекари от първичната помощ. и всички медицински специалисти с интерес да разберат повече за науката за затлъстяването и съпътстващите я заболявания. Курсът е първият по рода си в бранша и ще бъде отворен за всеки, навсякъде по света с интернет връзка и желание да учи.

Метаболитните ползи от бариатричната хирургия продължават да получават все по-широко признание в по-широката медицинска общност. В момента разполагаме с данните и възможността да ускорим този процес и да получим това съобщение до пациентите по-рано от всякога. Дължим им да променят разговора за лечението на затлъстяването - сега.