1 Катедра по педиатрия, Оксфордски университетски болници NHS Foundation Trust, Оксфорд, Великобритания

масло

2 Медицински факултет, Университет в Келания, Келания, Шри Ланка

Резюме

1. Въведение

Острото отравяне при деца се отразява неблагоприятно върху здравето на децата в световен мащаб, а моделите и заболеваемостта от отравяния варират в различните географски региони поради променливите културни, социални, икономически и географски фактори. В световен мащаб повече от един милион деца умират след наранявания всяка година [1] и отравянето е определено като четвъртата водеща причина за смъртност, свързана с наранявания при деца [2]. Децата на възраст под пет години са с най-висок риск от остро отравяне [3], докато по-голямата част от тях принадлежат към страни с по-ниски или средни доходи [2].

Отравянето с керосиново масло при деца е предотвратима причина за значителна смъртност и заболеваемост. Керосиновото масло е течен въглеводород и неговата токсичност зависи от съставните нафтенови и ароматни въглеводороди и нисък вискозитет. Преди всичко причинява белодробни усложнения, включително химически пневмонит, въпреки че централната нервна система и задвижването на вентилатора също могат да бъдат неблагоприятно повлияни от въздействието му върху миелина. Децата могат да бъдат интоксикирани при поглъщане, вдишване или контакт на керосиново масло с кожата. Въпреки че развитите страни до голяма степен са елиминирали случайно поглъщане на керосин [4], керосиновото масло остава най-честото отравящо вещество сред децата в много южноазиатски страни (Индия [5], Пакистан [6], Непал [7] и Бангладеш [8] ) и африкански (Нигерия [9], Кения [10] и Зимбабве [11]) страни. Ниският социално-икономически статус, опасното съхранение и големият размер на семейството са докладвани по-рано рискови фактори за отравяне с керосиново масло сред децата [6], въпреки че тези рискови фактори могат да се променят в различни социогеографски местоположения по света.

Доказателствата за отравяне с керосиново масло сред деца в селските райони на Шри Ланка са оскъдни. Проспективното проучване на Lucas GN [12] оценява деца с отравяне с керосиново масло от преобладаващо градско население преди две десетилетия. Понастоящем подобряването на качеството на живот и увеличеното използване на електричество и втечнен нефтен газ са намалили случаите на отравяне с керосиново масло в повече градски общности на Шри Ланка. Към днешна дата няма проучвания върху деца с отравяне с керосиново масло в селските райони на Шри Ланка, където керосиновото масло все по-често се използва като източник на евтино гориво за готвене и осветление и като средство за отопление и почистване. Освен това няма доказателства нито от проспективни, нито от ретроспективни проучвания за модели и рискови фактори, свързани с отравяне с керосиново масло сред деца в селските райони на Шри Ланка. Целта на настоящото проучване беше да се направи цялостна оценка на профилите на пациентите, обстоятелствата на отравяне, профила на симптомите и усложненията, причините за забавено управление, вредните мерки за първа помощ и рисковите фактори за отравяне с керосиново масло при деца от селските райони на Шри Ланка.

2. Методи

2.1. Настройка на проучването

Това мултицентрово проучване е базирано в болница и е проведено в северната централна провинция Шри Ланка. Преобладаващо селското население живее в тази провинция, докато по-голямата част от тях принадлежат към земеделска общност. Провинцията побира население от 1 259 567 (област Анурадхапура: 856 232 и област Полоннарува: 403 335), докато 29,2% са на по-малко от 14 години [13]. Керосиновото масло се използва широко като гориво за готвене и като гориво за осветление. Изследването е проведено в двете големи болници на провинцията, които функционират като реферални центрове за цялата провинция, а те са учебната болница Anuradhapura и Общата болница Polonnaruwa District. Освен това бяха събрани данни от тридесет и четири други регионални болници, които функционират под ръководството на RDHS (Регионален директор на здравните служби) на Северна Централна провинция и тези болници приемат деца от най-отдалечените територии в провинцията.

2.2. Уча дизайн

Събирането на данни в настоящото проучване беше направено както чрез структурирани интервюта, така и чрез фокусирани групови дискусии. Данните, събрани в ретроспективното проучване, са наблюдателни. Периодът, обхванат от проучването, беше седем години (2007 февруари – 2014 януари). Проучването е проведено в четири основни направления: (1) двугодишно проспективно проучване (2012 февруари – 2014 януари) в учебната болница Anuradhapura (TH), (2) двугодишно проспективно проучване (2012 февруари – 2014 януари) на Обща болница Polonnaruwa (DGH), (3) едногодишно проспективно проучване в тридесет и четири регионални болници в рамките на RDHS на NCP (януари 2013 г. - януари 2014 г.) и (4) петгодишно ретроспективно проучване в учебната болница Anuradhapura (2007 г.) Февруари – 2012 г. януари).

2.3. Участници

Това проучване набира всички стационарни деца, които са имали остри неволни или умишлени отравяния с керосиново масло. Децата бяха наети в наблюдателното проучване, след като техните отравящи събития бяха потвърдени от лица, предоставящи грижи, след първоначалната оценка в спешното отделение на болницата и впоследствие в общите детски отделения. Всички деца, които са били на възраст между 9 месеца и 12 години, са били наети в проучването. В проучването са пропуснати отравяния с други битови химикали, растения, пестициди и лекарства, хранително отравяне, змийска енвенация, алергични реакции и нежелани лекарствени реакции, които могат да бъдат разгледани в областта на токсикологията. Децата със съмнително отравяне с керосиново масло също бяха изключени от проучването.

2.4. Събиране на данни

Проспективно проучване с контролиран рисков фактор включваше всички деца, които са представили отравяне с керосиново масло в учебната болница Anuradhapura през двугодишния период на изследване (2012 февруари – 2014 януари). Рисковите фактори бяха определени въз основа на качествена оценка на родителите на деца с отравяне с керосиново масло в продължение на четири месеца на етапа на предварително тестване. Претърсена е съответната медицинска литература и е направен експертен преглед преди потвърждаване на предложените рискови фактори. Контролите бяха избрани от същата болница и за контрол бяха наети деца, които са имали остри медицински заболявания. Разглежданите остри медицински заболявания включват вирусна треска, остра инфекция на горните дихателни пътища и уртикария. Всички други остри състояния, включително неспецифични симптоми без окончателна диагноза, бяха изключени. Всички деца бяха съпоставени по възраст и пол на база индивидуален пациент. Всички данни в проучването на рисковите фактори са събрани от самия главен изследовател, за да се сведе до минимум пристрастията на интервюиращите.

За да се извърши задълбочен анализ на предразполагащите рискови фактори за отравяне с керосиново масло и неблагоприятни мерки за първа помощ, беше проведено качествено проучване от главния изследовател, набиращ всички деца с отравяне с керосиново масло и техните родители в учебната болница Anuradhapura. Събирането на данни беше направено за период от две години чрез фокусирани групови дискусии (FGD) и разказ на родителите в дизайна на феноменологичното проучване. В ретроспекция качествените данни са групирани в три взаимосвързани области на проучване: (1) присъствие на рискови фактори за дете, родител и околна среда, (2) въпроси, свързани с грижата за първа помощ и предоставянето на грижи, докато детето не бъде доведено до спешна помощ единица и (3) възможни мерки за предотвратяване на по-нататъшно отравяне. Всички FGD са извършени от един и същ изследовател, за да се сведе до минимум пристрастието при извличане на информация и да се усвоят задълбочени и богати знания относно различни социално-културни, икономически и родителски проблеми, водещи до случайно отравяне с керосиново масло сред децата. Данните, генерирани чрез FGD, са записани като полеви бележки с котировки, когато е уместно. Записани са важни мнения на родители по отношение на трите домейни.

2.5. Анализ на данни

Всички количествени данни бяха анализирани с помощта на SPSS версия 19.0.

2.6. Надеждност на данните и одит

Колекциите от данни във всички компоненти на настоящото проучване бяха подложени на независим одит и внимателно наблюдение от Южноазиатската клинична токсикологична изследователска колаборация (SACTRC) и изследователите на проучването.

2.7. Етично одобрение

Етично разрешение за изследването е издадено от комисии за етичен преглед, медицински факултет, Университет в Келания и Университета в Раджарата в Шри Ланка. Писмено информирано съгласие е получено от родителите/настойниците на децата участници в бъдещото проучване.

3. Резултати

Съобщава се за 313 инцидента с отравяне с керосин във всички части на проучването. Децата от мъжки пол превъзхождат женските деца във всички проучвания и възлизат на 189 (60,4%). Деветдесет и три процента от децата (283/313) са на възраст под пет години. Само осем деца са били на възраст над 10 години (2,6%). Всички случаи на отравяне с керосиново масло са вторични по отношение на неволното поглъщане на отровата (313/313, 100%). Смъртността е 0,3% (1 случай) и причината за смъртността е тежка аспирационна пневмония след интоксикация и прилагане на вода като мярка за първа помощ. Шестдесет и пет процента от децата (205/313) са били преместени от местна болница (по RDHS) в болница за третична помощ след отравяне. Таблица 1 сравнява демографските характеристики и процента на трансфер на деца в различни рамена на изследването.

Най-честият начин на отравяне е поглъщането (308/313, 98,4%). Пет деца развиха симптоми след вдишване на керосиново масло. Средната продължителност на болничния престой е 2,1 дни (диапазон 1–12 дни).

Сравнение на клиничните прояви и причините за забавени презентации в болница за първична помощ. 196 деца, назначени за изследвания в THA, THP и RDHS, бяха на разположение за анализа. Респираторните симптоми (кашлица/задух/хрипове) са преобладаващите симптоми след интоксикация с керосин (184 деца, 93,9%) и това се наблюдава последователно и при трите проучвания. Стомашно-чревни симптоми (повръщане, гадене и коремна болка) се наблюдават при шест деца. Две деца са имали неврологични симптоми (замайване, сънливост). Дванадесет деца остават безсимптомни след поглъщане на керосиново масло. Таблица 2 илюстрира подробно променливостта на клиничните прояви.

Двадесет и шест деца (13,2%) са представени в болницата за първична помощ поне два часа след поглъщането на отровата. Най-честата причина за забавено представяне е липсата на транспортни съоръжения, 24 деца (12,2%). Липсата на транспортни средства и финансови ресурси като причини за забавено представяне са по-често срещани сред децата, живеещи в най-провинциалната територия на провинцията, регионален директор на здравните служби (RDHS) региона. Подробен анализ на причините за забавено представяне в отделението за първична медицинска помощ е представен в таблица 3.

Подробна оценка на моделите и рисковите фактори при отравяне с керосиново масло сред деца в учебната болница Anuradhapura. Осемдесет и три деца са представени пред THA след отравяне с керосиново масло през двугодишния период на изследване. Децата принадлежаха на 26 MOH (медицински служител в здравеопазването) и 53 PHM (акушерка за обществено здраве) в област Anuradhapura. Средната възраст на децата е била 1,9 години (диапазон: 12 месеца – 11 години). Повечето родители са получили средно образование, 59 бащи (71,1%) и 65 майки (78,3%). По-голямата част от бащите са се занимавали със земеделие (22, 26,5%), ръчен труд (17, 20,4%) и дребен бизнес (8, 9,6%). Повечето майки са били домакини (59, 71,1%). Повечето от отравящите събития са настъпили в домашната кухня (70, 84,3%), последвана от зоната за спане (6, 7,2%) и домашната градина (5, 6%).

Вредни мерки за първа помощ са практикувани при 25 деца (30,1%). Най-честата мярка е насилствено поглъщане на кокосово мляко (18, 21,7%) и е последвано от насилствено поглъщане на мляко (3, 3,6%) и поглъщане на вода (2, 2,4%). Сред 25 деца, полагащи грижи само на пет деца (20%) са били наясно с повишения риск от аспирация след тези вредни мерки за първа помощ. Емезисът не е бил предизвикан по подходящ начин в отделението за първична грижа във всички случаи.

По-голямата част от децата са имали поява на симптоми в рамките на един час от момента на отравяне (79, 95.2%). Въпреки че повечето деца (65, 78,3%) бяха доведени в отделението за първична помощ в рамките на 45 минути от отравянето, петнадесет деца (18%) се появиха поне един час след поглъщането на отровата (диапазон: 1 до 6 часа). Десет случая на аспирационна пневмония/химичен пневмонит (12%) са докладвани след поглъщане на керосиново масло. Няма съобщения за усложнения на централната нервна система.

Оценката на рисковия фактор показа шест предложени рискови фактора, които бяха свързани със значително повишен риск (

) от отравяне с керосиново масло сред децата. Те бяха опасното съхранение на домашни отрови, неадекватно наблюдение на детето, недостатъчно пространство в къщата, субективни икономически проблеми в семейството, липса на образование в майката (

4. Качествено проучване

Осемдесет и трима лица, предоставящи грижи, заедно с децата си бяха наети за целенасочени групови дискусии (FGD) през двугодишния период на обучение. Всички дискусии се провеждаха, докато не беше постигнато тематично насищане при извличането на информация и времето за обсъждане варираше от 5 минути до 13 минути. Културата в селските села в Шри Ланка предразполага към различни научно недоказани практики за първа помощ, които детето получава след остро отравяне. Родител (случай 19) каза „майка ми ме посъветва да давам кокосово мляко, след като детето получи затруднено дишане след поглъщане на керосин. Тя вярваше, че това може да намали количеството отрова. “ Имаше седем инцидента, при които родителите практикуваха потенциално вредни мерки за предизвикване на повръщане при деца като първа помощ и всички деца развиха аспирационна пневмония.

По време на FGD беше разкрито, че множество рискови фактори могат да взаимодействат, за да доведат до отравяне. Двегодишно момиче беше отведено в болница (случай 27) след случайно поглъщане на керосиново масло. Полагащите грижи са от лош социален произход и двамата родители не са получили средно образование. Те живееха в наета стая и готварската печка беше в един от ъглите на стаята, а бутилките с керосиново масло се държаха само на пода. Родителите никога не са мислили за възможността за отравяне и не са си направили труда да наблюдават детето. Беше очевидно, предвид многобройните проблеми, че само предоставянето на съвети за безопасно съхранение няма да елиминира риска от отравяне и рисковите фактори трябва да се разглеждат цялостно.

Неподходящото съхранение също може да доведе до случайно отравяне. Много семейства в селските райони на Шри Ланка използват керосиново масло за запалване на лампи и готвене и за прогонване на отровни змии. Изследователите са имали двадесет и три опита с деца, които случайно са погълнали керосиново масло, което се съхранява в бутилки за напитки и сокове. Общоприето мнение на родителите е, че повечето деца, които поглъщат керосиново масло, го правят в собствената си домашна кухня. Следователно идентифицирането на този проблем и последващото безопасно съхранение биха драматично свалили повечето от отравящите събития и би било много рентабилна, осъществима и практически разумна намеса.

5. Дискусия

Отравянето с керосиново масло е най-честият вид остро отравяне сред децата в развиващите се страни, което представлява повече от 60% от отравянията [10]. Въпреки че смъртността е рядка, отравянето с керосиново масло води до значителна заболеваемост след неблагоприятните му ефекти върху дихателната, стомашно-чревната и централната нервна система [14]. Керосиновото масло уврежда пневмоцитите от тип II, компрометирайки производството и функцията на повърхностноактивното вещество. Аспирацията на въглеводороди води до вътрешноалвеоларен кръвоизлив, възпаление и некроза. Децата в настоящото проучване имат преобладаващи клинични прояви, свързани с дихателните пътища, и по подобен начин се наблюдава при други проучвания [15].

Керосиновото масло е водещата причина за остро отравяне сред децата в Шри Ланка [12]. Управлението на свързаната с отравянето заболеваемост при тези пациенти добавя значително към разходите за здравеопазване в страната. Средната цена за лечение на възрастен пациент след отравяне в селски квартал на Шри Ланка е 31,83 щатски долара, като персоналът на отделението и лекарствата имат най-големи разходи [16]. Същото проучване разкри, че общите разходи за лечение на самоотравени пациенти в учебната болница Anuradhapura възлизат на 76 599 щатски долара през 2006 г. Текущо проучване разкрива, че едно дете се лекува като стационарно средно 2,1 дни, като 12,1% от децата се нуждаят от лечение за аспирация/химичен пневмонит. Данни за разходите за лечение на деца с отравяне с керосиново масло в Шри Ланка не се съобщават, въпреки че икономическата загуба вероятно ще бъде висока с разходите за здравеопазване и загубата на работни дни при родителите.

Друго важно наблюдение в настоящото проучване е по-високият процент на трансфер на деца. Проучването установи, че 65,5% от децата са преместени от болница за първично здравеопазване във висша болница за по-нататъшно управление. Преди публикувани проучвания за възрастни в същия регион на Шри Ланка наблюдават процент на трансфер от 50% [17]. Неволните отравяния с керосиново масло в педиатричната възрастова група в рязък контраст с отравянията при възрастни са свързани с много благоприятни резултати и усложненията са по-редки. Прехвърлянето на пациенти също значително увеличава разходите за здравеопазване и средните разходи за пациент на трансфер са били 14,03 щатски долара в едно проучване осем години преди това в същия регион [16]. Тези цифри подчертават стойността на повишената осведоменост сред здравните работници в селските територии относно предимно доброкачествения характер и резултатите от отравяне с керосин в педиатричната възрастова група. Ефективното триаж и ограничаване на трансферите само на нуждаещи се деца вероятно ще намали разходите за здравеопазване, продължителността на болничния престой и ще окаже влияние върху семействата на деца с отравяне с керосиново масло.

Моделите на отравяне и последващи резултати винаги са свързани с основните социокултурни обстоятелства. Това проучване разкри, че на 30,1% от децата са предложени потенциално вредни мерки за първа помощ, преди да пристигнат в болница. Само 20% от болногледачите са били наясно с вредните последици от техните практики. Следователно предоставянето на знания на рискови общности по такива въпроси е полезно за намаляване на заболеваемостта и смъртността, свързани с детското отравяне. Преди две десетилетия проучвания от Шри Ланка съобщават, че на 67% от децата са били предложени вредни мерки за първа помощ след поглъщане на керосиново масло [18]. Намалението, наблюдавано с течение на времето, може да бъде вторично за повишеното образование на родителите, осведомеността на общността и подобряването на социалните стандарти. Авторите предлагат по-нататъшно намаляване на заболеваемостта чрез добре изпълнени образователни интервенции в общността.

Настоящото проучване не наблюдава умишлено поглъщане на керосиново масло за разлика от предишни проучвания в Шри Ланка [18]. Смъртността също е по-малка в сравнение с предишни проучвания [18]. Забавеното представяне в болницата за първична помощ след отравянето има потенциално силно отрицателно въздействие върху ефективното управление и резултатите от пациентите [19]. В настоящото проучване най-честите причини за забавено представяне са липсата на транспортни средства и финансови ресурси. Керосиновото масло се използва най-вече от болногледачи с лош социално-икономически произход. В някои селски територии няма електричество и установени транспортни съоръжения. Доказано е, че продължителността на болничния престой и тежестта на усложненията имат пряка корелация с времето на закъснение при достигане до болницата след отравяне [20]. Тези факти разкриват стойността на информираността на общността в търсенето на ранна първична помощ за подобряване на резултатите на пациентите.