Запълване на необходимостта от надеждна информация по националните здравни проблеми

Запълване на необходимостта от надеждна информация по националните здравни проблеми

Отвъд здравеопазването: Ролята на социалните детерминанти в насърчаването на здравето и равенството в здравеопазването

Ключови открития
Социалните детерминанти на здравето са условията, при които хората се раждат, растат, живеят, работят и възрастват, които формират здравето. Този кратък преглед предоставя преглед на социалните детерминанти на здравето и нововъзникващите инициативи за тяхното справяне. Това показва:
  • Социалните детерминанти на здравето включват фактори като социално-икономически статус, образование, квартал и физическа среда, заетост и мрежи за социална подкрепа, както и достъп до здравни грижи. Справянето със социалните детерминанти на здравето е важно за подобряване на здравето и намаляване на дълготрайните различия в здравеопазването и здравеопазването.
  • Нараства броят на инициативите за справяне със социалните детерминанти на здравето в и извън здравната система. Извън здравната система инициативите се стремят да оформят политики и практики в не-здравните сектори по начини, които насърчават здравето и равенството в здравеопазването. В системата на здравеопазването има многоплащащи федерални и щатски инициативи, както и специфични за Medicaid инициативи, насочени към задоволяване на социалните нужди. Те включват модели в рамките на Центъра за Medicare и Medicaid иновации, система за доставка на Medicaid и инициативи за реформа на плащанията, както и опции по Medicaid. Управляваните планове за грижи и доставчиците също участват в дейности за идентифициране и адресиране на социалните нужди. Например 19 държави се нуждаят от планове за управление на Medicaid, за да проверят и/или предоставят препоръки за социални нужди през 2017 г., а неотдавнашно проучване на планове за управление на Medicaid управлява, установи, че почти всички (91%) отговарящи на плановете отчитат дейности за справяне със социалните детерминанти на здраве.
  • Остават много предизвикателства за справяне със социалните детерминанти на здравето и новите насоки, преследвани от администрацията на Тръмп, могат да ограничат ресурсите и инициативите, фокусирани върху тези усилия. Администрацията на Тръмп провежда редица нови политики и промени в политиките, включително налагане и разширяване на изискванията за работа, свързани с публичните програми, и намаляване на финансирането за превенция и обществено здраве. Тези промени могат да ограничат достъпа на хората до програми за помощ за справяне със здравето и други нужди и да намалят наличните ресурси за справяне със социалните детерминанти на здравето.

Въведение

Усилията за подобряване на здравето в САЩ традиционно разглеждат здравната система като ключов двигател на здравето и здравните резултати. Въпреки това все повече се признава, че подобряването на здравето и постигането на равенство в здравеопазването ще изискват по-широки подходи, насочени към социални, икономически и екологични фактори, които влияят на здравето. Този кратък преглед дава преглед на тези социални детерминанти на здравето и обсъжда възникващите инициативи за тяхното справяне.

Какви са социалните детерминанти на здравето?

Социалните детерминанти на здравето са условията, при които хората се раждат, растат, живеят, работят и възрастват. 1 Те включват фактори като социално-икономически статус, образование, квартал и физическа среда, заетост и мрежи за социална подкрепа, както и достъп до здравни грижи (Фигура 1).

здравеопазването

Фигура 1: Социални детерминанти на здравето

Инициативи за справяне със социалните детерминанти на здравето

Появяват се все по-голям брой инициативи за справяне със социалните детерминанти на здравето. Някои от тези инициативи се стремят да увеличат фокуса върху здравето в не-здравните сектори, докато други се фокусират върху това здравната система да обърне внимание на по-широки социални и екологични фактори, които влияят на здравето.

Фокус върху здравето в не-здравните сектори

Политиките и практиките в не-здравните сектори оказват въздействие върху здравето и равенството в здравеопазването. Например, наличността и достъпността на обществения транспорт засягат достъпа до заетост, здравословни храни на достъпни цени, здравни грижи и други важни двигатели на здравето и благосъстоянието. Хранителните програми и политики също могат да насърчават здравето, например чрез подпомагане на по-здрави ъглови магазини в общности с ниски доходи, 7 фермерски и училищни програми 8 и общински и училищни градини и чрез по-широки усилия за подпомагане на производството и консумацията на здравословни храни. 9 Предоставянето на образование в ранна детска възраст за деца в семейства с ниски доходи и цветни общности помага да се намалят разликите в постиженията, да се подобри здравето на учениците с ниски доходи и да се насърчи справедливостта в здравеопазването. 10

„Здравето във всички политики“ е подход, който включва здравни съображения при вземането на решения в различните сектори и области на политиката. 11 Подходът „Здраве във всички политики“ идентифицира начините, по които решенията в множество сектори влияят върху здравето и как подобреното здраве може да подкрепи целите на тези множество сектори. Той ангажира различни партньори и заинтересовани страни да работят заедно за насърчаване на здравето, справедливостта и устойчивостта и едновременно с това да постигнат други цели като насърчаване на създаването на работни места и икономическата стабилност, достъпа и мобилността на транспорта, силната селскостопанска система и подобрените образователни постижения. Държавите и населените места използват подхода „Здраве във всички политики“ чрез целеви групи и работни групи, фокусирани върху обединяването на лидери в агенциите и общността, за да си сътрудничат и да дадат приоритет на фокуса върху здравето и равенството в здравеопазването. 12 На федерално ниво, Законът за достъпни грижи (ACA) създаде Национален съвет за превенция, който обединява висше ръководство от 20 федерални департамента, агенции и служби, които са работили с Консултативната група за превенция, заинтересованите страни и обществеността за разработване на Национална стратегия за превенция.

Местните инициативи се фокусират върху прилагането на междусекторни стратегии за подобряване на здравето в кварталите или общностите с лоши здравни резултати. Продължава да нараства признаването на връзката между кварталите и здравето, като пощенският код се разбира като по-силен предиктор за здравето на човек от генетичния му код. 13 Редица инициативи се фокусират върху прилагането на координирани стратегии в различни сектори в кварталите със социални, икономически и екологични бариери, които водят до лоши здравни резултати и здравни различия. Например, проектът Harlem Children's Zone (HCZ) се фокусира върху деца в зона от 100 блока в Централен Харлем, които са имали хронични заболявания и детска смъртност, надвишаващи нивата за много други части на града, както и високи нива на бедност и безработица . HCZ се стреми да подобри образователните, икономическите и здравните резултати на общността чрез широка гама от семейни, социални и здравни програми.

Справяне със социалните детерминанти в системата на здравеопазването

В допълнение към нарастващото движение за включване на съображенията за въздействие върху здравето/резултатите в областите, които не са свързани със здравната политика, се появяват и усилия за справяне с немедицински, социални детерминанти на здравето в контекста на системата за предоставяне на здравни грижи. Те включват федерални и щатски инициативи с много плащания, инициативи на Medicaid, водени от щати или от здравни планове, както и дейности на ниво доставчик, фокусирани върху идентифициране и справяне с немедицинските, социални нужди на своите пациенти.

Федерални и държавни инициативи

През 2016 г. Центърът за Medicare и Medicaid иновации (CMMI), създаден от ACA, обяви нов модел „Отчетни здравни общности“, фокусиран върху свързването на бенефициентите на Medicare и Medicaid с услуги в общността, за да отговори на свързаните със здравето социални нужди. Моделът осигурява финансиране, за да се провери дали системното идентифициране и адресиране на свързаните със здравето социални нужди на бенефициентите на Medicare и Medicaid чрез скрининг, препоръки и навигационни услуги в общността ще повлияе на здравните разходи и ще намали използването на болнични и извънболнични. През 2017 г. CMMI отпусна 32 гранта на организации за участие в модела за петгодишен период. Дванадесет наградени ще предоставят навигационни услуги, за да подпомогнат високорисковите бенефициенти с достъп до услуги в общността, а 20 наградени ще насърчат подреждането на партньорите, за да гарантират, че услугите в общността са достъпни и отговарят на нуждите на записалите се. 14.

Чрез Инициативата за държавни иновационни модели на CMMI (SIM) редица държави са ангажирани с реформи за доставчици и плащания на много платечи, които включват фокус върху здравето на населението и признават ролята на социалните детерминанти. SIM е инициатива на CMMI, която предоставя финансова и техническа подкрепа на държавите за разработването и тестването на ръководени от държавата модели за заплащане на здравни грижи и предоставяне на услуги, които имат за цел да подобрят работата на здравната система, да повишат качеството на грижите и да намалят разходите. Към днешна дата инициативата SIM отпусна почти 950 милиона долара безвъзмездни средства на над половината държави за проектиране и/или тестване на иновативни модели на плащане и доставка. Като част от втория кръг на отпускане на безвъзмездни средства от СИМ, държавите трябва да разработят общодържавен план за подобряване на здравето на населението. Държавите, получили безвъзмездни средства от 2-ри кръг, прилагат различни подходи за идентифициране и определяне на приоритетите на здравните нужди на населението; свързване на клинични, обществени здравни ресурси и ресурси, базирани на общността; и адресиране на социалните детерминанти на здравето.

Инициативи на Medicaid
Система за доставка и реформа на плащанията

Редица инициативи за реформа на доставките и плащанията в рамките на Medicaid включват фокус върху обвързването на здравните грижи и социалните нужди. В много случаи тези усилия са част от по-големите модели на многоплатещи SIM, посочени по-горе, и могат да бъдат част от демонстрационни откази от Раздел 1115 на Medicaid. 20 Например, Колорадо и Орегон прилагат модели за плащане и доставка на Medicaid, които осигуряват грижи чрез регионални организации, които се фокусират върху интеграция на физически, поведенчески и социални услуги, както и ангажираност и сътрудничество на общността.

Няколко други държавни програми Medicaid пуснаха модели на Accountable Care Organization (ACO), които често включват базирани на населението плащания или формули за обща цена на грижите, които могат да осигурят стимули за доставчиците да отговорят на широките нужди на бенефициентите на Medicaid, включително социалните детерминанти на здравето. 29

Някои държавни програми Medicaid подпомагат фокуса на доставчиците върху социалните детерминанти на здравето чрез инициативи „Стимулиращо плащане за реформа на системата за доставка“ (DSRIP). Инициативите за DSRIP се появиха при администрацията на Обама като част от отказ от демонстрация по раздел 1115 на Medicaid. Инициативите DSRIP свързват финансирането от Medicaid за допустимите доставчици с показатели за обработка и изпълнение, които могат да включват адресиране на социални нужди и фактори. Например в Ню Йорк системите на доставчици могат да реализират проекти на DSRIP, целящи да гарантират, че хората имат поддържащо жилище. Държавата също е инвестирала значителни държавни долари извън отказа си от DSRIP в жилищен фонд, за да осигури по-добро предлагане на подходящи жилища. 30 В Тексас някои доставчици са използвали средства от DSRIP, за да инсталират хладилници в приютите за бездомни, за да подобрят достъпа на хората до инсулин. 31 Отказът от DSRIP в Калифорния е увеличил степента, в която системите на държавните болници се фокусират върху координацията с агенциите за социални услуги и службите за социални грижи на окръжно ниво. Към днешна дата данните за резултатите от програмите DSRIP са ограничени, но окончателният федерален доклад за оценка е планиран за 2019 г. 33

Програмите Medicaid също предоставят по-широки услуги в подкрепа на здравето чрез опцията за здравни домове, създадена от ACA. Съгласно тази опция държавите могат да създадат здравни домове за координиране на грижите за хора, които имат хронични заболявания. Услугите за здравни домове включват цялостно управление на грижите, координация на грижите, насърчаване на здравето, цялостни преходни грижи, подкрепа за пациенти и семейства, както и насочвания към услуги за обществена и социална подкрепа. Доставчиците на здравни домове могат да бъдат определен доставчик, екип от здравни специалисти, свързани с определен доставчик, или здравен екип в общността. Общо 21 държави съобщават, че здравните домове са съществували през финансовата 2017 г. 34 Оценката на модела на здравните домове, финансирана от федералните органи, установява, че повечето доставчици отчитат значителен ръст в способността си да свързват пациентите с неклинични социални услуги и подкрепа по модела., но липсата на стабилни жилища и транспорт бяха често срещани проблеми за много записали се, които доставчиците трудно се справяха с недостатъчни ресурси за подпомагане на жилища и наем. 35

Поддръжка на жилища и заетост

Чрез редица незадължителни и освобождаващи органи някои държави предоставят доброволно подкрепени услуги по заетост на записалите се в Medicaid. Поддържаните услуги по заетостта могат да включват услуги за предварителна заетост (напр. Оценка на заетостта, помощ при идентифициране и получаване на работа и/или работа с работодател по персонализиране на работата), както и услуги за поддържане на заетостта (напр. Обучение на работа и/или консултация с работодатели) . Държавите често насочват тези услуги към конкретни популации Medicaid, като лица със сериозни психични заболявания или нарушения на употребата на вещества и лица с интелектуални затруднения или увреждания в развитието. Например, съгласно отказ от раздел 1115, Хавай предлага услуги за поддържаща заетост на записали се в Medicaid със сериозни психични заболявания (SMI), лица със сериозни и персистиращи психични заболявания (SPMI) и лица, които се нуждаят от подкрепа за емоционално и поведенческо развитие (SEBD). 39

Управлявани организации за грижи от Medicaid (MCO)

Каре 1: Примери за държави, интегриращи социални детерминанти в договорите за управлявани грижи на Medicaid

  • Аризона изисква координиране на ресурси на общността като помощ за жилища и комунални услуги в рамките на договора за управлявани дългосрочни услуги и подкрепа (MLTSS). Държавата предоставя само държавно финансиране във връзка със своя управляван поведенчески здравен договор за предоставяне на жилищна помощ. Държавата също така насърчава здравните планове да координират с Администрацията на ветераните и други програми за задоволяване на нуждите на членовете от социална подкрепа.
  • The Област Колумбия насърчава МКО да насочат бенефициентите с три или повече хронични заболявания към програмата за здравен дом „My Health GPS“ за координиране на грижите и услуги за управление на случаи, включително биопсихосоциална оценка на нуждите и насочване към обществени и социални услуги за подкрепа.
  • Луизиана изисква плановете си за проверка на проблемни игри и употреба на тютюн и изисква препоръки към Специалната допълнителна хранителна програма за жени, кърмачета и деца (WIC) и програмата за постоянно поддържащо жилище в Луизиана, когато е подходящо.
  • Небраска изисква от МКО да имат персонал, обучен по социални детерминанти на здравето и да е запознат с ресурсите на общността; плановете също трябва да имат политики за справяне с членове с множество биопсихосоциални нужди.

Фигура 2: Стратегии, които МКО на Medicaid използват за свързване на членовете със социални услуги

ДЕЙНОСТИ НА ДОСТАВЧИКА

Съгласно ACA, болниците с нестопанска цел трябва да извършват оценка на здравните потребности в общността (CHNA) веднъж на всеки три години и да разработват стратегии за задоволяване на нуждите, идентифицирани от CHNA. CDC определя здравната оценка в общността като „процес на ангажиране на общността; събиране, анализ и интерпретация на данни за здравните резултати и здравните детерминанти; идентифициране на здравни различия; и идентифициране на ресурси, които могат да се използват за задоволяване на приоритетни нужди. " 44 Съгласно ACA, оценката трябва да вземе предвид приноса на хора, които представляват широките интереси на общността, на която се обслужва, включително тези със знания или опит в областта на общественото здраве.

Някои доставчици са възприели скринингови инструменти в своите практики, за да идентифицират свързаните със здравето социални нужди на пациентите. Например, според проучване на близо 300 болници и здравни системи, проведено от Центъра за здравни решения на Deloitte през 2017 г., близо 9 от 10 (88%) болници проверяват пациентите, за да преценят своите социални нужди, свързани със здравето, въпреки че само 62% съобщават скрининг на целеви популации по систематичен или последователен начин. 45 Тези болници проверяват предимно популациите на болнични и с високо ниво на използване. 46 Националната асоциация на здравните центрове в общността, в координация с няколко други организации, разработи инструмента за протокол за реагиране и оценка на активите, рисковете и опита на пациентите (PRAPARE), за да помогне на здравните центрове и други доставчици да събират данни за по-добро разбиране и действие върху социалните детерминанти на здравето на своите пациенти. Други организации и организации са създали инструменти за скрининг, включително Health Leads, организация с нестопанска цел, финансирана от Фондация „Робърт Ууд Джонсън“, която е разработила инструментариум за скрининг за социални нужди за доставчици и CMMI, която пусна инструмент за скрининг на Accountable Health Communities в помощ на доставчиците идентифициране на неудовлетворени нужди на пациента. 47

Гледам напред

ACA предостави ключова възможност да помогне за подобряване на достъпа до грижи и за намаляване на дълготрайните различия, с които се сблъскват исторически недостатъчно населените места, както чрез разширяването на обхвата, така и чрез разпоредби, които да помогнат за свързване на здравеопазването и здравето на общността. Към днешна дата милиони американци са получили покритие чрез разширяване на обхвата, но самото покритие не е достатъчно за подобряване на здравните резултати и постигане на справедливост в здравеопазването. С нарастващото признаване на значението на социалните фактори за здравните резултати се появяват все по-голям брой инициативи за справяне със социалните детерминанти на здравето чрез поставяне на по-голям фокус върху здравето в не-здравните сектори и все по-голямо признаване и адресиране на свързаните със здравето социални потребности чрез здравна система.

В рамките на системата за здравеопазване бяха стартирани широк кръг инициативи на федерално и щатско ниво, включително усилия в рамките на Medicaid. Много от тези инициативи отразяват нови органи за финансиране и демонстрация, предоставени чрез ACA за справяне със социалните детерминанти на здравето и по-нататъшната справедливост в здравеопазването. Те също така отразяват по-широко системно движение към интеграция на грижите и модели за предоставяне на „цели лица“, които имат за цел да отговорят на физическите, умствените и социалните нужди на пациентите, както и пренасочване към плащания, обвързани със стойността, качеството и/или резултатите.

Въпреки че е постигнат значителен напредък в признаването и справянето със социалните детерминанти на здравето, остават много предизвикателства. По-специално, тези усилия изискват работа в затворени сектори с отделни потоци на финансиране, където инвестициите в един сектор могат да натрупат спестявания в друг. Освен това общностите не винаги могат да разполагат с достатъчен капацитет за услуги или доставки, за да отговорят на идентифицираните нужди. Освен това остават пропуски и несъответствия в данните за социалните детерминанти на здравето, които ограничават възможността за обобщаване на данни в различни настройки или за използване на данни за информиране на политиката и операциите, насочване към подобряване на качеството или оценка на интервенциите. 48 В рамките на Medicaid нарастващият фокус върху социалните детерминанти на здравето повдига нови въпроси относно подходящата роля, която Medicaid трябва да играе при справяне с немедицински детерминанти на здравето и как да стимулира и ангажира MCO на Medicaid за справяне със социалните детерминанти на здравето. 49