DOI: 10.1200/JCO.2012.45.0536 Вестник по клинична онкология - публикуван онлайн преди печат на 29 октомври 2012 г.

перитонеални

В статията, придружаваща този редакционен материал, Mariani et al 10 съобщава резултатите от фаза III двойно-сляпо плацебо контролирано проучване, оценяващо ефикасността на единична доза интрамускулен ланреотид, аналог на дългодействащ соматостатинов рецептор, при успокояващи симптоми, свързани с MBO при хоспитализирани пациенти. Пациенти с перитонеална карциноматоза, които са имали симптоми на обструкция (≥ 2 епизода на повръщане на ден или наличие на назогастрална сонда), са отговаряли на условията за проучване. Кохортата на пациентите беше група, страдаща от напреднал рак; никой не е бил на активна терапия за основното си злокачествено заболяване, всички са имали намалено работоспособност, никой не е бил считан за оперативни кандидати за палиация и почти две трети са имали назогастрални сонда. Основният резултат е подобрение на симптомите въз основа на дневници, попълвани от пациентите до 7-мия ден от проучването; имаше редица вторични крайни точки и подкрепящи анализи. Авторите заключават, че ланреотид „има известна ефикасност и е безопасен при симптоматично лечение на пациенти“ 10 с напреднала злокачествена обструкция на червата.

Това проучване, тестващо палиативна интервенция при симптоматични и клинично влошаващи се пациенти с MBO от напреднал рак, илюстрира многото и уникални предизвикателства, които се срещат при клиничните изследвания на палиативните грижи, при които целта на терапията е единствено да осигури симптоматично подобрение без насочено лечение срещу основния неопластичен процес. Има редица публикации, които описват уникалните съображения при проектирането и провеждането на проспективни клинични изследвания за палиативни грижи, включително идентифициране на измерими, релевантни и обобщаващи крайни точки; набиране на участници в проучването; справяне с уникалните етични проблеми като минимизиране на тежестта на участието и дизайн на проучването. 11,12

Беше отбелязано, че навременното начисляване на изпитвания в клиничните изследвания за палиативни грижи е предизвикателство и че критериите за допустимост трябва да бъдат дефинирани възможно най-широко, за да се улесни записването на субекта, като същевременно се поддържа възможно най-голяма хомогенност на пациентите, така че резултатите да могат да бъдат обобщени. 12 Докато Mariani et al 10 са направили това, като са включили пациенти с MBO, вторично спрямо която и да е хистология на тумора, натрупването на 80 пациенти в настоящото проучване все още изисква 5-годишен интервал в над 20 болници в три страни (Белгия, Франция и Холандия). Бавното набиране може да се дължи и на присъщото нежелание да се включват пациенти в клинично проучване по време на крайния стадий на тяхното злокачествено заболяване. Някои ще твърдят, че тези пациенти представляват уязвима популация, която може да не е в състояние да даде информирано съгласие или не трябва да бъде обременена с участие в клинично изследване, докато е в процес на умиране. 13 Всъщност 11 от 80 записани пациенти са починали след записване, но преди крайната точка на 7-дневното проучване.

При изследванията за палиативни грижи крайните точки на изследването трябва да бъдат попълнени възможно най-скоро след записването поради спадащото състояние на изследваната популация. Mariani et al 10 трябва да бъде похвален, тъй като дизайнът на изследването включва 7-дневна крайна точка. В допълнение, изследователите включиха стандартизиран, агресивен и състрадателен режим на съпътстващо лечение като изходна терапия и за двете групи, включително неограничена употреба на аналгетици, за да се сведат до минимум шансовете всеки участник в изследването в която и да е ръка да страда от неконтролирани симптоми или да се оттегли от проучването преждевременно. . Въпреки това, почти 20% от рандомизираните пациенти се нуждаят от допълнителни симптоматични интервенции, които не са предписани в протокола, което обърква анализа на резултата.

Крайните точки на изследването в изследванията на палиативните грижи трябва да бъдат подходящи и обобщаващи за по-голяма популация от пациенти с подобно заболяване. Тази кохорта пациенти страда от MBO вторично поради редица различни неопластични процеси, за които се оценява, че имат променливо биологично поведение. Над половината от изследваната популация е имала рак на яйчниците или матката (n = 41), а други са имали шест други първични злокачествени заболявания на стомашно-чревния тракт (n = 27), рак на гърдата (n = 7) или са били с неизвестен първичен (n = 3 ). Ние вярваме, че въпреки това крайните точки на проучването са уместни и обобщими, като се има предвид, че пациентите са описани като дифузни перитонеални метастази въз основа на изображения в напречно сечение и не са считани за кандидати за палиативна хирургична интервенция. Следователно можем да предположим, че въпреки различните неопластични патологии, основната патофизиология на чревните им запушвания е сходна.

Съотношението риск-полза при изследванията на палиативните грижи също изисква специален контрол, тъй като лечението, предназначено да контролира симптомите, не може само по себе си да е източник на значителни нежелани ефекти или токсичност. Резултатите от това проучване показаха, че ланреотидът се понася добре и е безопасен; има само два докладвани нежелани ефекта от лечението (лек диабет и сухота в устата). В допълнение, основните крайни точки в проучванията за палиативни грижи трябва да се основават на оценка на пациента, тъй като крайната цел на палиативната интервенция е да облекчи дискомфорта, често субективна и много лична мярка. Следователно в това проучване беше подходящо докладваните данни да включват оценка на пациентите за благосъстояние, болка и други симптоми, свързани с MBO, в допълнение към обективните данни, събрани.