Клиничен случай

TJ, 58-годишен професор има скорошна история на 3 атаки на подагра през последната година. TJ е с умерено затлъстяване (5'11 ", 260 lbs) и има анамнеза за хипертония, за която през последните 2 години приема 50 mg хидрохлоротиазид и лизиноприл. Той посети местно спешно отделение преди 2 дни за тежък фарингит, за който е предписан пеницилин V. Резултатите от неотдавнашния му здравен преглед показват, че серумният му креатинин и електролити са в норма, но нивото на серумния му урат е 7,5 mg/dl. Типичната му ежедневна диета се състои от мюсли с мляко и мед за закуска, хамбургер или бедняк (шунка, печено говеждо или скариди) за обяд и месо и зеленчуци за вечеря, плюс един от 50-те различни вкуса на сладолед Blue Bell за десерт. Той консумира две или три кутии от 12 унции Coca-Cola Classic или Sprite на ден и три или четири бири през нощта.

Въпроси (учебни цели)

Дефиниции:

tusom
Фигура 1. „Подаграта“, както е изобразен от художника Джеймс Гилрей (1799). В миналото, когато подаграта причинява болезнено възпаление на метатарзално-фаланговата става в основата на палеца на крака, състоянието се нарича „подагра“. Възпроизведено от Wikipedia Commons.

Фигура 2. Подагрично възпаление в първата метатарзално-фалангова става (Wikipedia) и тофи на лакътя на мъжка сестра на средна възраст (Wikipedia). Възпроизведено от Wikipedia Commons.

Въведение

Подаграта е най-честият възпалителен артрит при възрастни . Причинява се от излишния басейн на пикочна киселина в организма, което води до образуването и отлагането на мононатриево-уратни кристали (MSU) в и около ставите и меките тъкани, където те причиняват възпаление. Първата става зад големия пръст на крака (първата метатарзално-фалангова става) е първата става, засегната при над половината (56-78%) от всички пациенти с подагра, и при 59-89% от всички пациенти в даден момент от курса на подагра (фигури 1 и 2) (Roddy, 2011). Тези пристъпи на възпаление водят до остри пристъпи на болки в ставите (Schlesinger 2014).

Епидемиология

Подаграта засяга приблизително 4% от възрастните (

8,3 милиона души) в САЩ, и отчита 3,9 милиона амбулаторни посещения в САЩ през 2002 г. (Krishnan et al, 2005; Khanna et al, 2012; Schlesinger, 2014). Рядко се среща при деца и обикновено се развива през възрастните години. Подаграта се развива 3-4 пъти по-често при мъжете, и в по-ранна възраст при мъжете (обикновено след 40-годишна възраст) в сравнение с жените (обикновено след 55-годишна възраст) (Фигура 3) (Doherty, 2009; Becker, 2013).

Средните нива на серумните нива на урат при мъжете почти са се удвоили между 20-те и 70-те години от 3,5 mg/dl (0,2 mM) на 6,0 mg/dl (0,35 mM). Въпреки че няма доказано обяснение за покачването, се смята, че покачването се дължи на комбинация от промени в диета и фактори за начина на живот (напр. повишена консумация на фруктоза и алкохол), повишена тежест на затлъстяването и метаболитен синдром, повишено разпространение на медицински състояния (хипертония) и увеличена употреба на лекарства, които повишават нивата на пикочна киселина (ниски дози аспирин и диуретици) (Rho et al, 2011; Gustafsson & Unwin, 2013).

Фигура 3. Ефекти на пола и възрастта върху нивата на подагра и серумен урат. А) Разпространение на подагра в Обединеното кралство. Подаграта е по-често при мъжете, отколкото при жените и се увеличава като функция от възрастта. Честотата при жените се увеличава след менопаузата. Това се дължи отчасти (но не изцяло) на постменопаузалното спадане на нивата на естроген, който е урикозуричен (Doherty 2009). Б) Относителен риск от развитие на подагра, тъй като концентрацията на серумен урат се увеличава при мъжете и жените. В това проучване (Doherty, 2010) данните са коригирани според възрастта, образованието, ИТМ, консумацията на алкохол, хипертонията, употребата на диуретици, хипергликемията, холестерола и менопаузата. Пациенти със серумен урат Podagra - остри епизоди на артрит, свързани с палеца на крака в

50% от пациентите. Други стави също могат да бъдат засегнати (Фигура 1).

Какво причинява хиперурикемия?

6,8 mg/dl (Khanna et al, 2012).

Фигура 4. Преглед на Патофизиологията на подагра.

Фигура 5. Структура на пикочната киселина и уратните кристали в поляризирана светлина. Пикочната киселина е нетипична киселина, тъй като тя губи протон от азотен атом (вместо от кислороден атом) поради своята пръстеновидна структура и резонансна стабилизация. Възпроизведено от Wikipedia Commons.

Фигура 6. Сложният характер на транспорта и освобождаването на урат от бъбреците. Има много видове транспортери, които пряко и косвено влияят върху изчистването на пикочната киселина от бъбреците и тази илюстрация предоставя само преглед на тази сложна тема, която не е напълно изяснена. Няколко от транспортерите, участващи в уратната секреция или реабсорбция, са двупосочни. Многобройни лекарства могат да повлияят на секрецията или реабсорбцията на пикочна киселина. Някои действат като конкурентни субстрати за секреция от транспортери като OAT1 и 3 (напр. Салицилати, тиазидни и диуретици с цикли). Други могат да бъдат заменени за урат, което води до засилена реабсорбция (напр. Фруктоза, туберкулозно лекарство пиразинамид и различни органични киселини, включително млечна киселина и никотинова киселина). Пробенецидът може да повлияе на секрецията на множество субстрати от OAT1 & 3, но преобладаващият му ефект върху уратовия баланс се дължи на способността му да антагонизира реабсорбцията на урат от URAT1. ABC: ATP-Binding Cassette Transporter; GLUT/URATv1: Глюкозен транспортер или зависим от напрежението Urate Transporter (вариант на снаждане); MCT: монокарбоксилатен транспортер; NPT: Транспортер на натриев фосфат; OA: органични аниони (напр. Млечна киселина & ni; OAT: транспортер на органична киселина.

Рискови фактори

Идентифицираните фактори, които насърчават хиперурикемията, включват:

ФРУКТОЗЕН, ВИСОКИ ФРУКТОЗЕН СИРОП И ЦРУКОВ СИРОП И ДРУГИ ДИЕТНИ ЗАХАРИ

Други хранителни източници на захари:

54% захароза, 22% глюкоза и 24% фруктоза (Wikipedia)

Фигура 7. Повишени нива на консумация на високофруктозен царевичен сироп и разпространението на подагра в Съединените щати между 1970 и 1996 г. Адаптирано от Rho et al (2011). До каква степен тази привидна връзка представлява „причина и следствие“ между консумацията на фруктоза и подагра, в сравнение с непряка връзка, отразяваща множество културни промени в хранителните режими (напр. повишена консумация на калории, месо и въглехидрати), които допринасят за повишена честота на подагра, все още е отворена за дебат (Ha et al, 2013).

Фигура 8. Структура на захарозата. Захарозата е дизахарид, съставен от молекула глюкоза и фруктоза. (Променено от Wikipedia).

Хиперурикемията е необходима, но не е достатъчна, за да предизвика подагра

Как уратните кристали предизвикват възпаление на ставите?

Нормалните здрави стави са облицовани от синовиална мембрана, съдържаща както фибробластоподобни, така и макрофагоподобни клетки, които функционират за поддържане на хомеостазата на ставите, включително снабдяването с хранителни вещества и производството на бистра вискозна течност за намаляване на триенето между ставния хрущял по време на движение.

Когато уратните кристали се образуват в ставата по време на периоди на хиперурикемия, те се покриват с протеини, което увеличава техните противовъзпалителни свойства. Протеиновото покритие може също така да възпрепятства уратните кристали да напускат зоните на ставите.

Наличието на покрити с протеини уратни кристали инициира поредица от събития, включително фагоцитоза на уратни кристали, активиране на мембранни сигнални събития от клетки в синовиалната мембрана и освобождаване на множество цитокини, включително IL-1β, IL-6, IL-8 и TNF-α.

Цитокини, освободени от клетките в ставата (по-специално IL-1β) предизвикват хемотаксис и активиране на неутрофили, моноцити и много други възпалителни клетки. Веднъж попаднали в ставата, неутрофилите и други възпалителни клетки взаимодействат с уратни кристали, предизвиквайки освобождаването на допълнителни медиатори на възпаление, включително простагландини, азотен оксид, левкотриени и други медиатори, които допринасят както за увреждане на тъканите, така и за свръхчувствителност на рецепторите за болкахиперноцицепция) (Бекер 2014).

Съвременните терапии за лечение на подагра са предназначени да потиснат различните фази на активиране на левкоцитите, които водят до този процес на индуцирано от уратите възпаление (Furst et al, 2012).

Лечение на подагра

Фигура 9. Стратегии за управление при лечение на подагра. (Адаптирано от Neogi, 2011).

Лечение на остри атаки

Противовъзпалителни лекарства

Има 3 често срещани възможности за противовъзпалително лечение за лечение на остра подагра:

Комбинирана терапия

Профилактика на рецидивираща подагра (профилактика)

Намаляването на тежестта на пикочната киселина в тялото може значително да намали риска от обостряне на подагра и може да предпази ставите от увреждане.

Най-новите насоки на Американския колеж по ревматология са, че нивата на пикочната киселина трябва да бъдат понижени до МОДИФИЦИБЕН РАДИК НА РИСКА

75-80%) непридържане на пациента, отчасти свързано с обостряне на пристъпи на подагра през първите 6 месеца от терапията, които са често срещани (Riedel et al, 2004; Schlesinger, 2011). Липсата на забележими симптоми между пристъпите на подагра може също да допринесе за намалено придържане към лекарствената терапия (Fravel et al, 2014).

КЛИНИЧНИ СПОРИ: Избор на терапия за понижаване на урат при пациенти с бъбречно увреждане

GOUTY FLARE-UP, СВЪРЗАН С УРАТНА СНИЖАЩА ТЕРАПИЯ: