Резюме

Въведение

Липомите са най-често срещаните доброкачествени тумори на мастната тъкан и могат да бъдат локализирани във всяка област на тялото. В повечето случаи липомите са малки и безсимптомни, но понякога могат да достигнат значителни размери и в зависимост от тяхното анатомично място възпрепятстват движенията, възпаляват се, причиняват лимфедем, болка и/или синдром на компресия.

Представяне на казус

Тук докладваме случая на иначе здрав пациент, който е дошъл при нашето наблюдение с гигантски обем в лявата лумбална област, който е показал прогресивен растеж през предходните 5-6 години. Проведени са физикални изследвания, ултразвук и ЯМР, за да се характеризират размерът, васкуларизацията и границите на лезията. Поради болката и ограничението на движенията, причинени от тази обемиста лезия, беше извършено хирургично изрязване на лезията.

Дискусия

Гигантските липоми показват важен проблем с диференциалната диагноза със злокачествени новообразувания, особено липосаркоми, с които те споделят много характеристики; често окончателната диагноза почива на хистологична оценка. Тук обсъждаме диагностичните проблеми, възникващи с гигантска липома и всички възможни подходи, свързани с лечението на толкова голяма лезия, обясняваме причините за нашия подход и управление на общ тумор в нашия случай, представящи необичайни размери и местоположение.

Заключение

Нашият подход се оказа успешен с цел да се боли болката на нашия пациент, да се възстанови подвижността и да се отговори на естетическите проблеми, причинени от тази лезия. Следоперативните прегледи са извършвани в продължение на една година и не се съобщава за признаци на рецидив.

1. Въведение

Липомите са най-често срещаните доброкачествени тумори на мастната тъкан и могат да бъдат локализирани във всяка област на тялото [1]. Те са добре диференцирани новообразувания, състоящи се от адипоцити, заобиколени от фиброзна капсула, осезаеми като меки подкожни обеми [2], не болезнени на допир. В повечето случаи липомите са малки [4], безсимптомни и не еволюират в злокачествени тумори [15,16], но понякога могат да достигнат значителни размери и в зависимост от тяхното анатомично място възпрепятстват движението, възпаляват се, причиняват лимфедем, болка и/или синдром на компресия [1,5–8] .

Sanchez et al. [2] определи гигантската липома като лезия с максимален диаметър над 10 cm или с тегло над 1000 g.

Тук докладваме случая на пациент, който е дошъл при нашето наблюдение с 23 × 11 × 8 cm липом в лявата лумбална област. Ето защо ние описваме подхода и управлението на общ тумор, представяйки доста необичайни размери и местоположение.

2. Представяне на казус

32-годишна жена дойде при нашето наблюдение, оплаквайки се от появата на подкожна обем в лявата лумбална област, която показваше прогресивен растеж през предходните 5-6 години.

Забележителният размер на по-голямата част причинява болка и ограничаване на движението, особено огъване, разтягане и въртене на багажника, освен че представлява сериозен естетически проблем.

Иначе пациентът е бил здрав, не е приемал никакви лекарства и не е посочил предишни подобни епизоди. Родителите й и двете й братя и сестри (мъж и жена) се радват на добро здраве и не съобщават за подобни лезии. Пациентът тежал 92 кг и бил висок 170 см; тя имаше ИТМ 31,8, поради което беше в диапазона на затлъстяването. Тя спомена, че се е подложила на нискокалорична диета през годините преди прегледа, което е довело до загуба на тегло с приблизително 20 кг, което е допринесло за привличане на вниманието към обемистите лезии в левия й фланг.

Инспекцията беше извършена с пациент, съблечен както в изправено, така и в легнало положение. Той разкрива наличието на обемна маса, която променя физиологичния силует на левия фланг. Кожата, покриваща лезията, изглежда нормохромна и нормотрофна (фиг. 1). Палпацията на лявата лумбална област разкрива подкожна обемна маса, която е болезнена на допир, но е подвижна в подлежащите равнини.

подход

Предоперативно проучване на случая: инспекцията разкрива обемна маса в лявата лумбална област, която променя нейния физиологичен силует. Кожата, покриваща по-голямата част, изглежда нормохромна и нормотрофна.

Рутинните лабораторни тестове бяха нормални. Липидният профил също показва нормални стойности. Предписани са ултразвук на лявата лумбална област и ЯМР на корема, за да се характеризират по-добре размерът, васкуларизацията и границите на лезията.

Ултразвукът на лявата лумбална област показа наличие на овално, ехогенно и нехомогенно изображение с фибролипоматозен аспект, с размери приблизително 210 × 49 mm.

По същия начин, ЯМР на корема показва в лявата лумбална област, подкожно, кръгла маса с правилни и остри ръбове, максимален диаметър с размери 22 cm и липоматозен сигнал. Не бяха показани признаци на инфилтрация на коремната стена и мускулите, лежащи под основата (фиг. 2).

ЯМР на корема показва на нивото на лявата лумбална област, подкожно, кръгла маса с правилни и остри ръбове, диаметър с размери 22 cm и липоматозен сигнал. Не са показани признаци на инфилтрация на коремната стена и мускулите, лежащи под основата.

Операцията е извършена в обща анестезия поради значителния размер на лезията. Извършен е разрез на таблетки за смучене на кожата над лезията. След идентифициране на фиброзната капсула, обгръщаща масата, лезията се отделя от слоевете, които я заобикалят, като същевременно се обръща внимание да не се нарушава капсулната приемственост. Идентифициран е голям педикул, водещ в лезията и след това лигиран преди изрязване на лезията (фиг. 3). След изрязването беше извършен точен хемостатис и беше поставена дренажна тръба. Операцията завърши с шев на анатомични слоеве. Такова голямо поражение беше опънало кожата над него, но разрезът на таблетки за смучене позволяваше премахването на излишната кожа. В продължение на четири седмици се прилагаше компресираща превръзка.

(A, B) Масата е отделена от подлежащите равнини, като същевременно се внимава да не се нарушава капсулната непрекъснатост. (C) Идентифициран е голям съдов дръжка, подхранващ по-голямата част и той е бил затегнат и завързан преди изрязване на лезията. (D) Маса след изрязване.

Изписахме на пациента аналгетици по нужда и цефазолин веднага след операцията и два пъти на следващия ден. Дренажната торба показва следи от серум и кръв. Дренажната тръба е отстранена два дни след операцията.

Следоперативните прегледи бяха безпроблемни, не бяха открити хематоми, кожни инфекции или болка.

Макроскопичното изследване на изрязаната лезия показа възлова маса с размери 23 × 11 × 8 cm с хомогенни мастни характеристики. Хистологичната оценка потвърди, че лезията е съставена от мастна тъкан без никакви признаци на клетъчна атипия. Имунооцветяването за виментин и протеин S-100 е положително. FISH за MDM-2 и CDK4 е отрицателен, което ни позволява да изключим липосаркома [3] и води до окончателната диагноза на гигантски липом.

След изписването пациентът е подложен на проследяване в продължение на една година, състоящо се от физикален преглед и ехография на лявата лумбална област, които не показват признаци на рецидив (Фиг. 4).

Следоперативен преглед три месеца след операцията: движенията на флексия, удължаване и въртене на багажника са възстановени и пациентът посочва, че болката е решена; силуетът на левия фланг вече е физиологичен. Не са установени признаци на рецидив.

3. Дискусия

Липомите са най-често срещаните доброкачествени тумори на мастната тъкан. Те са добре диференцирани новообразувания, състоящи се от възрастни адипоцити [9], заобиколени от влакнеста капсула. В повечето случаи те имат подкожна локализация, но също така са докладвани в различни вътрешни органи като черен дроб, бъбреци и бели дробове, където липсва или е много малко мастна тъкан [5]. Гигантските липоми най-вероятно се намират във вътрешните органи, а не подкожно, тъй като висцералните липоми не се виждат отвън, поради което растат, докато достигнат значителни размери [7,9,10] и в крайна сметка компресират съседни структури.

Смята се, че липомите възникват от мезенхимни първични клетки на мастната тъкан. Следователно те не са от възрастни мастни клетки. Те са склонни да увеличават размера си с увеличаване на телесното тегло, но интересното е, че загубата на тегло обикновено не намалява техния размер. По този начин изглежда, че те не са достъпни за метаболизма дори при глад [4,7] .

За патогенезата на липомите се знае много малко. Повишената честота е свързана със затлъстяване, диабет, повишаване на серумния холестерол, радиация, фамилна склонност и хромозомни аномалии [9-11] .

Смята се, че травмата е важен фактор в патогенезата на липома [12]. Предполага се, че разкъсването на фиброзните прегради след травма, придружено от разкъсвания на котвата, може да доведе до пролиферация на мастна тъкан [13]. Също така се предполага, че локалното възпаление, вторично от травмата, може да предизвика диференциация на преадипоцитите и да наруши нормалната регулация на мастната тъкан [12,14] .

Основният проблем при диагностицирането на гигантски липоми е да се изключат злокачествените новообразувания, особено липосаркомите [14]. Също така трябва да се има предвид възможността лезията да бъде липобластом, лимфангиом, лимфангиолипом [15,16] или епидермоидна киста [2].

Добре диференцираните липосаркоми имат няколко общи черти с доброкачествените липоми: те се представят като осезаеми обеми с различна консистенция, обикновено не болезнени на допир. Клиничните характеристики, предполагащи злокачествеността на мастен подкожен тумор, са диаметър, по-голям от 10 cm, бърз растеж на масата през последните месеци [4] и дълбоки лезии, които не са подвижни към подлежащата тъкан. В тези случаи трябва да се има предвид възможността за липосаркома.

ЯМР също не може да бъде решаващо за формулиране на точна диагноза, тъй като както аспектът, така и ниският прием на контрастните вещества представляват общи черти между липомите и добре диференцираните липосаркоми. В тези случаи окончателната диагноза почива на хистопатологична оценка [5], която позволява оценка на митотичната активност, клетъчната атипия, некрозата и инвазията на съседни тъкани [17,18] .

Имунооцветяването едва ли е полезно за диагностицирането на липосаркома: виментинът и протеинът S-100 са положителни както при липома, така и при липосарком. FISH е основен инструмент за диагностика на липосаркома. Амплификацията на MDM-2 и CDK4, разположени в хромозомната област 12q14-15, наистина силно подсказва за липосарком, тъй като тези гени не се амплифицират в липоми или в повечето саркоми на меките тъкани [3] .

Освен хирургична ексцизия, е възможно да се премахнат липомите чрез липосукция [14,19,20], което има предимството да оставя много малки белези; обаче прилагането на тази техника е ограничено от тъканната плътност, локализацията на лезията и особено от невъзможността за точно отстраняване на фиброзната капсула, предразполагаща пациента към рецидиви. Освен това, не бива да се пренебрегват усложненията от тази техника като хематоми, увреждане на нервите и разкъсване на кръвоносните съдове по време на сляпа аспирация.

И обратно, хирургичната ексцизия не само позволява отстраняване на цялата капсула, но също така позволява провеждането на хистологичен преглед, за да се характеризира по-добре лезията. Следователно това е най-предпочитаната техника за отстраняване на липоми.

Нашият пациент беше предимно асимптоматичен, с изключение на болката и ограничението на движението на багажника, причинено от големината на масата. Като се има предвид забележителният размер на по-голямата част и следователно необходимостта от провеждане на хистологичен преглед, за да се изключи липосарком, хирургичната техника за изрязване се предпочита.

Следователно премахнахме масата, за да възстановим степента на свобода при флексия, разтягане и въртене на багажника, да разрешим болката, физическия дискомфорт и да възстановим физиологичния силует на левия фланг.

4. Заключения

Към момента все още не са много ясни предразполагащите фактори и етиопатогенетичните механизми, лежащи в основата на развитието на липомите.

Диагнозата често се основава на клинични прояви. Въпреки това, ако малка, осезаема подкожна маса, която не е болезнена на допир и подвижна в подлежащите равнини, силно предполага доброкачествен липом, същото не може да се каже за голяма част от тази, която се среща при нашия пациент.

В заключение, като се има предвид нарушенията на пациента, размера на масата, нейното необичайно място и проблемите с диференциалната диагноза с липосарком, ние сметнахме хирургичната ексцизия за предпочитана техника в този случай.

Конфликт на интереси

Финансиране

Етично одобрение

Пациентката, която е обект на нашето изследване, дари своя консенсус за научно лечение и публикуване на нейната клиника и снимки. Получихме писмено съгласие от пациента и можем да го предоставим, ако редакторът поиска да го види. Това проучване беше одобрено от нашия Вътрешен етичен комитет (Втори университетски етичен комитет).

Съгласие

От пациента е получено писмено информирано съгласие за публикуване на този доклад за случая и придружаващи изображения. Копие от писменото съгласие е на разположение за преглед от главния редактор на това списание при поискване.

Принос на автора

Джузепе Андреа Фераро: допринесе за плана на дизайна на изследването, той оперира пациента като първи хирург.

Роза Салзило: написа този документ, извърши анализ на данни и събиране на данни.

Франческо Де Франческо: допринесе за клиничното управление на пациента и корекцията и насоката на изследването.

Франческо Д’Андреа: допринесе за наблюдението на хирургичното управление на пациента.

Джанфранко Николети: допринесе за плана на дизайна на изследването и корекцията и насоката на изследването.