- Дийн Орниш, д-р и Ким Уилямс, д-р, отговарят на видеоклип на Нисен за статини

от Дийн Орниш, д-р и Ким Уилямс, д-р 8 септември 2017 г.

диетата

Пишем, за да предоставим нашите перспективи в отговор на скорошно интервю на д-р Стивън Нисен в MedPage Today, което се надяваме да бъде полезно за читателите му. Ние уважаваме много Нисен и почитаме многобройните му приноси в областта.

Подобно на Nissen, ние сме посветили кариерата си на фактически точна, научно обоснована медицина. Съгласни сме с неговите коментари, че статините са с доказана полза при много пациенти с ишемична болест на сърцето. Споделяме загрижеността му, че пациентите могат да бъдат подведени от безотговорни здравни претенции, направени от някои (но не всички) производители на хранителни добавки и от някои промоутъри на различни програми за диета и начин на живот.

Твърдението на Nissen, че „Няма доказана диета, която да обръща сърдечни заболявания“, не се подкрепя от данните.

Ако се използват по подходящ начин, статините могат да бъдат полезни и други лекарства могат да бъдат животоспасяващи, но също така и цялостните промени в начина на живот. Информираните лекари ще оптимизират всичко това за своите пациенти. Дори фармацевтичните компании препоръчват, ако може да се постигне оптимално намаляване на LDL-холестерола чрез диета и начин на живот, това трябва да бъде първата стъпка.

Проблемът е, че много лекари не препоръчват диета и промени в начина на живот достатъчно интензивни, за да имат ефект. В нашите рандомизирани, контролирани проучвания открихме 40% средно намаление на LDL (т.е. сравним със статините) при пациенти, които са били помолени да консумират пълноценна растителна диета с ниско съдържание на мазнини и рафинирани въглехидрати, допълнена с омега-3 мастни киселини и умерени количества семена и ядки (заедно с умерени упражнения, медитация/йога и социална подкрепа).

Един от нас (Уилямс) намали своя LDL-холестерол от 170 на 90 mg/dl, като направи тези промени в диетата.

Рандомизирани контролирани проучвания, проведени в Изследователския институт за превантивна медицина с нестопанска цел и UCSF, документираха, че пациенти с умерена до тежка коронарна болест на сърцето, които са направили тези промени в начина на живот, показват статистически значимо и клинично значимо обръщане на тяхната коронарна болест на сърцето и нейните исхемични прояви при всички мерки на коронарна анатомия и физиология.

В първото рандомизирано контролирано проучване, упражненията с радионуклидна вентрикулография разкриват, че реакцията на фракция на изтласкване от почивка до пик на упражнения е спаднала на изходно ниво, но се е увеличила само след 24 дни от извършването на тези промени в диетата и начина на живот, докато рандомизираната контролна група е показала продължителен спад в отговора на фракцията на изтласкване . Регионалното движение на стената също показа значително подобрение и през това време в експерименталната група имаше 91% намаляване на ангината.

Намаляването на видимата исхемия може да има няколко механизма, включително повтарящо се зашеметяване, подобрена ендотелна функция, подобрен колатерален поток и/или намалена микроваскуларна исхемия. По този начин беше от решаващо значение да се демонстрира намаляване на анатомичната тежест на заболяването, за да се поиска регресия на заболяването.

Друго рандомизирано контролирано проучване, използващо количествена коронарна артериография, документира, че процентната стеноза на диаметъра показва известно обръщане (регресия) след една година и дори по-голямо обръщане след пет години, докато рандомизираната контролна група показва продължително влошаване (прогресия) на коронарната атеросклероза през това време. Имаше също 2,5 пъти по-малко сърдечни събития в експерименталната група след пет години.

Съществува статистически значима връзка между степента на спазване на програмата за начин на живот след една година и след пет години и промените в процентната стеноза на диаметъра. Също така, имаше статистически значима връзка между спазването на диетата и промените в процентната стеноза на диаметъра. Резервът на коронарния поток се е увеличил и артериалното моделиране се е подобрило, както докладвахме в доклад от 1992 г. в American Journal of Cardiology.

Използвайки сърдечно PET изображение, се наблюдава 400% подобрение на миокардната перфузия в експерименталната група в сравнение с рандомизираната контролна група след пет години. Почти всички (99%) от пациентите от експерименталната група са успели да спрат или обърнат прогресията на своето сърдечно заболяване, докато само 5% от пациентите в рандомизираната контролна група са показали подобрение.

Въпреки че размерите на извадките от тези проучвания бяха сравнително малки, имаше статистически значими разлики във всички горепосочени мерки. Общоприето е мнението, че колкото по-голям е броят на пациентите, толкова по-валидно е едно проучване. Броят на пациентите обаче е само един от многото фактори, които определят качеството на изследването. Преценката на качеството на изследването по броя на пациентите е подобно на оценката на качеството на книгата по броя на страниците.

Както пише уважаваният кардиолог Атилио Масери, „Много големи проучвания с широки критерии за включване пораждат основания за безпокойство за практикуващите лекари и за икономиката на здравеопазването. Първият е фактът, че колкото по-голям е броят на пациентите, които трябва да бъдат включени в изпитване за да се докаже статистически значима полза, толкова по-голяма е несигурността относно причината, поради която благоприятните ефекти от лечението не могат да бъдат открити в по-малко проучване. "

Ако интервенцията е мощна, придържането е високо и крайните точки са точни и възпроизводими, тогава статистически значими разлики могат да бъдат документирани при много по-малка група пациенти.

По аналогия, ако някой прави рандомизирано контролирано проучване на пеницилин през 50-те години на 48 мъже и жени, които са имали пневмококова пневмония и са давали антибиотика само на експерименталната група, е много вероятно статистически значимите разлики да бъдат документирани за относително кратък период от време.

Ефикасността не трябва да се бърка с обобщаемостта. След като рандомизирани контролирани проучвания документираха ясна ефикасност на тази диета и интервенция в начина на живот - т.е. вече не са в равновесие - проведохме по-големи демонстрационни проекти за изследване на обобщаемостта (външна валидност).

Друга често срещана заблуда сред много лекари е, че пациентите ще приемат своите статини, но е малко вероятно да направят значителни промени в диетата и начина на живот. Въпреки това, по-голямата част от пациентите спират приема на статини в рамките на 1 година от началото на лечението. Приблизително 20% -30% от рецептите никога не се изпълняват.

За разлика от тях, демонстрационен проект с почти 3000 пациенти, извършили тези промени в диетата и начина на живот, показа значително подобрение във всички показатели след 12 седмици, а също и след една година в 24 болници и клиники в Западна Вирджиния, Небраска и Пенсилвания. Те включват LDL, тегло, систолично кръвно налягане, диастолично кръвно налягане и хемоглобин А1с, въпреки че през това време лекарствата често са били намалени от техните собствени препоръчващи лекари, тъй като те са имали по-малка нужда от тях. Въпреки че интервенцията в начина на живот е била само три месеца, придържането е било почти 80% след една година на всички сайтове. Оттогава сме обучили допълнителни болници и клиники в цяла САЩ и спазването на програмата е 85% -90% след една година във всички сайтове.

Защо? Тъй като статините не карат пациентите да се чувстват по-добре, но диетата и промяната в начина на живот обикновено го правят. Тъй като основните биологични механизми, които оказват влияние върху здравето ни, са толкова динамични, повечето хора, които правят интензивни промени в начина на живот, се чувстват много по-добре, толкова бързо, той преосмисля причината за извършването на тези промени от страх да умреш (напр. „Вземете статините си сега, за да намаляване на риска от инфаркт или инсулт години надолу ") до радост от живота (напр. 91% намаляване на честотата на ангина през първите няколко седмици).

В нашите практики ние предлагаме на пациентите информиран избор. Ако пациентът е готов да направи тези интензивни промени в диетата и начина на живот, но не желае да приема статини, ние ще подкрепим този избор и ще ги наблюдаваме внимателно. Ако успеят да постигнат достатъчно намаляване на LDL и подобрения в други мерки, това може да е достатъчно; ако не, ще ги посъветваме да добавят статини и да ги приемат, както е предписано.

Пациентите биха ли показали още по-голямо подобрение чрез интензивни промени в начина на живот и прием на статини? Може би - това би било важно проучване за провеждане. От една страна, ако може да се постигне достатъчно намаляване на LDL и обръщане на сърдечни заболявания чрез интензивни промени само в диетата и начина на живот (които намаляват както възпалението, така и LDL), защо да добавяте статини, които имат добре документирани странични ефекти и допълнителни разходи? От друга страна, промените в диетата осигуряват допълнителни ползи дори за тези, които вече приемат лекарства за понижаване на холестерола.

Например първото проучване, което показва, че лекарствата за понижаване на холестерола могат да причинят регресия на коронарната болест на сърцето, е проучването CLAS. Въпреки че всички пациенти са били на лекарства за понижаване на холестерола, изследователите са установили, че пациентите, които са имали общо намаляване на общия прием на мазнини, не са развили нови лезии на коронарните артерии, докато тези, които са имали общо увеличение на хранителните мазнини, са развили нови лезии. Всеки квартил с увеличена консумация на обща мазнина, полиненаситени мазнини и наситени мазнини е свързан със значително увеличение на новите лезии на коронарните артерии. Заместването на сложни въглехидрати с мазнини обаче намалява нови лезии на коронарните артерии.

Като пример за това колко мощни могат да бъдат интензивните промени в диетата и начина на живот, няколко пациенти с исхемични кардиомиопатии, които, докато чакаха сърдечна трансплантация, преминаха през интензивната програма за сърдечна рехабилитация на Ornish (сега покрита от Medicare след много години научен преглед). Те показаха толкова голямо подобрение във фракцията на изтласкване, ангина и задух, че вече не се нуждаеха от сърдечни трансплантации. Въпреки че тези доклади са анекдотични, тези подобрения бяха толкова драматични, че е малко вероятно поради случайност.

В демонстрационен проект на 333 пациенти от четири академични медицински центъра и четири общински болници, които отговарят на условията за реваскуларизация, почти 80% успяха безопасно да избегнат операция, като направиха тези цялостни промени в начина на живот.

Тези промени в диетата и начина на живот често могат драстично да подобрят качеството на живот на пациентите и да обърнат прогресията на тяхната основна коронарна болест на сърцето. Виждали сме много пациенти със сърдечни заболявания, които са толкова тежки, че не могат да преминат през улицата или да работят или да играят с децата си, да правят любов или да правят голяма част от каквото и да е, без да получат тежка стенокардия и обикновено стават без болка само след няколко седмици на тези промени в диетата и начина на живот.

Препоръчваме ви да препоръчате тези промени в диетата и начина на живот на един или повече от вашите мотивирани пациенти и да се убедите сами колко и колко бързо те могат да се подобрят, което е много смислено и полезно както за лекаря, така и за пациента. И единствените странични ефекти са добрите.

Ким Уилямс, доктор по медицина, е кардиолог в Медицинския център на университета Rush в Чикаго и бивш президент на Американския колеж по кардиология. Дийн Орниш, д-р, е основател на Института за превантивна медицина и клиничен професор по медицина в Калифорнийския университет в Сан Франциско.