• Дял
  • Facebook
  • Twitter
  • електронна поща
  • Печат

Четейки тази страница, вие се съгласявате с Общите условия на ACOG. Прочетете термините

Комисия по гинекологична практика:Този документ е одобрен от Американското урогинекологично общество. Това становище на комитета е разработено от Комитета по гинекологични практики на Американския колеж по акушерство и гинекология в сътрудничество с члена на комисията д-р Аманда Н. Кален.

Препоръки и заключения

Американският колеж по акушерство и гинекология прави следните препоръки и заключения относно прилагането на пътища за подобрено възстановяване след операция (ERAS):

Подобрени пътища за възстановяване след операция са разработени с цел поддържане на нормална физиология в периоперативния период, като по този начин се оптимизират резултатите на пациентите, без да се увеличават следоперативните усложнения или реадмисии.

Целите за намаляване на хирургическия стрес и подпомагане на тялото да смекчи последиците от такъв стрес с ERAS пътища се постига чрез прилагането на комбинация от множество елементи, които когато са обединени, формират цялостна периоперативна програма за управление.

Основните принципи на ERAS включват внимание към следното: предоперативно консултиране и хранителни стратегии, включително избягване на продължително периоперативно гладуване; периоперативни съображения, включително фокус върху регионални анестетични и непиоидни аналгетични подходи, баланс на течностите и поддържане на нормотермия; и популяризиране на постоперативни стратегии за възстановяване, включително ранна мобилизация и подходяща тромбопрофилактика.

Предимствата на ERAS пътищата включват по-кратък престой, намалена следоперативна болка и нужда от аналгезия, по-бързо връщане на функцията на червата, намалено ниво на усложнения и реадмисия и повишена удовлетвореност на пациентите. Не е доказано, че прилагането на протоколи ERAS увеличава нивата на реадмисия, смъртност или повторна операция.

Институциите, които обмислят приемането на ERAS програми, трябва внимателно да проучат собствената си инфраструктура и потока от пациенти през предоперативната и следоперативната фаза на грижите.

За да може една програма ERAS да бъде устойчива, тя трябва да бъде вградена като стандартен модел на грижа в системата за предоставяне на здравни грижи.

Подобреното възстановяване след операция е изчерпателна програма и данните показват успех, когато множество компоненти на пътя на ERAS са внедрени заедно.

Използването на ERAS пътища трябва силно да се насърчава в институциите.

Въведение

Гинекологичната хирургия е много често срещана - хистеректомията сама по себе си е една от най-често извършваните процедури в операционната зала всяка година http://europepmc.org/abstract/med/25695123."> 1. Чрез използване на доказателствени протоколи за периоперативни и следоперативни грижи, хирургичният стрес може да бъде намален, изцелението оптимизирано, а опитът на пациента подобрен. Традиционните компоненти на периоперативните грижи включват подготовка на червата, спиране на пероралния прием след полунощ, либерална употреба на наркотици, контролирана от пациента употреба на аналгезия, продължителна почивка на червата и леглото, употребата на назогастрални сондажи или дренажи и постепенно повторно въвеждане на хранене. Въпреки това, много от тези често прилагани интервенции не са основани на доказателства и тяхното използване често не насърчава заздравяването и възстановяването 2. Като се има предвид това, ERAS пътищата бяха разработени с цел за оптимизиране на резултатите от пациентите чрез въвеждане на интервенции, които са подкрепени с данни и за които е доказано, че намаляват хирургическия стрес или помагат на тялото да смекчи негативните последици от такъв стрес 2. Основните принципи на ERAS включват внимание към следното:

Предоперативно консултиране и хранителни стратегии, включително избягване на продължително периоперативно гладуване

Периоперативни съображения, включително фокус върху регионални анестетични и непиоидни аналгетични подходи, баланс на течностите и поддържане на нормотермия

Насърчаване на постоперативни стратегии за възстановяване, включително ранна мобилизация и подходяща тромбопрофилактика Таблица 1

възстановяване след

Целта на този документ е да предостави образование и препоръки относно периоперативните пътища за тези ERAS или „бързи” програми в гинекологичната хирургия.

Заден план

Добре известно е, че хирургичният стрес предизвиква катаболно състояние, което води до повишено сърдечно търсене, относителна хипоксия на тъканите, повишена инсулинова резистентност, нарушени коагулационни профили и променена белодробна и стомашно-чревна функция 3. Този отговор може да доведе до дисфункция на органите с повишена заболеваемост и забавяне хирургично възстановяване 4. Последиците от забавеното следоперативно възстановяване могат да включват вътреболнични инфекции, развитие на венозна тромбоемболия (ВТЕ), дългосрочно намаляване на качеството на живот 5 и увеличени разходи за здравеопазване.

Подобрени пътища за възстановяване след операция са разработени с цел поддържане на нормална физиология в периоперативния период, като по този начин се оптимизират резултатите на пациентите, без да се увеличават следоперативните усложнения или реадмисии. Целите за намаляване на хирургичния стрес и подпомагане на тялото да смекчи последиците от такъв стрес с ERAS пътища се постигат чрез прилагането на комбинация от множество елементи, които, когато са обединени, формират цялостна програма за периоперативно управление. Подобреното възстановяване след операция е изчерпателна програма и данните показват успех, когато множество компоненти на пътя на ERAS са внедрени заедно. Мета-анализ на шест рандомизирани контролирани проучвания показа, че прилагането на поне 4 от 17-те възможни компонента на ERAS пътя при пациенти, подложени на колоректална хирургия, води до намаляване на продължителността на болничния престой (с повече от 2 дни) и степента на усложнения (с почти 50%) 6 7 8 9 10 11 12.

Колоректалната хирургия беше първата субспециалност, която внедри ERAS програми. Когато ERAS пътищата са приложени за доброкачествени гинекологични и гинекологични онкологични операции (използвайки отворени и минимално инвазивни подходи), резултатите са окуражаващи 13 14 15 16 17 18 19. Предимствата на ERAS пътищата включват по-кратък престой 16 20 21, намалена следоперативна болка и необходимост от аналгезия, по-бързо възстановяване на функцията на червата, намалено ниво на усложнения и реадмисия и повишено удовлетворение на пациентите 22. Не е доказано, че прилагането на протоколи ERAS увеличава скоростта на реадмисия, смъртност или повторна операция 20 21.

Многобройни проучвания също демонстрират значителни икономии на разходи, свързани с прилагането на ERAS пътища. В едно кохортно проучване с 50 пациенти, подложени на вагинална хистеректомия за доброкачествени индикации с използване на ERAS пътища (в сравнение с 50 пациенти, претърпели вагинална хистеректомия преди прилагането на ERAS), продължителността на престоя намалява с повече от 50% и процентът на пациентите, изписани в рамките на 24 часа се увеличиха петкратно 17. Забележително е, че в това проучване предоперативното обучение на пациентите се извършва от структурирано „гинекологично училище“, в което пациентите посещават едночасова учебна сесия (с максимум 10 участника), която включва аудиовизуални материали и въпроси и -отговорни сесии преди операцията. Дори с добавянето на официална сесия за преподаване и новонает специалист „Enhanced Recovery“ медицинска сестра, протоколът ERAS беше свързан с икономии на разходи с близо 10% 17. Въпреки това съществуват разлики между ERAS протоколите между институциите, извършващи гинекологична хирургия; по този начин е необходимо да се разработят стандартизирани, основани на доказателства и специфични насоки 16 23.

Предоперативно подобрено възстановяване след хирургични компоненти

Предоперативно планиране на управлението и оценка на риска

Подготовка на диетата и червата

Периоперативно подобрено възстановяване след хирургични компоненти

Минимизиране на риска от инфекция

Управление на болката

Стратегията за следоперативно минимизиране на употребата на опиоиди намалява гаденето и повръщането, увреждането на функцията на червата, забавената мобилизация и белодробната заболеваемост 54. Режимите, предназначени да сведат до минимум употребата на опиоиди след операцията, също могат да включват използването на планирани ацетаминофен, габапентин и нестероидни противовъзпалителни лекарства. За вагинална хистеректомия могат да бъдат полезни парацервикални нервни блокове или интратекален морфин. За отворена обща гинекологична хирургия може да се използва следоперативно спинална аналгезия или гръдна епидурална аналгезия. Инфилтрацията на рани с липозомен бупивакаин, дългодействащо анестетично лекарство, ефективно в продължение на 72–96 часа, също се предлага като алтернативен подход 2; въпреки че са необходими повече данни за ползата от използването му. Трябва да се включат антиеметици за борба с постоперативното гадене и повръщане.

Интраоперативен течен баланс и профилактика на хипотермия

Внимателното внимание към интраоперативната еуволемия и предотвратяването на хипотермия са важни и за постигането на тази цел е задължително тясно сътрудничество между анестезиологичните и хирургичните екипи. Претоварването с течности може да доведе до електролитни аномалии, периферен оток и нарушена подвижност, забавено връщане на функцията на червата и белодробна конгестия, докато хиповолемията може да доведе до намален сърдечен дебит и доставка на кислород. Нещо повече, дори лека хипотермия (понижение с 1 ° C от основната температура) стимулира производството на надбъбречни стероиди и катехоламини и води до повишена честота на инфекции на рани, сърдечни аритмии и загуба на кръв 4.

Използване на тръби и дренажи

Хирургичните дренажи трябва да се отстраняват възможно най-рано след операцията. Рутинната употреба на назогастрални, коремни и вагинални дренажи пречи на мобилизацията, увеличава заболеваемостта и удължава болничния престой с ограничени доказателства за полза https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/scicient-impact-papers/ sip_36.pdf. Посетен на 29 май 2018 г. "> 55. Вагиналната опаковка може да причини дискомфорт и да ограничи амбулацията, което е важно за предотвратяване на ВТЕ https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/ file/215511/dh_128707.pdf. Посетен на 12 април 2018 г. "> 30. Разумното използване на назогастрални сонда по време на операция (избягването на използването им, когато е възможно) не увеличава анастомотичните течове и всъщност се свързва с намалени белодробни усложнения и тенденция към по-кратък престой https://assets.publishing.service.gov .uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/215511/dh_128707.pdf. Посетен на 12 април 2018 г. "> 30. Премахването на пикочния катетър, ако се използва, в рамките на 24 часа също така съкращава продължителността на престоя в болницата, като намалява риска от инфекция https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/ system/uploads/attachment_data/file/215511/dh_128707.pdf. Посетен на 12 април 2018 г. "> 30. Важно е, че жените, които се подлагат на тазови хирургични процедури, като тотална лапароскопска хистеректомия или други дълги лапароскопски процедури, са изложени на риск от затруднено изпразване след операция и трябва да бъдат наблюдавани с остатъчни проверки след освобождаване, ако е клинично показано https: //assets.publishing.service. gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/215511/dh_128707.pdf. Посетен на 12 април 2018 г. "> 30.

Постоперативно подобрено възстановяване след хирургични компоненти

Ранна мобилизация и тромбопрофилактика

Следоперативно ранната амбулация (концепция с различни дефиниции, но обикновено обхващаща време, прекарано извън леглото още в деня на операцията) е основата на управлението. Мобилизацията предпазва от декондициониране, намалява тромбоемболичните усложнения, намалява инсулиновата резистентност и цялостните резултати при по-кратки болнични престои 2. Ранната амбулация може да бъде насърчена чрез предоперативно консултиране на пациента, както и ефективни поетапни, мултимодални аналгетични режими, които ограничават зависимостта от системни опиати. За пациенти с риск от ВТЕ, оценката на Caprini или оценката на Роджърс може да се използва за осигуряване на допълнителна стратификация на риска. Таблица 2. Независимо от риска, следоперативната тромбопрофилактика при всички пациенти трябва да включва, освен ранна амбулация, интермитентна пневматична компресия и използване на кладенец монтирани компресионни чорапи и също могат да включват нискомолекулен хепарин. За жени, подложени на лапаротомия за коремни или тазови злокачествени заболявания, трябва да се осигури удължена (28-дневна) профилактика 54.

Хранене и баланс на течности

Протоколи, които наблягат на ранното хранене (връщане към редовната диета в рамките на 24 часа), с използване на лаксативи, ако е необходимо, насърчават по-ранното връщане на функцията на червата и подобряват удовлетворението на пациентите. Постоперативният прием и хранене през устата през устата трябва да започне в деня на операцията, ако е възможно. Дъвченето на дъвка намалява честотата на следоперативния илеус и използването му трябва да се обмисли 54. Интравенозните течности трябва да се преустановят в рамките на 24 часа след операцията, тъй като те рядко са необходими при пациенти, способни да поддържат перорален прием. Към диетичния режим могат да се добавят високоенергийни протеинови напитки, за да се осигури прием на протеини и калории, докато пероралният прием се изгражда. Ако трябва да се поддържат интравенозни течности, общият почасов обем трябва да се поддържа не по-висок от 1,2 ml/kg, за да се предотврати претоварване на обема. Предпочитат се балансирани кристалоидни разтвори, като лактат на Рингер. Рискът от хиперхлоремична метаболитна ацидоза се увеличава с прилагането на големи количества 0.9% нормален физиологичен разтвор 54.

Нивата на кръвната глюкоза на пациента трябва да се поддържат между 180 mg/dL и 200 mg/dL 54. Периоперативната хипергликемия или нивата на кръвната глюкоза над 180–200 mg/dL са свързани с лоши клинични резултати, включително инфекция, увеличена продължителност на престоя и следоперативна смъртност 56. Идеалният целеви диапазон обаче остава спорен поради потенциални нежелани събития, свързани с хипогликемия, която сама по себе си може да доведе до заболеваемост (включително припадъци, мозъчни увреждания и сърдечна аритмия). По-строг контрол може да се обмисли при избрани пациенти, тъй като е доказано, че поддържането на следоперативни нива на глюкоза в кръвта под 139 mg/dL намалява степента на инфекция на мястото на операцията с 35% при жени със захарен диабет и следоперативна хипергликемия 56. Нивата над този диапазон трябва да бъдат управлява се с инсулин и редовно проследяване на кръвната захар 54. Съществуват различни протоколи за постигане на гликемичен контрол, но данните са твърде ограничени, за да се препоръча един конкретен протокол над друг.

Изписване от болница

Прилагане на засилено възстановяване след хирургични принципи

Подобрените програми за възстановяване след операция представляват изчерпателен пакет от интервенции и успешното прилагане зависи от адаптирането на множество принципи на ERAS. Прилагането на програма ERAS може да изисква големи промени в клиничните интервенции и поддържащите клинични системи. Институциите, които обмислят приемането на ERAS програми, трябва внимателно да проучат собствената си инфраструктура и потока от пациенти през предоперативната и следоперативната фаза на грижите. За да може една програма ERAS да бъде устойчива, тя трябва да бъде вградена като стандартен модел на грижа в системата за предоставяне на здравни грижи. Факторите от решаващо значение за успеха включват следното:

Измерване на резултатите и усъвършенстване на интервенциите въз основа на вътрешни данни

Включено, ангажирано клинично ръководство на висше ниво

Взаимно уважение и ефективна работа в екип сред членовете на клиничния екип, които трябва да разглеждат пациентите като партньори в грижите им

Заключение

Принципите на ERAS представляват основан на доказателства подход към хирургичното управление, който оспорва традиционните парадигми на хирургичното управление. Използването на ERAS пътища доведе до по-бързо хирургично възстановяване, по-кратък престой, по-голямо удовлетворение на пациентите и намалени разходи в сравнение с традиционните подходи. Тези предимства се възпроизвеждат в целия спектър на гинекологичните операции, включително отворени и минимално инвазивни подходи и доброкачествени и онкологични операции. Изпълнението на програмата ERAS изисква сътрудничество от всички членове на хирургичния екип. Успешното внедряване на ERAS в целия спектър на гинекологичните грижи има потенциал да подобри грижите за пациентите и системите за предоставяне на здравни грижи и използването на ERAS пътища трябва да бъде силно насърчавано в институциите.

Препратки

  1. Fingar KR, Stocks C, Weiss AJ, Steiner CA. Най-чести процедури в операционна зала, извършвани в болници в САЩ, 2003–2012. Статистическо резюме на HCUP # 186. Rockville (MD): Агенция за здравни изследвания и качество; 2014. Достъпно на: http://europepmc.org/abstract/med/25695123.
    Местоположения на статии:

Публикувано онлайн на 22 август 2018 г.

Американски колеж по акушерство и гинекология 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920

Периоперативни пътища: засилено възстановяване след операция. Становище на комисията ACOG № 750. Американски колеж по акушерство и гинекология. Obstet Gynecol 2018; 132: e120–30.

Тази информация е създадена като образователен ресурс за подпомагане на клиницистите при предоставянето на акушерски и гинекологични грижи и използването на тази информация е доброволно. Тази информация не трябва да се счита за включваща всички подходящи лечения или методи на грижа или като декларация за стандарта на грижа. Той не е предназначен да замести независимата професионална преценка на лекуващия клиницист. Вариации в практиката могат да бъдат оправдани, когато по разумна преценка на лекуващия клиницист такъв начин на действие е посочен от състоянието на пациента, ограниченията на наличните ресурси или напредъка в знанията или технологиите. Американският колеж по акушерство и гинекология редовно преглежда своите публикации; публикациите му обаче може да не отразяват най-новите доказателства. Всички актуализации на този документ могат да бъдат намерени на www.acog.org или като се обадите в Ресурсния център на ACOG.

Въпреки че ACOG полага всички усилия да представи точна и надеждна информация, тази публикация се предоставя „такава, каквато е”, без никаква гаранция за точност, надеждност или по друг начин, нито изрична, нито подразбираща се. ACOG не гарантира, гарантира или одобрява продуктите или услугите на която и да е фирма, организация или лице. Нито ACOG, нито нейните служители, директори, членове, служители или агенти ще носят отговорност за загуби, щети или искове по отношение на каквито и да било задължения, включително преки, специални, непреки или последващи щети, понесени във връзка с тази публикация или разчитане върху представената информация.