Отдел по гинекологична онкология, клиника Майо, Рочестър, MN, САЩ

възстановяване

Отдел по гинекологична онкология, клиника Майо, Рочестър, MN, САЩ

Кореспонденция

Шон К. Дауди, Отдел по гинекологична онкология, клиника Майо, Рочестър, Минесота, САЩ.

Отделение по гинекологична онкология, болница CMC, Велор, Тенеси, Индия

Отдел по гинекологична онкология, клиника Майо, Рочестър, MN, САЩ

Отдел по гинекологична онкология, клиника Майо, Рочестър, MN, САЩ

Кореспонденция

Шон К. Дауди, Отдел по гинекологична онкология, клиника Майо, Рочестър, Минесота, САЩ.

Отделение по гинекологична онкология, болница CMC, Велор, Тенеси, Индия

Резюме

Подобрените протоколи за възстановяване се състоят от набор от концепции, включително ранно хранене, опиоидно щадящо мултимодално управление на болката и еуволемия, с основната цел да се ускори следоперативното възстановяване. Доказано е, че подобреното възстановяване след операция намалява продължителността на престоя в болницата, намалява разходите и намалява периоперативните опиоидни нужди при доброкачествена и онкологична гинекологична хирургия. Интервенции без подкрепящи доказателства за полза, като използването на механична подготовка на червата, рутинно използване на назогастрални сондажи и хирургични дренажи, ограничаване на калориите, рутинно използване на интравенозни опиоидни аналгетици и свръх енергична интравенозна хидратация трябва да бъдат обезкуражени за подобряване на по-широки крайни точки като удовлетворение на пациента и цялостно възстановяване. Успешното изпълнение изисква ангажираност от мултидисциплинарен екип, включващ хирурзи, анестезиолози, медицински сестри и фармацевти.

1. ВЪВЕДЕНИЕ

Хирургията винаги ще остане форма на умишлено нараняване, водещо до колатерално увреждане на нормалните тъкани поради причинени от травма физиологични промени, медиирани от цитокини, азотен оксид и свободни кислородни радикали. 1 Въпреки това се смята, че мултимодалните интервенции за борба с реакцията на хирургичен стрес намаляват вредните ефекти от хирургичното нараняване и водят до засилено възстановяване, намалена заболеваемост и намалени разходи. 2 Традиционно пациентите са гладували през нощта, получават опиоидна аналгезия, назогастрално изсмукване и либерално използване на интравенозни течности до плоски състояния. За да се улесни възстановяването, е необходимо приемане на доказателства, основани на най-добрите периоперативни практики. Елементите на най-добрите практики включват ранно хранене, избягване на механична подготовка на червата, използване на предоперативно обучение на пациента, оптимизиране на съпътстващите състояния, еуволемия, нормотермия, използване на минимално инвазивна хирургия, предотвратяване на инфекция на мястото на операцията и венозна тромбоемболия и осигуряване на оптимален контрол на болката докато минимизира употребата на опиоиди. Подобна периоперативна оптимизация е известна като ускорено или подобрено възстановяване след операция (ERAS) и първоначално се използва в колоректалната хирургия, а по-късно се адаптира към други хирургични специалности. 3-5

Трите основни принципа на ERAS са ранно хранене, еуволемия и мултимодален контрол на болката; те ще бъдат разгледани в настоящата статия. Докато през последните години бързо се приема ERAS в много хирургични специалности, промяната е трудна в някои групи, тъй като тези принципи оспорват традиционната догма. За постигане на оптимални резултати е необходим проактивен, структуриран и мултидисциплинарен процес за внедряване на ERAS. 6 Насоките на ERAS обществото са публикувани за гинекологична онкология и трябва да се считат за стандартни грижи. 7, 8

2 РАННО ХРАНЕНЕ

Пациенти с лош хранителен статус трябва да бъдат рехабилитирани преди операцията. Пациентите, които се хранят пълноценно, имат право да ядат твърди вещества до полунощ и да изчистват течности до 2 часа преди операцията. Натоварването с въглехидрати се препоръчва сутрин на операцията, за да се подготви тялото за стреса от операцията и да се сведе до минимум инсулиновата резистентност. 9 В систематичен преглед на рандомизирани контролирани проучвания при пациенти с гинекологичен рак ранното хранене доведе до по-кратък престой в болница и подобряване на удовлетвореността на пациентите. 10 Пациентите трябва да възобновят редовната диета 4–6 часа след операцията, за да поддържат нормален хранителен статус и да подобрят заздравяването. Ранното хранене може да доведе до по-висока честота на гадене или дори повръщане, което обикновено е самоограничено и реагира на антиеметици. Това гадене се различава от паралитичния илеус и не трябва да се третира като такова. Въпреки че протоколите ERAS не увеличават честотата на паралитичен илеус, ако илеусът се развие, това трябва да се управлява стандартно чрез задържане на храна и използване на назогастрално засмукване.

3 МУЛТИМОДАЛЕН, ОПИОЙНО-РЕЗЕРВЕН КОНТРОЛ ЗА БОЛКА

Преди въвеждането на анестезия се препоръчва на пациентите да се дават ацетаминофен, целекоксиб и габапентин. Инфилтрацията на раната с местна упойка значително намалява нуждата от опиоиди веднага след операцията. 17 Пациентите трябва да бъдат снабдени с ацетаминофен, ибупрофен или кеторолак и да им се дават ограничени дози перорален опиоид, ако е необходимо. Пациентите с постоянна болка могат да получават опиоиди чрез интравенозно изтласкване, с започване на контролирана от пациента аналгезия само ако са необходими повече от две дози интравенозни опиоиди. При пациенти, подложени на лапаротомия за напреднал рак на яйчниците, по-малко от 5% от пациентите в клиниката Mayo се нуждаят от аналгезия, контролирана от пациента, използвайки тези насоки като част от протокола за подобрено възстановяване. 17 Докато могат да се използват епидурални, по-малко от 5% от пациентите в клиниката на Майо получават епидурална 17; това не е задължителен елемент от протоколите ERAS.

4 EUVOLEMIA

В насоки, публикувани от ERAS Society, поддържането на еуволемия в периоперативния период е признато като ключов фактор за намаляване на заболеваемостта и смъртността, свързани с гинекологичната онкологична хирургия. 7 Това беше резултат от изследвания, които показват, че докато излишъкът от сол и течности увеличава усложненията, много ограничителните режими на течности също не успяват да подобрят клиничните резултати. 18, 19 Претоварването с течности може да доведе до периферни и тънки черва, белодробна конгестия и електролитни аномалии и увеличава следоперативната болка; като има предвид, че ограничаването на течности може да намали сърдечния дебит и по този начин доставката на кислород до тъканите, забавяйки зарастването и причинявайки дисфункция на крайните органи.

Вместо да определят количествено оптималния баланс на течностите, се прилагат клинично значими цели. 20-22 Замяна на безчувствени загуби, поддържане на перфузия и кръвно налягане, позволяване на пермисивна олигурия (20 mL/h) и ограничаване на болусите до 250 mL всички фактори в разумен подход за прилагане на обема за пациенти, подложени на гинекологична хирургия. Това не само позволява нормалната секреция на антидиуретичен хормон при хирургически стрес, но също така предотвратява претоварването на извънклетъчната течност, което може да отнеме седмици. 24

Поддържането на еуволемия е компонент на ERAS, който може да бъде труден за изпълнение, тъй като терапията с течности се прилага от множество отделения, включително анестезия и хирургия, а решенията относно прилагането на интравенозни течности често се вземат от най-младите членове на екипа за грижи. 25 Освен това интраоперативният период от време е критичен за администрирането на обема. При един метаанализ на близо 1000 рандомизирани пациенти ефектът на еуволемия е значително намален, ако флуидната терапия се прилага постоперативно, а не интраоперативно. 26 Тези констатации настояват за мултидисциплинарно сътрудничество при започване и поддържане на всяка програма ERAS.

5 ВЪЗДЕЙСТВИЕ НА ERAS НА ДЪЛЖИНАТА НА ПРЕСТОЯ И РАЗХОДИТЕ ЗА ГРИЖИ С ИЗПЪЛНЕНИЕ

Доказано е, че по-бързото и по-рационално възстановяване на пациенти с гинекологична онкология води до намаляване на продължителността на престоя и намаляване на разходите, както е доказано при колоректалната хирургия. 27 В клиниката Mayo ERAS осигури 3-дневно намаляване на средната продължителност на престоя (от 8 на 5 дни) за пациенти, подложени на сложни циторедуктивни процедури (хистеректомия, лимфаденектомия и оментектомия, както и резекция на червата, спленектомия, резекция на диафрагмата, обширна циторедукция или всички тези). 22 Промяната беше трайна, с подобна продължителност на престоя, отчетена 3 години по-късно, и също така включва 90% намаление на потребностите от опиоиди през първите 48 часа. 17 Колоректални пациенти, които са били подложени на подобно сложни процедури в болници в Алберта, Канада, също се нуждаят от два по-малко дни в болницата средно (9,8 дни преди ERAS срещу 7,5 дни след ERAS). 28 Това беше придружено от липса на промяна в 30-дневните нива на реадмисия, продължителността на престой в реадмисията или 30-дневните следоперативни усложнения. Освен това удовлетвореността на пациентите остава висока, като над 90% от пациентите оценяват грижите като отлични или много добри по отношение на обучението на пациентите, управлението на болката, качеството на грижите по време на хоспитализация и процеса на изписване. 22.

Намаляването на разходите за грижи с прилагането на ERAS е впечатляващо. Изследването на финансовото въздействие за колоректалните пациенти в Канада разкри, че за всеки 1 щатски долар, инвестиран в ERAS, се връщат 3,8 щатски долара. 29 Това беше в съответствие със 17 други проучвания, както са разгледани в преглед на икономиката на здравето на програмите ERAS. 30 Проучванията в гинекологичната онкология също показват намаляване на разходите. Ранна програма, включваща някои елементи на ERAS, показа намаляване на средните 30-дневни следоперативни болнични разходи за 5500 щатски долара в сравнение с традиционното управление. 31 В по-скорошни разследвания, използващи целия ERAS спектър, Kalogera et al. 22 съобщават за 30-дневни разходи за спестяване на грижи от повече от 7600 щатски долара на пациент за сложни циторедуктивни случаи и 3000 щатски долара на пациент за намаляване на стадийните лапаротомии (само хистеректомия, лимфаденектомия и оментектомия). Modesitt et al. 32 са установили средно намаление на разходите от почти US $ 2000 в тяхната гинекологична онкологична кохорта. В сегашния ни здравен климат тези ползи не могат да бъдат подценявани.

6 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Протоколите ERAS комбинират базирани на доказателства компоненти за грижи в периоперативния период, позволявайки на пациентите да се възстановят по-бързо и да възобновят нормалните функции. Това може да се приложи при повечето пациенти, подложени на гинекологична хирургия. Успешното прилагане на програма ERAS изисква активното участие на пациента и мултидисциплинарни екипни усилия.

ВНОСКИ НА АВТОРА

SD създаде концепцията за тази глава. GG, AP и SD допринесоха за писането. Всички автори са редактирали и одобрили окончателната версия на ръкописа.

КОНФЛИКТИ НА ИНТЕРЕСИ

Авторите нямат конфликт на интереси за деклариране.