Свързани термини:

  • Жлъчен камък
  • Секреция (процес)
  • Жлъчка
  • Холестерол
  • Холецистокинин
  • Мигриращ миоелектричен комплекс
  • Холелитиаза
  • Жлъчен мехур
  • Образуване на жлъчен камък

Изтеглете като PDF

За тази страница

ЧЕРЕН ДЪРВЕН | Ентерохепатална циркулация

Механични помпи

Жлъчният мехур и чревната подвижност осигуряват основните двигателни сили на жлъчните киселини да достигнат мястото на чревна абсорбция, като по този начин действат като механични помпи за ентерохепаталната циркулация. За разлика от много бързо действащите химически помпи, механичните помпи имат капацитет за съхранение на басейна на жлъчните киселини и следователно обхващат бавния крайник на ентерохепаталната циркулация (Фигура 4).

преглед

Фигура 4. Схематична илюстрация на основните механични (GB, жлъчен мехур и илеум) и химически помпи (илеален и чернодробен Na + -таурохолатен котранспортер (NTCP)) на ентерохепаталната циркулация.

Има поразителна обратна връзка между честотата на рециклиране на пула на жлъчните киселини и размера на пула на жлъчните киселини (Фигура 5). Ако се приеме, че размерът на пула на жлъчните киселини е зависимата променлива и че химическите помпи не са наситени при физиологични условия, тогава жлъчният мехур и двигателната функция на тънките черва представляват основните фактори, влияещи върху кинетиката на ентерохепаталната циркулация. Две основни доказателствени линии подкрепят тази концепция. Първо, съобщено е, че размерът на пула на жлъчните киселини варира обратно на скоростта на изпразване на жлъчния мехур при здрави мъже. Освен това, по-малкият размер на басейна при пациенти с по-бърза скорост на изпразване на жлъчния мехур е свързан с по-голяма скорост на фракционен оборот за първичните жлъчни киселини и без промяна в скоростта на техния синтез. Тези наблюдения косвено предполагат ефект от изпразването на жлъчния мехур върху честотата на рециклиране на басейна на жлъчните киселини.

Фигура 5. Обратна връзка между размера на басейна на жлъчните киселини и честотата на рециклиране на басейна при различни патофизиологични състояния. Възпроизведено от Carey MC и Duane WC (1994) Ентерохепатална циркулация. В: Arias IM, Boyer JL, Fausto N, Jakoby WB, Schachter D и Shafritz DA (eds) The Liver: Biology and Pathobiology, 3rd edn, pp. 769–786. Ню Йорк: Raven Press, с разрешение.

Съществува и отрицателна връзка между скоростта на транзит в тънките черва и общия размер на пула на жлъчните киселини. За разлика от изпразването на жлъчния мехур, скоростта на синтез на двете първични жлъчни киселини, а не тяхната фракционна скорост на обмен, е важна, свързана със скоростта на транзит през тънките черва. Взети заедно, тези наблюдения предполагат, че докато изпразването на жлъчния мехур е важен фактор за въздействие върху честотата на рециклиране на басейна, скоростта на транзит на тънките черва може да бъде по-важна като регулиращ фактор за синтеза на жлъчна киселина, вероятно чрез въздействие върху скоростта на връщане на жлъчната киселина към черния дроб. Тази хипотеза се подкрепя от констатацията, че чернодробният микрозомен холестерол 7α-хидроксилаза, ограничаващ скоростта ензим на основен път на синтетична жлъчна киселина, е обект на репресия на обратната връзка чрез хидрофобни жлъчни киселини, връщащи се в черния дроб чрез ентерохепаталната циркулация.

Втори ред доказателства, подкрепящи ролята на механичните помпи като регулаторни фактори в кинетиката на жлъчните киселини, се предоставят от проучвания, включващи манипулация на изпразването на жлъчния мехур и скоростта на транзит през тънките черва. Намаляването на изпразването на жлъчния мехур след хранене чрез диетични мерки (захарна диета) води до увеличаване на размера на басейна на жлъчните киселини. Този ефект е придружен от намалена скорост на фракционен оборот за първичните жлъчни киселини, без промяна в скоростта на синтез. Подобни резултати се постигат чрез удължаване на времето за преминаване през тънките черва чрез хронично приложение на антихолинергични лекарства. Противоположни ефекти се наблюдават при хронично намаляване на времето за преминаване през тънките черва при прилагане на сорбитол или при редовни инжекции на холецистокинин октапептид.

Цизаприд

Стомашно-чревни

Ефектът на цизаприд 10 mg дневно върху гастродуоденалния рефлукс и подвижността на жлъчния мехур е оценен при 77 пациенти с камъни в жлъчката в двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване [24]. Цизаприд повишава подвижността на жлъчния мехур, но не оказва никакъв ефект върху гастродуоденалния рефлукс. Диария, коремни спазми и повишена честота на пикочния мехур са често срещани нежелани ефекти.

Многоцентрово проучване при 353 пациенти е оценило ефикасността и поносимостта на натриев алгинат (четири сашета от 10 ml дневно) в сравнение с цизаприд (5 mg qds) при симптоматично лечение на неусложнен гастро-езофагеален рефлукс без тежък езофагит [25]. Натриевият алгинат, който струва по-малко от цизаприд, е по-ефективен за облекчаване на симптомите. Нежеланите реакции са редки и не са сериозни. Запекът е най-честият неблагоприятен ефект на алгинат, докато диарията е най-честият неблагоприятен ефект на цизаприд.

Функция на жлъчния мехур

Азотен оксид

Въпреки че азотният оксид е изследван главно като медиатор на подвижността на жлъчния мехур, също така е доказано, че той играе роля в медиирането на секрецията на течности в възпалените жлъчни мехури. В котешки модел на холецистит секрецията на течности в възпален жлъчен мехур е обърната до нетна абсорбция в отговор на блокерите на азотен оксид синтаза N ω-нитро-L-аргинин и аминогуанидин и образуването на нитрат е намалено. Ефектите бяха обърнати от L-аргинин. Повишени нива на индуцируема азотна оксидна синтаза в възпален жлъчен мехур бяха показани чрез имуноблотинг, чрез имунофлуоресценция (главно в макрофаги) и чрез калциево-независимо [3 H] образуване на цитрулин от [3 H] аргинин. Блокерите на азотния оксид синтаза не оказват влияние върху транспорта на течности в нормални жлъчни мехури (198).

Том 1

20.4.1 Хипомотилитет при жлъчнокаменна болест

Отличителна черта както на калкулозните, така и на безразличните нарушения на жлъчния мехур е намалената подвижност на жлъчния мехур. Намалено изпразване на жлъчния мехур се наблюдава при пациенти с холестеролни камъни в жлъчката. 135–139 Тези индивиди също имат увеличени остатъчни обеми на жлъчния мехур на гладно, както и намалена фракция на изтласкване след хранене. 138,139 Освен това, лентите GBSM от пациенти с холестеролни камъни в жлъчката имат нарушен контрактилен отговор на различни стимули in vitro. 140 Хипомотилитетът на жлъчния мехур е първичен дефект при холестероловата жлъчнокаменна болест, както се посочва от наблюдението, че екстракорпоралната ударна вълнова литотрипсия за изчистване на камъни в жлъчката не обръща дефекта на подвижността. 141

Общите черти на жлъчнокаменната болест включват повишени нива на холестерол и хидрофобни жлъчни соли в жлъчката, възпаление в стената на жлъчния мехур (холецистит) и хипомотивност на жлъчния мехур (фиг. 20.6). Изглежда, че холестеролът и хидрофобните жлъчни соли имат причинно-следствено действие по отношение на останалите характеристики. Когато се хранят с диета с високо съдържание на холестерол и холат, земните катерици се подлагат на прогресивно повишаване на билиарния холестерол, което е свързано с намаляване на свиваемостта на жлъчния мехур, образуването на холестеролни камъни и холецитит. 142 Изследванията на ефектите на холестерола и хидрофобните жлъчни соли върху GBSM разкриват, че и двете намаляват възбудимостта на GBSM, но те действат по различни механизми (фиг. 20.7).

Фиг. 20.6. Модел, показващ триадата на характеристиките на жлъчнокаменната болест, включително повишени нива на холестерол и хидрофобни жлъчни соли и дисмотилитет. Последните открития показват, че холестеролът и хидрофобните жлъчни соли водят до раздвижване и възпаление и че тези характеристики водят до жлъчнокаменна болест.

Фиг. 20.7. Схематична диаграма, илюстрираща механизмите, чрез които холестеролът и хидрофобните жлъчни соли потискат активността на гладката мускулатура на жлъчния мехур. За съкращения вижте легендата на фиг. 20.3 .

(Модифицирано с разрешение от Lavoie B, Balemba OB, Godfrey C, Watson CA, Vassileva G, Corvera CU и др. Хидрофобните жлъчни соли инхибират функцията на гладката мускулатура на жлъчния мехур чрез стимулиране на GPBAR1 рецептори и активиране на KATP канали. J Physiol 2010;588(Pt 17): 3295–305.)

Функцията на калциевите канали и кинетиката на свързване на рецепторите в GBSM се влияят от холестерола. Демонстрирахме, че холестеролът драстично намалява потенциала на спонтанното действие при GBSM и често премахва тези събития след продължително излагане на холестерол. 143 Това вероятно се дължи на ефект върху Ca 2 + токовете, които се редуцират или елиминират в клетки, обогатени с холестерол, без да се забелязва промяна в функциите на K + каналите. В допълнение, Behar и колегите му демонстрират, че холестеролът намалява способността на CCK да се свързва с рецепторите на GBSM. 144 Тези вредни ефекти на холестерола върху GBSM включват намаляване на мембранната течливост, особено в кавеолите, които са богати на Ca 2 + канали и CCK рецептори и които са особено склонни към насищане на холестерола. 145

Хидрофобните жлъчни соли, включително тауро-хенодезоксихолевата киселина (CDC), отслабват свиваемостта на жлъчния мехур и този ефект е пряко свързан с тяхното ниво на хидрофобност. 146 Хидрофобните жлъчни соли инхибират контрактилността на GBSM чрез активиране на G-протеин, свързан рецептор на жлъчна киселина 1 (GPBAR1: известен също като TGR5), което води до активиране на KATP канали и свързана хиперполяризация. 30 Следователно хидрофобните жлъчни соли инхибират GBSM чрез същия сигнален механизъм и йонна проводимост, които медиират действията на инхибиторните невротрансмитери.GPBAR-1 агонисти се разработват за лечение на метаболитни нарушения, като диабет тип II, затлъстяване и атеросклероза. Предвид действията на активиране на този рецептор при GBSM, трябва да се обърне внимание на потенциалните билиарни странични ефекти при тестване на потенциални неблагоприятни ефекти на тези съединения.

Хипомотилитетът е ключов фактор, а не последица от развитието на жлъчнокаменната болест. Промените в състава на жлъчката и нарушенията в активността на GBSM се откриват при мишки в рамките на дни след започване на литогенна диета, но възпалението се открива само след няколко седмици. 147 Тези открития подкрепят концепцията, че хипомотивността е ранна характеристика на жлъчнокаменната болест и че намалената контрактилитет на GBSM може да допринесе за появата на холецистит.

Холецистокинин

Тошио Секигучи, в Наръчник по хормони, 2016

Фенотип при генно модифицирани животни

Въпреки че Cck нулевите мишки са жизнеспособни, се наблюдават няколко дисфункции, като дефицит на подвижността на жлъчния мехур, увеличен размер на жлъчния мехур и кристализация на холестерола [8]. Силна секреция на амилаза и ниска секреция на инсулин се откриват в панкреаса на мишки с дефицит на Cck. Нулевите мишки Cck1r имат по-големи обеми на жлъчния мехур, намалено време за преминаване през тънките черва и по-висока склонност към развитие на камъни в жлъчката. Cck2r нокаутиращите мишки показват дефекти на паметта, което предполага, че CCK участва в паметта. Плъховете Otsuka Long-Evans Tokushima Fatty (OLETF) имат мутация в локуса Cck1r, която проявява фенотип на малка или никаква експресия на CCK1R иРНК. Плъховете на OLETF развиват хиперфагия поради липса на ситост [9] .

Камъни в жлъчката, Патофизиология на

Роля на жлъчния мехур

Променена свиваемост на жлъчния мехур преди образуването на камъни от холестерол е показана в литогенен животински модел. Много клинични ситуации, свързани със застой на жлъчния мехур, също са свързани с по-висок риск от камъни в жлъчката. Например, продължителното общо парентерално хранене (TPN) предизвиква дълбока хипомотивност и застой на жлъчния мехур, предразполагащи към последваща жлъчна утайка и възможно развитие на камъни. Високото увреждане на гръбначния мозък е свързано със застоя на жлъчния мехур и образуването на камъни в жлъчката. Бременността, оралните контрацептиви, затлъстяването, захарният диабет и октреотидната терапия също са свързани с нарушено изпразване и холелитиаза.

Функцията на лигавицата на жлъчния мехур играе жизненоважна роля в литогенезата, но ролята на функцията на лигавицата не е толкова добре проучена в сравнение с подвижността на жлъчния мехур. Лигавицата на жлъчния мехур абсорбира излишната вода и електролити, концентрирайки жлъчката. Лигавицата също така обикновено отделя водородни йони и муцин. Транспортът на натриеви и хлоридни йони през лигавицата се променя при животински модели на литогенеза. Ролята на жлъчния мехур в концентрирането на жлъчката се увеличава със застоя на жлъчния мехур.

В допълнение към концентрирането на жлъчката, лигавицата на жлъчния мехур може да секретира протеини, като муцин, които могат да служат като места за утаяване на кристали от холестерол. Проучени са и промени в липидния метаболизъм в епитела на жлъчния мехур, които могат да повишат съдържанието на холестерол. Активността на хидроксиметилглутарил-КоА редуктазата, регулираща синтеза на холестерол, е по-ниска в лигавицата на жлъчния мехур, отколкото в чернодробната тъкан, а активността на ацил-коензим А: холестерол ацилтрансфераза (ACAT), катализираща естерификацията на холестерола, е няколко пъти по-висока, отколкото в черния дроб. Неотдавнашно проучване също така предполага, че нормалните човешки жлъчни мехури могат да абсорбират фосфолипиди и холестерол от жлъчката in vitro, в резултат на което жлъчката става по-малко литогенна. За разлика от тях, жлъчните мехури от пациенти с холестеролни камъни са по-малко способни да абсорбират холестерола и фосфолипидите, което води до потенциално по-литогенна жлъчка. Тази нарушена способност да абсорбира жлъчните липиди може да бъде допълнителен патогенетичен фактор за камъните в жлъчката.

Нехепатална хирургия при пациент с цироза

Холецистектомия

Лапароскопската холецистектомия предлага подобрена визуализация за щателна дисекция и избягва необходимостта от голям субкостален или горен разрез по средната линия. Това е свързано с по-малко оперативна загуба на кръв, по-кратко оперативно време и намалена продължителност на болничния престой спрямо откритата процедура при пациенти с цироза (Puggioni & Wong, 2003). Освен това, ретроспективно проучване от Националната стационарна проба (NIS) демонстрира повишена вътреболнична заболеваемост и смъртност при пациенти с цироза, подложени на открита холецистектомия в сравнение с лапароскопска холецистектомия (Chmielecki et al, 2012). Мета-анализът, сравняващ лапароскопския и отворения подход при пациенти с цироза, установи, че лапароскопската холецистектомия изглежда е свързана с по-кратко оперативно време, намалени нива на усложнения и намалена продължителност на болничния престой (Laurence et al, 2012).

Както CTP, така и MELD са полезни предиктори за следоперативна заболеваемост и смъртност и малко данни поддържат една система за оценяване над другата (вж. Глава 3). Пациентите с CTP A и B могат да бъдат оперирани с приемливи резултати. Точната гранична стойност за оценката на MELD варира в различните проучвания (Delis et al, 2010; Perkins et al, 2004). При пациенти с CTP класове A и B и като цяло пациенти с MELD резултат под 15, може да се обмисли лапароскопска холецистектомия, но вероятно трябва да се извършва в центрове с опит в лечението на цироза. При пациенти с цироза от клас С операцията трябва да бъде отложена, докато чернодробното заболяване не бъде по-добре компенсирано и алтернативни интервенции като перкутанна холецистостомия или ендоскопско стентиране трябва да се използват или като окончателна терапия, или като мост към холецистектомия при по-добри обстоятелства.

Холелитиаза

Упражнение

Физическата активност е необходим компонент на здравословния начин на живот и има значително въздействие върху много заболявания. Проучванията също така показват, че упражненията могат да увеличат подвижността на жлъчния мехур. 6 При жените в постменопауза физическата активност е обратно свързана с развитието на жлъчнокаменна болест. 7 В един доклад жените, които седят повече от 60 часа на седмица, са били 2,32 пъти по-склонни впоследствие да се подложат на холецистектомия. 8 За щастие дори умерените физически натоварвания имат положителен ефект, като наблюдаващо проучване на повече от 2000 души, отчитащи само 2 часа активност седмично, намалява риска от заболяване на камъни в жлъчката с 40%. 9

Бременност и стомашно-чревни заболявания

Рене Давила, Клаудио Р. Томбаци, в Енциклопедия по гастроентерология, 2004

Болест, свързана с камъни в жлъчката

Честотата на камъни в жлъчката се увеличава по време на бременност. Разпространението при асимптоматични бременни жени е 2,5–12%. Етиологията на тази повишена честота е свързана с аномалии в подвижността на жлъчния мехур, хормонални промени, пренасищане на холестерол и промени в състава на жлъчните киселини.

Клиничните прояви са подобни на тези при небременни жени. Диагнозата обикновено се поставя чрез използване на ултразвук на корема. Проучванията за сканиране на радионуклидна хепатобилиарна иминодиоцетна киселина (HIDA) са противопоказани поради излагане на радиация. При пациенти с холецистит по време на бременност консервативното лечение с антибиотици и интравенозно заместване на течности е избраното лечение. ERCP с отстраняване на камъни е извършен в ограничен брой случаи с екстремно оловно екраниране и минимално използване на флуороскопия. Холецистектомията е показана за пациенти, които не реагират на консервативна терапия. Лапароскопската холецистектомия не се препоръчва поради високия риск от увреждане на гравидната матка. Отворената холецистектомия през първия триместър може да допринесе за риск от аборт, а операцията през третия триместър може да предизвика раждане.

Препоръчани публикации:

  • За ScienceDirect
  • Отдалечен достъп
  • Карта за пазаруване
  • Рекламирайте
  • Контакт и поддръжка
  • Правила и условия
  • Политика за поверителност

Използваме бисквитки, за да помогнем да предоставим и подобрим нашата услуга и да приспособим съдържанието и рекламите. Продължавайки, вие се съгласявате с използване на бисквитки .