Това проучване сравнява резултатите от майката и потомството при жени със затлъстяване клас III, които посещават специализирана антенатална клиника за затлъстяване, в сравнение с тези, които са получили стандартни грижи.

клиника

Силна страна на нашето проучване е, че успяхме да сравним важни клинични резултати при жени и потомци като мъртво раждане и ниско тегло при раждане.

Използването на рутинно събрани клинични данни означава, че нашите резултати са от значение за клиничната практика, в която съществуват множество различни пътища за грижи.

Констатациите за мъртво раждане и причинно-следствената връзка трябва да се тълкуват с повишено внимание поради малкия размер на извадката и отслабването на находките при коригирани анализи.

Като ретроспективно кохортно проучване, използващо рутинно събрани данни от електронния регистър на пациентите, резултатите трябва да се тълкуват с повишено внимание поради потенциални пристрастия от объркващи фактори.

Въведение

Затлъстяването при майките е най-честата съпътстваща болест на бременността. Във Великобритания приблизително 20% от бременните жени са с наднормено тегло и 2% са с много тежко затлъстяване (клас III затлъстяване, индекс на телесна маса (ИТМ) ≥40 kg/m 2) .1 Затлъстяването при майките е свързано с повишен риск за неблагоприятни майки и здраве на потомството, включително гестационен захарен диабет (GDM), тромбоемболични и хипертонични усложнения, цезарово сечение, макрозомия и мъртво раждане.2–5 Управлението на тези усложнения има значителни последици за разходите за предоставяне на антенатална помощ.2 4 6

Съществува признание, че акушерското управление на затлъстяването трябва да бъде ръководено от консултант и да включва мултидисциплинарен екип за подобряване на резултатите.7 8 Тези препоръки са залегнали в клинични насоки и стандарти за грижи, изготвени от редица страни.8–13 Въпреки това има оскъдността на доказателства, показващи, че мултидисциплинарните грижи и спазването на насоките водят до подобрени резултати при майките и потомството при затлъстяването при майките. Освен това има по-малко консенсус относно начина на предоставяне на мултидисциплинарни грижи и опасението, че в райони с високо разпространение на затлъстяването специализираните клиники за затлъстяване е малко вероятно да бъдат осъществими поради разходите и броя на жените, които потенциално би трябвало да се видят.

Методи

Проучвайте популация

Направихме ретроспективен преглед на случаите на всички жени със затлъстяване клас III с едноплодна бременност, които са записани за предродилна помощ и доставени в някоя от двете болници в тръста на NHS Lothian между 2008 и 2014 г. Центърът за репродуктивно здраве на Симпсън в Royal Лечебница в Единбург е третичен център за препоръки с повече от 6500 доставки годишно. Болница Сейнт Джонс, Ливингстън, е областна болница с приблизително 2600 доставки годишно. Жените бяха изключени, ако не са родили до края на декември 2014 г., са имали многоплодна бременност (n = 28) или са резервирали по-късно от 20 гестационна седмица (n = 18), защото това означава, че биха пропуснали гестационния прозорец за ранен скрининг за GDM.15

Път на клиничната помощ

Жените, посещаващи специализираната клиника в Центъра за репродуктивно здраве в Симпсън, Кралската лазарет в Единбург, получават мултидисциплинарна консултантска грижа през цялата бременност от акушер-гинеколози, акушерки специалисти, диабетолози, анестезиолози, диетолози и други специалисти, според клиничните показания. При първата им среща (

Жените, които не посещават специализираната клиника, получават консултантски грижи, базирани на насоки, в болнични (висши или областни общи) или в антенатални клиники, базирани в общността. Основната разлика между специализираните и стандартните грижи е, че ако жената, която получава стандартни грижи, развие усложнение, трябва да посещава допълнителна отделна специализирана клиника, например клиника за диабет, в случай че развие гестационен диабет. За жените, които посещават клиниката за затлъстяване, тази грижа е централизирана в една многопрофесионална клиника.

За да се сравнят резултатите от майката и потомството по отношение на антенаталната грижа, жените бяха категоризирани като „Специализирани грижи“, ако присъстваха на два или повече срещи в специализираната клиника, като първото назначение беше преди 20 седмици. Обосновката за това беше, че такива жени биха получили ранни диетични съвети и съвети относно важността на посещаването за ранен скрининг за GDM. Жените, които не са посещавали специализираната клиника, са категоризирани като получаващи „стандартни грижи“.

Събиране на данни

Данните за майките и потомството са получени от електронната база данни на пациентите за майчинство TRAK (предоставена от Intersystems), базата данни за клинична биохимия APEX (ApexHealthware) и електронната база данни за данни за пациенти BadgerNet (предоставени от Clevermed), като данните се отчитат според RECORD контролен списък за докладване на наблюдателни проучвания, използвайки рутинно събрани здравни данни (допълнителна таблица 1).

Допълнителен материал

Следните данни бяха събрани от записа на майката при резервация: възраст на майката, ИТМ (kg/m 2), етническа принадлежност (бяла, друга), паритет (P0, P1, P2 или повече), статус на пушене (текущ, бивш, никога), квинтил на депривация (базиран на пощенски код шотландски индекс на множествено лишаване от 2012 г. с пет групи, вариращи от най-лишен индекс (1) до индекс на най-малко лишения (5) 17 и систолично и диастолично кръвно налягане (mm Hg).

Събраните резултати при майката са хипертония (съществуваща, гестационна, прееклампсия), диабет (съществуващ, GDM), начало на раждането (без раждане, спонтанно начало, индуцирано), метод на раждане (избирателно цезарово сечение, спешно цезарово сечение, инструментална, спонтанно вагинално), загуба на кръв при раждане и антенатално акушерско триажно посещение. Преобладаването на GDM се определя съгласно (1) степента на GDM от диагнозите, въведени в електронния регистър на пациентите и (2) оценявайки дали стойностите на кръвната захар, открити в електронните бази данни, дават диагноза GDM. Диагностичната точност на GDM беше определена съгласно Шотландските междууниверситетски насоки, които използваха препоръчаните от СЗО прагове18 до март 2010 г., когато бяха публикувани актуализирани прагове въз основа на Международната асоциация на проучвателните групи за диабет и бременност19.

Събраните резултати от потомството са пол, тегло при раждане, тегло при раждане, 20 макрозомия (дефинирано като тегло при раждане ≥ 4000 g), ниско тегло при раждане (дефинирано като тегло при раждане ≤2500 g), бременност при раждане, преждевременно раждане (определено като тест за раждане 2 за категорични променливи . Използвана е логистична регресия за коригиране на ИТМ и паритет. Стойност p Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Демография на населението

Резултати при майката

Резултатите при майките са демонстрирани в таблица 2. След изключване на жени със съществуващ диабет тип 1 и тип 2, всички жени, които са посещавали специализираната клиника, са имали скринингов тест със събрана достатъчно информация, за да потвърдят или изключат диагнозата GDM. За разлика от това, 26,4% (128/484) от тези, които получават стандартни грижи, или нямат скринингов тест за GDM, или е събрана недостатъчна информация за поставяне на диагноза GDM. Клиничната диагноза на GDM от досието на пациента съвпада с диагнозата от нивата на кръвната захар при всички жени, които са посещавали специализираната клиника. За разлика от това, при тези, които получават стандартни грижи, когато се сравняват бележките и действителните стойности на кръвната захар, при 17 жени е поставена „грешна“ диагноза Една жена е била неправилно диагностицирана с GDM, когато нейният скринингов тест за GDM е бил нормален. Още 16 жени са имали положителен диагностичен тест за GDM според стойностите на глюкозата, получени по време на тест за толерантност към глюкоза, но диагнозата е била пропусната и тези жени са били неправилно етикетирани, че нямат GDM (и следователно не са получили лечение).

В сравнение с тези, които получават стандартни грижи, жените, които са посещавали специализираната клиника, са по-склонни да предизвикат раждането си, да имат цезарово сечение или инструментално вагинално раждане. Посетителите на специализираните клиники са имали по-висока загуба на кръв при раждането, отколкото тези, които получават стандартни грижи, дори след коригиране на начина на раждане, ИТМ, възраст и паритет (p = 0,02). Също така е по-вероятно да посещават акушерски триаж един или повече пъти по време на бременност. Честотата на съществуваща хронична хипертония и хипертонични усложнения (гестационна хипертония и прееклампсия) е ниска както при присъстващите, така и при неприсъстващите. Честотата на диабет тип 2 е по-висока при не-присъстващите в сравнение с пациентите.

Резултати от потомството

Клиничните подробности за резултатите от потомството са показани в таблица 3. В сравнение със стандартните грижи, жените, които посещават специализираните грижи, са по-малко склонни да имат мъртво раждане (OR 0,12, 95% CI 0,06 до 0,97) и бебе с ниско тегло при раждане (OR 0,57, 95 % CI 0,33 до 0,99). По-ниските резултати при мъртво раждане при жени, които са посещавали специализирана помощ, са отслабени при анализи, приспособяващи се към ИТМ и паритет (коригирано OR (AOR) 0,14, 95% CI 0,02 до 1,17), но по-ниският риск от раждане на бебе с ниско тегло при раждане е засилен при коригирани анализи ( AOR 0,52, 95% CI 0,29 до 0,93). Клиничните подробности за жените, които са имали мъртво раждане, са показани в таблица 4. При жени, посещаващи стандартни грижи, е установен допълнителен рисков фактор за мъртво раждане при седем жени и е установена вероятна причина за мъртво раждане при всички осем жени. Не са установени допълнителни рискови фактори или причина при едната жена с мъртво раждане, която е посещавала специализираната клиника.

Подробности за мъртвородени деца

Дискусия

В този ретроспективен преглед на случая ние демонстрирахме, че жените със затлъстяване от клас III, които са посещавали специализирана мултидисциплинарна антенатална клиника, са по-малко склонни да имат мъртво раждане и бебе с ниско тегло при раждане и по-вероятно да бъдат тествани, правилно диагностицирани и лекувани за GDM и да има индукция на раждането, цезарово сечение и по-висока загуба на кръв при раждането в сравнение с тези, които получават стандартна антенатална помощ. Тези разлики в резултатите бяха придружени от повишена посещаемост на акушерски триаж.

Основни констатации

Ключово откритие на проучването е, че честотата на мъртво раждането и ниското тегло при раждане са по-ниски при жените, които са посещавали клиниката, в сравнение с тези, които са го направили. В сравнение със стандартните грижи, жените, които са посещавали специализираната клиника, са имали по-висок ИТМ и са по-склонни да бъдат първородни. Като се има предвид, че първородността и по-високият ИТМ са свързани независимо с повишен риск от раждане на мъртво раждане и ниско тегло при раждане, 21–23 очаквахме, че честотата на ражданията и ниското тегло при раждане ще бъде по-висока при жените, получаващи специалист, в сравнение със стандартните грижи. Установихме обаче обратното, тъй като по-малко мъртвородени и бебета с ниско тегло се раждат от жени, посещаващи специализираната клиника, дори и след корекция на паритета и ИТМ. Не сме сигурни защо нивата на ниско тегло при раждане са по-ниски при жените, посещаващи специализираната клиника, тъй като няма разлики в продължителността на бременността или честотата на преждевременното раждане.

Силни страни и ограничения

Интерпретация

Заключение

В обобщение, нашето проучване показва, че посещението на мултидисциплинарна специализираща антенатална клиника подобрява резултатите от майката и потомството при жени със затлъстяване клас III. Това поставя под въпрос настоящите препоръки, че жените със затлъстяване от клас III могат да бъдат ефективно управлявани извън специализирана служба. Необходими са допълнителни изследвания за идентифициране на най-подходящия и икономически модел на грижа за жени със затлъстяване клас III за оптимизиране на резултатите от майките и потомството.

Благодарности

Авторите благодарят на г-н Allyn Dick за съдействието при извличането на клиничните данни от майчинството TRAK.