Jubbin J. Jacob

Ендокринно и диабетно отделение, Катедра по медицина, Кристиян медицински колеж, Лудхиана, Индия

Раджеш Исак

1 Ендокринно и диабетно отделение, Катедра по общностна медицина, Christian Medical College, Лудхиана, Индия

Резюме

Затлъстяването е основен проблем за общественото здраве и е свързано с нарастващото разпространение на сърдечни заболявания и захарен диабет тип 2 в Индия. Управлението на пациент със затлъстяване включва терапевтични промени в начина на живот с увеличаване на физическата активност и намаляване на приема на калории. Тази комбинация може да доведе до около 10% загуба на първоначалното телесно тегло. За да се засили тази интервенция, поведенческата терапия трябва да бъде включена в цялостната интервенция с убеждението, че затлъстяването е резултат от неадаптивно поведение на хранене и упражнения. Този преглед обяснява принципите на поведенческата терапия, включително основните предположения и характеристики. Обяснени са общите компоненти на поведенческата терапия при затлъстяване. Споменати са различните настройки, където може да се прилага поведенческа терапия. Прегледът се фокусира върху това как поведенческата терапия може да бъде включена в рутинното клинично управление на затлъстяването от лекари от първичната и вторичната помощ, които срещат пациенти със затлъстяване.

ВЪВЕДЕНИЕ

Затлъстяването е важен проблем за общественото здраве в развития свят. Парадоксално е, че в Индия затлъстяването съществува едновременно с широкото недохранване, но се очертава като важен здравословен проблем. В различни части на проучванията в градските части на Индия са наблюдавани вариращи между 30 и 65% от възрастните с наднормено тегло, затлъстяване или коремно затлъстяване. [1] Това нарастващо разпространение на затлъстяването съвпадна с нарастващото разпространение на свързано със затлъстяването заболяване като захарен диабет тип 2 (T2DM) и сърдечно-съдови заболявания (ССЗ). [2,3]

Основният камък в управлението на затлъстял пациент е терапевтична интервенция в начина на живот, която включва ограничаване на калориите и едновременно увеличаване на физическата активност. Известно е, че тази комбинация води до загуба на тегло до 10% от първоначалното тегло. За да се засилят промените в начина на живот, поведенческата терапия (BT) е включена в цялостната интервенция с убеждението, че затлъстяването е резултат от неадаптивни хранителни модели и навици за упражнения. През 2011 г. знаем, че това не е напълно вярно и генетичните, метаболитни и хормонални фактори могат да играят допълнителна роля за натрупването на тегло при затлъстели индивиди. [5,6] Въпреки недостатъците си, BT може да помогне на хората, предразположени към затлъстяване към развийте набор от умения, които могат да им помогнат да постигнат по-здравословно тегло. Този преглед се фокусира върху историята, принципите и общите компоненти на BT за затлъстяване. Също така се прави опит да се приведат някои практически насоки, които можем да възприемем при работа с пациенти със затлъстяване. Цялостното разположение на BT при лечението на затлъстял пациент е дадено на фигура 1 .

поведенческа

Насочване на затлъстяването чрез поведенческа терапия

НАШИТЕ Д ЕКАДИ НА Б ЕХИВОРНА Т ХЕРАПИЯ

Най-старият доклад за употребата на BT при лечението на затлъстяването излиза около 1967 г. [4] Оттогава се наблюдава експлозия на подходите и използването на BT при лечението на затлъстяването. През последните две десетилетия когнитивно-поведенческата терапия (CBT) беше въведена в психологичната терапия на затлъстяването. Наблюдава се увеличение на средната загуба на тегло при пациенти, включени в програми за BT, със 75% от това, което се наблюдава през 1974 г., до постигнатото през 1994 г. [7] Това се дължи на постепенното осъзнаване, че BT интервенциите са по-ефективни, когато са с по-голяма продължителност и са по-интензивни. Обикновено една по-ранна 8-седмична програма води до загуба на тегло средно с 3,5 кг в сравнение с по-новите 21-седмични програми, при които средната загуба на тегло е 8,5 кг. [7] Комбинирането на BT с фармацевтични агенти може да увеличи размера и продължителността на загубата на тегло. [8]

П РИНЦИПИ НА Б ЕТАХИОНАЛНА Т ХЕРАПИЯ

Предположения

Двете основни предположения, които стоят в основата на използването на BT за управление на затлъстяването, са:

затлъстелите индивиди имат дезадаптирано хранене и упражнения и

тези дезадаптивни поведения могат да бъдат модифицирани със специфични интервенции, водещи до загуба на тегло.

С горните предположения, принципите, научени от училищата с класически и оперантни условия, се прилагат за обучение на затлъстели индивиди да научат ново поведение, което намалява приема на калории или увеличава физическата активност.

Характеристики

BT за затлъстел индивид има определени специфични характеристики. [9]

Ясното поставяне на цели включва поставяне на осъществими цели, които могат лесно да бъдат измерени. Това може да включва цели като бързо ходене поне четири пъти седмично, увеличаване на времето за хранене с 10 минути и т.н.

Ориентацията на процеса помага на хората да идентифицират как да променят навиците си, вместо да решават какво да променят. [10]

Фокусиране върху малки промени, а не върху големи промени.

C OMMON C OMPONENTS OF B EHAVIORAL T HERAPY

Повечето от следните компоненти се използват в общите поведенчески пакети за контрол на теглото.

Самоконтрол: Това е един от ключовите елементи в BT пакета. Самоконтролът включва водене на хранителни дневници и дневници на дейностите. В дневник за храна участникът записва всичко, което ядат, консумираните калории и ситуацията, в която е било храненето. Поддържането на тези дневници през първите 6 месеца е прогноза за успех при отслабване. [11] Дори в проучване с плацебо спрямо фармацевтично средство, тези, които успешно поддържат запис на приема на храна, губят двойно повече тегло в сравнение с тези, които не го правят. [8]

Контрол на стимула: Това е вторият ключов елемент от пакета BT. Тук акцентът е върху промяната на средата, която активира храненето, и модифицирането му, за да се избегне преяждането. Стимулният контрол включва правилно закупуване на хранителни продукти, като се изключи енергийно плътната преработена храна от пазарската кошница и въвеждането на повече плодове и зеленчуци. Други включват промяна на количеството храна, сервирана на масата, или намаляване на размера на чиниите и съдовете, концентриране върху яденето, без да се разсейва от телевизия или четене на материали и намаляване на близостта до храната. [12,13]

По-бавно хранене: Забавяне на скоростта на хранене, за да се включат сигнали за пълнота. Техниките включват концентриране върху вкусовете, спиране между храненията и пиене на вода между храненията.

Поставяне на цели: Поставяне на реалистични цели за пациента, който възнамерява да отслабне по отношение на загуба на тегло за седмица/месец. [14]

Поведенчески договори: Укрепването на успешните резултати или възнаграждаването на добро поведение е важно. Наградите могат да включват малки жетони или дори финансови стимули. В 16-седмично рандомизирано контролно проучване при 57 преобладаващо мъже, финансово стимулиране е довело до средна загуба на тегло от 6 кг в сравнение с контролната група, която е загубила 1,77 кг. [15]

Образование: Хранителното образование е съществен компонент на всеки успешен BT пакет. Структуриран план за хранене, разработен за отделен пациент в консултация с диетолог, води до по-голяма загуба на тегло в сравнение с липсата на структуриран план за хранене. [16,17]

Увеличаване на физическата активност: Увеличаването на физическата активност е друг важен компонент на успешния BT пакет. Многократните проучвания показват, че самоконтролът и увеличаването на физическата активност са последователно свързани с по-добри резултати в дългосрочен и краткосрочен план. [17]

Социална помощ: Модификацията на поведението е по-устойчива в дългосрочен план при наличието на социална подкрепа. Подобряването на социалната подкрепа чрез включване на съпрузи и членове на семейството е един от най-добрите начини за постигане на това. Неотдавнашен метаанализ стигна до заключението, че включването на членове на семейството е довело до допълнителни 3 кг загуба на тегло в сравнение с програми, които не включват членове на семейството. [18]

Други по-малко доказани компоненти:

Когнитивно преструктуриране и възприемане на положителни перспективи

Обучението за асертивност включва научаване да се казва „не“

По-подробен преглед на тези компоненти, които съставляват „поведенческия пакет“, е обобщен в ръководства като LEARN програмата за управление на теглото. [19]

ОТКРИВАНЕ ЗА ПОЛУЧАВАНЕ НА Б ЕТАХИОНАЛНА Т ХЕРАПИЯ

Клинична обстановка: BT може да се прилага в клиниката от обучен персонал, индивидуално или като част от група.

Групи за самопомощ: Групите за самопомощ като Overeaters Anonymous и Take off Pounds Sensibly (TOPS) са организации с нестопанска цел, които предоставят на членовете компоненти на BT. Въпреки че няма нищо, което да предполага, че тези програми са ефективни за намаляване на теглото, рисковете и разходите, свързани с тези програми, са минимални и на свой ред програмите осигуряват социална подкрепа на лица, които иначе ги нямат. [20]

Търговски програми за отслабване: Големи търговски групи предоставят BT на участниците срещу заплащане и включват приготвени ястия, редовни срещи и печатни материали. [21]

Интернет базирани програми: Интернет програми за отслабване се предлагат както с групи за самопомощ с нестопанска цел, така и с търговски дружества. Много от тези програми включват компоненти за поведенческа модификация, а някои ограничени данни предполагат, че тези програми, които включват пакет за поведенческа модификация, са по-ефективни от останалите. [22,23]

КРАТКО -T ERM И L ONG -T ERM E ЕФИКСНОСТ НА Б ЕТАХИОНАЛНА Т ХЕРАПИЯ

Повечето проучвания за отслабване включват начална фаза (седмични групови срещи/3–6 месеца), последвана от фаза на поддръжка на двуседмични срещи (6–12 месеца) и месечни срещи след това. Преглед на проучванията, направени между 1996 и 99 г., разкрива загуба на тегло от 10,6% в началната фаза и 8,6% във фазата на проследяване. [24]

В дългосрочен план, т.е. след 2 години контакт, е необходима някаква намеса за запазване на натрупаните ползи. Те включват някакъв вид непрекъснат контакт с пациента или някаква интерактивна технологична интервенция.

ПОДОБРЯВАМ O UTCOMES С B ПОВЕДЕНА ХЕРАПИЯ

Въпреки предоставянето на набори от умения на лица със затлъстяване, бяха въведени повече стратегии за опростяване на процеса на вземане на решения за дадено лице. Те включват следното:

Предоставяне на храна: Пациентите, които са получавали храна заедно със стандартния BT пакет, са загубили повече тегло в сравнение с тези, които са получавали само стандартна BT. [25]

Заместващи ястия: Когато пациентите са заменили едно или две хранения с течно или твърдо заместително хранене, те са склонни да отслабват повече. [26,27]

Фармакотерапия: Комбинацията от BT с лекарства, които модифицират апетита (напр. Сибутрамин) или абсорбцията на храна (напр. Orlistat) действа в тандем, като модифицира външната среда (BT) и вътрешната среда (лекарства).

МОЖЕМ ДА УЛУЧИМ УСТРОЙСТВАТА В РЕАЛНО-ЗАРАДНИ МЕДИЦИНСКИ КЛИНИКИ, ИЗПОЛЗВАЩИ ТЕЗИ Б ПОВЕДЕНИ СТРАТЕГИИ ?

Като практикуващи лекари, ние можем да подобрим резултатите при управление на пациенти със затлъстяване, като установим някои прости правила:

Насърчаване на позитивно отношение към пациентите със затлъстяване и наднормено тегло сред нас и нашия помощен персонал в клиниката, включително диетолози и медицински сестри. [28]

Подобряване на клиничните срещи със затлъстели пациенти. Има някои препоръки за това:

Да приемем, че пациентите със затлъстяване знаят, че са със затлъстяване. [29]

Оценете интереса/мотивацията на пациента за отслабване с несъдителни въпроси като „Какво мислите за теглото си?“ [29]

Съчувствайте на пациентите, като им кажете, че контролът върху теглото е труден и шансовете за неуспех са големи дори в рамките на най-добрите програми. [29]

Слушайте внимателно настоящия проблем, независимо от теглото.

Създайте приятелски клиники, като разполагате с везни, които могат да претеглят всички пациенти, със седалки без подлакътници, на които могат да се настанят пациенти със затлъстяване, с по-големи маншети за кръвно налягане и др. [30]

Научете някои умения за консултиране. [30]

СПЕЦИАЛНИ ИТУАЦИИ

Поведенческа терапия при затлъстели деца и юноши

BT са постигнали известен успех и изглежда полезни при лечението на детско затлъстяване. Важните компоненти на BT при деца и юноши са подобни на тези на възрастните с два допълнителни компонента, дадени по-долу:

Участие на родителите: За успешни резултати при детското затлъстяване участието на родителите става жизненоважно. В първоначалното интервю лекарят трябва да прецени степента на готовност на родителите за промяна. Готовността на родителите за промяна могат да бъдат класифицирани като предварително съзерцание (без намерение за промяна), съзерцание (обмисляне на извършване на промяната, но все още не ангажирано), подготовка (намерение за промяна), действие (промяна на поведението) и поддържане (поддържане промяната в поведението). Само децата на родители, желаещи да се променят, трябва да бъдат включени в програми за BT. [31]

Намаляване на бездействието: В допълнение към увеличаването на физическото бездействие, което е често срещано при възрастните, децата трябва активно да бъдат насърчавани да променят поведението, което има тенденция да увеличава бездействието. Основните примери включват намаляване на времето на екрана (гледане на телевизия, използване на интернет, използване на мобилен телефон, общо използване на компютър и компютърни игри). [32]

Непридържащият се пациент

Както във всяка друга област, където се усвояват нови умения, неуспехите са много чести в практиката на BT при управлението на пациенти със затлъстяване. Следователно ефективното управление на неспазването е жизненоважно както за пациента, така и за практикуващия. Следните съвети са предназначени да помогнат на доставчика на здравни услуги да се справи с неспазването: [9]

Да приемем, че неспазването е следствие от липса на планиране, а не липса на мотивация.

Анализирайте с пациента какво се е объркало и опитайте да намерите решения с тях с пациента.

Помогнете на пациентите със затлъстяване да разпознаят неспазването и им помогнете да поемат отговорност за същото.

Избягвайте критиките. Това помага да се запази самочувствието на пациента.

В ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Оптималното лечение на пациенти с наднормено тегло/затлъстяване се започва с комбинация от диета и упражнения. Спазването на двата плана за лечение изисква промени в поведението, които могат да бъдат постигнати само от BT. В крайна сметка към това се добавят фармацевтични агенти, а не обратното.

Двете най-мощни стратегии сред различните налични компоненти са мониторинг на приема на храна и увеличаване на физическата активност.

BT трябва да бъде добавен към плановете за лечение на пациенти, които възнамеряват да отслабнат, и също трябва да бъде продължен при пациенти, които са отслабнали, независимо от това как са отслабнали, включително тези, които са отслабнали след бариатрична хирургия.

Бележки под линия

Източник на подкрепа: Нил

Конфликт на интереси: Никой не е деклариран.