Шарлот Е Томпсън, д-р, FAAP

Д-р Томпсън е асистент по клинична професия по педиатрия, Медицински факултет на Калифорнийския университет в Сан Диего и автор на книгата „Отглеждане на дете с нервно-мускулно разстройство“ (Oxford University Press; 1999).

диагностика

Педиатър със специално обучение по нервно-мускулни разстройства предупреждава, че нищо не замества традиционната работа - пълна история и физическа - за диагностициране на нервно-мускулни оплаквания.

Тъй като медицината става все по-сложна, лекарите предприемат преки пътища, които могат да навредят дълбоко на пациентите им. Вземането на анамнеза, пълният физически преглед и разговорите с пациентите остават от съществено значение за добрата грижа за пациентите. Вместо това някои лекари бързат да поръчат батерия от лабораторни или генетични тестове, които да заменят традиционната работа.

Използването на повишена креатин фосфокиназа (CPK) като самостоятелен тест за диагностика на мускулна дистрофия (МД) може да бъде сериозна грешка и може да има опустошителни последици за пациентите. Поръчването на лабораторна работа може да спести време, но е важно лекарите да признаят погрешимостта на тестовете. Точната интерпретация на изследванията изисква знанията, получени от пълна история и физически данни (Таблица 1).

Две момичета на възраст 3 и 4 години са били наблюдавани в спешни отделения (ЕД) от лекари в различни щати с оплакването за „болки в стомаха“. Поръчана е лабораторна работа и двете деца показват значително повишени CPK. На майките било казано, че дъщерите им вероятно са имали Дюшен или Бекер. Майките ме консултираха. След като прегледах медицинските досиета на децата, ги насочих към нервно-мускулни специалисти. По-късно е установено, че и двете деца нямат болестта. Пълна история и физически данни биха дали на лекарите с ЕД информацията, от която се нуждаят, за да се избегне такава тежка грешна диагноза. Родителите изпитваха ненужен страх за здравето и живота на дъщерите си. И двете деца са без никаква фамилна анамнеза за МД и без физическите признаци на заболяването. Погрешната диагноза се основава единствено на повишените CPK.

Възможни причини за повишен CPK

Има много възможни обяснения за повишен CPK, които трябва да се имат предвид, преди да се даде на детето смъртна присъда от диагнозата на Дюшен MD. Първо сред тях е забележимо издигане, което може да се види, когато се взема кръв от активно крещящо дете. (Повишени CPK могат да се наблюдават и при бебета, родени след раждане с висок риск. 1) Скоро те се връщат към нормалните стойности. Други нарушения, свързани с високи CPK, са миозит и някои видове миопатия. Тези състояния могат да имат добри резултати, ако лечението започне рано.

Миозитът може да се прояви в няколко различни форми. Вирусен миозит със слабост и повишен CPK може да се развие след респираторна инфекция и особено по време на грипна епидемия. Децата развиват лека мускулна слабост и болка в долните крайници, което може да им попречи да искат да ходят. Симптомите се подобряват след няколко дни. Не се изисква лечение, освен почивка в леглото и внимателно наблюдение.

Детският миозит често се диагностицира погрешно като вродена МД. 2 В литературата са докладвани само няколко случая на детски миозит.

Момиче е родено на термина след нормална бременност и раждане. На 6-месечна възраст е отбелязано, че има повишен CPK от 2500 U/L и известна лека хипотония. Невролог съобщи, че електромиограмата (ЕМГ) е миопатична. Мускулната биопсия е подписана като вродена МД. При прегледа установих, че детето е изключително ярко и има само лека мускулна слабост. Преглед на слайдовете за мускулна биопсия не разкри нито една от отличителните промени на вродената мускулна дистрофия.

Имах оригиналния блок да бъде прерязан и оцветен. Три от 11-те секции показват поразителен периваскуларен възпалителен отговор. След двуседмичен курс на преднизон (1 mg/kg), пациентът показва повишена мускулна сила и тонус. След 3 месеца CPK беше в нормални граници. Детето продължи да се подобрява и скоро успя да направи няколко стъпки в скоби с дълги крака. Имам дългосрочно проследяване на детето. Въпреки че се нуждае от периодични стероиди, тя се справи добре.

Полимиозитът твърде често се диагностицира като MD на Дюшен. Това е лечимо състояние с отлични резултати, когато се постави диагнозата и лечението с преднизон започне в ранните фази.

Лекарите Джон Уолтън (Лорд Уолтън) и Реймънд Адамс написаха окончателния текст за полимиозита през 1958 г. 3 Имах щастието да прекарам време в нервно-мускулното отделение на д-р Уолтън в университета в Нюкасъл, разположен в Нюкасъл на Тайн, Великобритания, когато той беше декан на медицинското училище там. Неговото учение ми позволи да диагностицирам много случаи на това разстройство. Вълнуващо е да наблюдавате как пациентите реагират на лечение, след като стероидите започнат. Първоначално стероидите трябва да се дават в голяма доза (1 mg/kg-2 mg/kg) и след това да се намаляват, тъй като CPK намалява и мускулната сила на пациента се подобрява.

Друга форма на миозит е дерматомиозитът (Фигура 1). 4 Когато тези пациенти се преглеждат от ортопеди или невролози, те често се диагностицират като имащи някакъв тип МД. Ако педиатър има пациент с мускулна слабост и някакъв вид кожен обрив, бих искал детето или тийнейджърът да бъде незабавно насочен към ревматолог или нервно-мускулен специалист, който лекува дерматомиозит.

16-годишно момиче се оплака от нарастваща мускулна слабост. При преглед открих, че има лека проксимална слабост, кожни лезии, характерни за дерматомиозит, и CPK от 1552 U/L. Направена е мускулна биопсия с помощта на местна упойка. Слайдовете разкриха типични възпалителни клетки и други характеристики на миозита. Ежедневната начална доза от 60 mg преднизон донесе забележителни резултати. Тя бавно се подобри, позволявайки да се намали преднизонът. Възстановяването й завърши след много месечно лечение. По-късно тя се омъжва и сега танцува с групата на съпруга си (Фигура 2).

5-годишно момче е видяло ортопед хирург поради лека мускулна слабост. Лекарят, въз основа на повишен CPK и знак на Gower (показващ слабост на тазобедрения пояс), каза на родителите, че синът им е болен от Дюшен. Когато видях детето за нервно-мускулна обработка, имаше кожни лезии, характерни за дерматомиозит. Извършена е мускулна биопсия с помощта на локален анестетик и е показана множество възпалителни клетки. Момчето реагираше забележително добре на преднизон и поддържахме връзка дълги години. Става музикален инструктор в университет.

Невролог в университетско медицинско училище видя 4-годишно момиче заради бавно нарастващата слабост на проксималните мускули. Тя също показа слабост на мускулите на врата. Родителите й съобщават за загуба на тегло и затруднено преглъщане. Отчетена е CPK от 4700 U/L. Мускулна биопсия показа миопатия без конкретна диагноза. Неврологът казал на родителите, че диагнозата е най-вероятно MD поради повишения CPK.

Родителите направиха някои изследвания и си спомниха, че дъщеря им е имала обрив няколко месеца преди това. Те бяха насочени към дерматолог и им беше предписан кортизон с известно подобрение на обрива. Майката доведе дъщеря си да ме види и при прегледа на детето открих дифузна проксимална слабост на тазовите и раменните мускули. Тя също имаше положителен знак на Хауер при опит да стане от пода и изразена слабост на врата. По това време не видях никакъв обрив.

При прегледа на мускулната биопсия видях дифузно възпаление и някои области на фокално възпаление. Настъпиха и някои неспецифични промени. Диагностицирах дерматомиозит и започнах детето на преднизон 1 mg/kg. Семейството се върна в дома си и аз работих с техния педиатър, за да съм сигурен, че детето е получило адекватна доза преднизон. С майката поддържахме връзка по телефон и имейл. Малкото момиче се справи добре. Преди две години получих обширен имейл, който ме информира. Майката каза, че момичето вече е здраво 20-годишно дете.

Миопатия на частици за разпознаване на сигнали

Миопатията с частици за разпознаване на сигнали (SRP) е сравнително новоописано разстройство, което имитира полимиозит. 5 Може да се сбърка и с MD.

Тийнейджър, който превъзхожда спорта, започва да губи мускулна сила, затова родителите му се консултират с невролог в голям университетски медицински център. Лекарят диагностицира MD на крайник и планира момчето за над 200 генетични теста. Когато семейството се свърза с мен, историята на юношата показва миопатия, вероятно миозит. Пациентите, които имат МД с крайник, не стават внезапно слаби, след като са добри спортисти. Препратих го в клиниката в Майо и обработката там разкри SRP. Първоначалният му CPK беше 11 000 U/L. Момчето реагира добре на преднизон и метотрексат и отново се занимава със спорт.

Мускулна дистрофия на Emery-Dreifuss

MD Emery-Dreifuss е необичайно мускулно разстройство. Важно е да се диагностицира правилно това заболяване, защото може да причини внезапна смърт при тийнейджъри или възрастни от сърдечно засягане. Поставянето на пейсмейкър може да бъде животоспасяващо. Това е свързано с пола рецесивно разстройство, така че майките също могат да бъдат изложени на риск от сърдечни проблеми и може да се нуждаят от пейсмейкър.

На 10-годишно момче беше поставена диагнозата МД поради CPK от 656 U/L и известна мускулна слабост. Когато за пръв път прегледах детето, физическият му преглед разкри лека мускулна слабост, но не по типичен за MD Duchenne модел. Мускулна биопсия, направена с помощта на местна упойка, показа някои необичайни мускулни клетки, но няма характеристики на Дюшен MD. Казах на майката на детето, че по това време не може да се постави точна диагноза и предложих да изчакаме да видим дали е настъпила някаква прогресия. Следвах момчето на равни интервали. Той не показа повишена слабост.

Пет години по-късно присъствах на лекция на д-р Луис Роуланд от Колумбийския университет, Ню Йорк. Той представи 5 случая на новоописано разстройство, наречено Emery-Dreifuss MD. 6 Симптомите и мускулната биопсия бяха подобни на тези на моя пациент. Д-р Роуланд направи преглед на слайдовете и записа на мускулната биопсия на моя пациент. Той потвърди, че това е класически случай на д-р Emery-Dreifuss. Разстройството може да причини тежка аритмия, която изисква пейсмейкър. Майката на моя пациент също беше кандидат за пейсмейкър. Момчето е вкарало пейсмейкър като тийнейджър, а майка му е направила процедурата в началото на петдесетте. Пациентът ми почина на 52 години от сърдечни проблеми, но майка му все още живее.

Мускулна дистрофия на Дюшен

Д-р Дюшен е разстройство, свързано с пола, и две трети от случаите са генетични. Разстройството има много специфични диагностични признаци. CPK може да бъде изключително висок, понякога в много хиляди. Момчетата обикновено са късни проходилки и дори малките момчета показват проксимална слабост, стегнатост на петите и трудности при ставане от пода (знак Gower). С напредването на болестта стягането на петата прави връзката на момчетата на пръсти.

Разтягането на контрактури и удължаването на петата в правилното време може значително да подобри способността на момчетата да се придвижват. Контрактурите се развиват по много специфичен модел. Две трети от пациентите показват известно забавяне в развитието и обучителни затруднения. Увеличение на прасеца също може да присъства.

Лечението с преднизон все още се застъпва от д-р Виктор Дубовиц, почетен професор от Кралския колеж по педиатрия и детско здраве, Лондон, Великобритания (лична комуникация, 2016). Той е детски нервно-мускулен специалист и основател на Световното мускулно общество. Сега се изпробват и нови лекарства.

Мускулната биопсия е много специфична. С възрастта на момчетата се развиват сколиоза и сърдечни и белодробни проблеми. Поддържането им амбулаторно и наблюдението за повишено наддаване на тегло и кръвното налягане са изключително важни.

Мускулна дистрофия на Бекер

Бекер MD е друго рецесивно разстройство, свързано с пола. Той е много по-доброкачествен от д-р Дюшен и обикновено има по-късно начало. CPK може да бъде значително повишен. Момчетата могат да развият лека мускулна слабост и могат да имат затруднения да бъдат толкова активни, колкото приятелите на собствената си възраст. Разходките могат да бъдат възможни до началото на 30-те години. Може да се развият леки контрактури и прасците да се увеличат. Сърдечните проблеми са важни за наблюдение, а майките, които са носители, също могат да развият сърдечни затруднения.

Злокачествената хипертермия (МЗ) е свързана с МД. 7 Пациентите с д-р Дюшен и централно ядро ​​са изложени на риск. Генът за това разстройство, 19q, и генът за централно ядро ​​са еднакви, така че тези пациенти са изложени на особен риск. Злокачествената хипертермия може да причини тежки проблеми по време на операция и дори смърт, ако анестезиологът не е готов да лекува проблемите, които могат да се развият.

Когато детето има мускулна слабост, е важно да попитате дали някой роднина някога е имал проблеми с упойка. Не трябва да се използва лекарството севофлуран и свързаните с него агенти. Също така, апаратът за анестезия трябва да се измие преди всяка операция на пациент с мускулна слабост. Ако едно дете прояви това разстройство, други членове на семейството трябва да бъдат предупредени, тъй като те също могат да бъдат изложени на риск. Налице е гореща линия на MH с анестезиолог, която винаги е на разположение за отговаряне на обаждания: 1-800-644-4917.

Преди да се постави диагноза за мускулно разстройство трябва да се направи цялостно нервно-мускулно преработване (Таблица 2). Невромускулната обработка включва историята на пациента; фамилна анамнеза за мускулна слабост или анестетични проблеми; и пълен физически преглед с разсъблечен пациент до шортите или гащите. Мускулна биопсия се извършва с помощта на местна упойка поради риска от МЗ. CPK лабораторен тест и генетични тестове, ако е посочено, завършват обработката. Докато всичко това не бъде направено, никога не трябва да се поставя диагноза на мускулно заболяване.

Експертите казват, че мускулната биопсия може да насочи лекаря да поръча съответните генни изследвания. Казва ми Каролайн Сюри, професор по мускулна патология в нервно-мускулния център Dubowitz, Лондон, Англия, че генните изследвания не винаги улавят делеции и дублирания (лична комуникация, 2017).

Ако диагнозата на мускулно разстройство е потвърдена, комуникацията с родителите винаги трябва да се осъществява лице в лице, а не по телефона. Родителите чуват думите „мускулна дистрофия“ и техният свят се сваля.

в обобщение

Поставянето на диагнозата на Дюшен или Бекер на базата на единичен повишен CPK може да бъде трагична грешка, водеща до страх и болка за родителите. 8-те случая, които представих тук, показват безпогрешността на това. Миозитът в различни форми може да има значително повишени CPK, но CPK може да бъде нормален в около 25% от случаите. Ранното лечение с преднизон и понякога допълнителни лекарства могат напълно да обърнат мускулната слабост.

Пациентите с Emery-Dreifuss MD могат да имат умерено повишение на CPK. Тази диагноза е важна за поставяне, тъй като поставянето на пейсмейкър за аритмия може да бъде животоспасяващо. Пациентите с МД с крайници могат да имат умерено повишен CPK и много по-дълъг живот от пациентите на Duchenne.

Важността на цялостната работа за мускулна болест е наложителна, преди родителите да могат да получат конкретна диагноза.

1. Cuestas RA младши Изоензими на креатин киназа при бебета с висок риск. Педиатър Res. 1980; 14 (8): 935-938.

2. Томпсън CE. Детски миозит. Dev Med Child Neurol. 1982; 24 (3): 307-313.

3. Уолтън JN, Адамс RD. Полимиозит. Балтимор: Уилямс и Уилкинс; 1958 г.

4. Goebel H, Sewry C, Weller R. Muscle Disease: Pathology and Genetics. 2-ро изд. Ню Джърси: Уайли-Блекуел; 2013.

5. Wang L, Liu L, Hao H, et al. Миопатия с антитела за разпознаване на частици срещу сигнала: клинични и хистопатологични характеристики при китайски пациенти. Neuromuscul Disord. 2014; 24 (4): 335-341.

6. Емери АЕ, Драйфус ФЕ. Необичаен тип доброкачествена Х-свързана мускулна дистрофия. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1966; 29 (4): 338-342.

7. Томпсън С. Отглеждане на дете с нервно-мускулно разстройство. Ню Йорк: Oxford University Press; 1999 г.

Д-р Томпсън е асистент по клиничен професор по педиатрия, Медицински факултет на Калифорнийския университет в Сан Диего и автор на книгата „Отглеждане на дете с нервно-мускулно разстройство“ (Oxford University Press; 1999). Тя няма какво да разкрива по отношение на принадлежности или финансови интереси в организации, които могат да имат интерес към която и да е част от тази статия.