Ема Дж. Де Луу

медицински център на Бет Израел за дяконеса, Катедра по медицина

болни

Пепийн О. Слънце

медицински център на Бет Израел за дяконеса, Катедра по медицина

Джун Лий

b Харвардско-MIT отдел по здравни науки и технологии

c Училище за обществено здраве и здравни системи, Университет на Ватерло

Менглинг Фън

b Харвардско-MIT отдел за здравни науки и технологии

d Институт за изследване на Infocomm, A * STAR, Сингапур

Роджър Г. Марк

b Харвардско-MIT отдел по здравни науки и технологии

Лео Антъни Чели

медицински център на Бет Израел за дяконеса, Катедра по медицина

b Харвардско-MIT отдел по здравни науки и технологии

Кенет Дж. Мукамал

медицински център за диаконеса на Бет Израел, Катедра по медицина

Джон Данцигер

медицински център за диаконеса на Бет Израел, Катедра по медицина

Резюме

Обективен

Задържането на натрий се среща често при сърдечни и чернодробни заболявания, което налага прилагането на диуретици за възстановяване на баланса на течностите. Дали затлъстяването е свързано със задържане на натрий не е напълно оценено.

Методи

В голяма едноцентрова кохорта от критично болни пациенти оценихме дали индексът на телесна маса при прием е свързан с приложението на орални или интравенозни диуретици по време на престоя в интензивното отделение.

Основни резултати

От 7724 критично болни пациенти, на 3946 (51,1%) са предписани диуретици по време на престоя в интензивното отделение. Наднорменото тегло, затлъстяването от клас I и затлъстяването от клас II/III са свързани с 1,35 (95% доверителен интервал [CI], 1,20–1,53; P 2 нарастването на индекса на телесна маса е свързано с 1,19 (95% CI, 1,14–1,23; P Ключови думи: Задържане на натрий, баланс на течностите, диуретици на контурите BMI

1. Въведение

Задържането на натрий обикновено се случва при пациенти със сърдечни, бъбречни и чернодробни заболявания, главно чрез активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон и е свързано с хипертония, белодробна конгестия и смъртност [1–6]. Затлъстяването е свързано с физиологични механизми, които водят до задържане на натрий, включително свръхактивиране на симпатиковата нервна система и оста ренин-ангиотензин-алдостерон, което води до бъбречна тубулна реабсорбция на натрий [7-13]. Дали обаче затлъстяването е клинично свързано със задържане на натрий не е добре описано.

Диуретиците са основната терапия при популациите пациенти, за да се предотвратят усложненията при задържане на натрий. Диуретиците, като блокират реабсорбцията на натрия в бъбреците, могат да възстановят нормалния обем на телесната течност, но са били свързани и с увреждане на бъбреците [14]. Като се има предвид широкото използване на интравенозни течности по време на критично заболяване, ние предположихме, че пациентите със затлъстяване ще бъдат изложени на по-голям риск от задържане на натрий, като по този начин се налага диуретично приложение в интензивното отделение. Поради неизмерими печалби и загуби на течности по време на критично заболяване, включително дишане, стомашно-чревна загуба и перорален прием, ние избрахме да използваме прилагането на диуретици като основна крайна точка и вторично анализирахме върховия баланс на течностите и общия баланс на течността като допълнителни резултати. Използвайки голяма кохорта за зачеване с един център на критично болни пациенти, ние оценихме дали индексът на телесна маса (ИТМ) при прием е свързан с приложението на диуретици по време на престоя в интензивното отделение, контролирайки демографските данни, измерванията на тежестта на заболяването и медицинските съпътстващи заболявания.

2. Методи

2.1. Проучвайте популация

Използвахме публично достъпната база данни с многопараметричен интелигентен мониторинг в интензивно лечение II, управлявана от Лабораторията за изчислителна физиология в Масачузетския технологичен институт (MIT) и в Медицинския център за диаконеса Beth Israel (BIDMC) [15]. BIDMC е градски академичен медицински център със 700 места, разположен в Бостън, Масачузетс, САЩ, със 77 легла за интензивно отделение за възрастни. Базата данни съдържа информация, получена от клинична документация, като лабораторни резултати, електронни записи и мониторинг на леглото, тенденции и форми на вълни за всички лица, приети в BIDMC ICU между 2001 и 2008 г. Институционалните съвети за преглед на BIDMC и MIT одобриха използването на мултипараметъра Интелигентно наблюдение в базата данни за интензивно лечение II за изследвания.

През периода между 2001 и 2008 г. 23 455 пациенти са приети в отделението за интензивно лечение в BIDMC. От тях 8491 имат регистриран ИТМ. Изключихме 767 лица, на които липсваше информация за изходните демографски данни, съпътстващите заболявания, тежестта на заболяването и баланса на течностите, оставяйки окончателен размер на извадката от 7724 пациенти в интензивно отделение.

2.2. Резултат

Основният резултат беше прилагането на перорални или интравенозни диуретици по всяко време след приемане в интензивно отделение, както е посочено от системата за електронно въвеждане на поръчки на доставчик. Като вторичен резултат оценихме други маркери за задържане на течности, включително баланс на течности по време на отделянето на интензивното отделение и най-високия обем на положителния баланс на течности, настъпили по всяко време по време на престоя на интензивното отделение. Информация за баланса на течностите беше записана от медицинския персонал в електронния лист за потока до леглото.

2.3. Излагане

Първичната експозиция е ИТМ, записан при постъпване, категоризиран според класификацията на Световната здравна организация [16] - по-малко от 18,5 (под тегло), 18,5 до 24,9 (норма), 25,0 до 29,9 (наднормено тегло), 30,0 до 34,9 (клас затлъстяване I ) и по-голяма от 35 (класовете за затлъстяване II и III бяха обединени в 1 група) и като непрекъсната променлива за 5 единици ИТМ (в килограми на квадратен метър). Тази променлива се изчислява автоматично от електронния запис на леглото, като се използват теглото и височината, записани в деня на приема.

Тъй като теглото по време на критично заболяване може да не отразява обичайното телесно тегло, извършихме валидно проучване сред 150 произволно избрани субекта в рамките на набора от данни, за да определим измерванията на телесното тегло, получени по време на некритично заболяване. От 150 лица, 86 са документирали тежести по време на некритично заболяване в електронната медицинска карта. Коефициентът на корелация на Spearman между ICU и измерванията на телесно тегло извън ICU беше 0.93 (нарастване на P 2. Ние коригирахме възрастта, пола и расата (модел 1) и добавихме съпътстващи заболявания на Elixhauser, тип ICU и SAPS резултат като ковариати в модел 2. Расата и ICU типът бяха включени като многокатегорийни променливи. Възраст и SAPS резултат бяха включени като непрекъснати променливи. При вторични анализи изследвахме дали ИТМ е свързан с баланса на течността при изхвърляне и пиковия баланс на течността.

За да определим дали употребата на диуретик преди приемане е повлияла на връзката между затлъстяването и прилагането на диуретик на интензивно отделение, направихме анализ на чувствителността на тези пациенти с идентифицируем запис на лекарството за дохоспитализация (n = 6055). Използвайки обработка на естествен език, за да идентифицираме раздели за прием на лекарства в резюметата на изписванията [19], ние изследвахме дали връзката между ИТМ и в рамките на интензивното отделение на диуретици не е независима от диуретиците преди приемане.

В допълнение, сред пациентите, които са получавали бримкови диуретици (n = 3874), ние изследвахме дали ИТМ е свързан с кумулативна дозировка на диуретици през целия интензивен престой [20]. Дозировката на диуретичен контур се печели при 0,5 и 99,5 процентила, за да се ограничи ефектът от изключителните стойности.

В допълнение, за да се определи дали ИТМ е свързан с уринарната авидичност на натрий, направихме анализ на чувствителността на тези пациенти (n = 402) с измерен прием на електролити в урината. Проучихме дали ИТМ е свързан с фракционна екскреция на натрий (FENA) по-малко от 1%, в съответствие с настоящите дефиниции за бъбречна авидност на натрий, в некоректирани и коригирани (като се използват всички ковариати от модел 2) анализи.

И накрая, тъй като при лечението на сепсис се случва по-агресивна реанимация с течности, ние изследвахме дали връзката между ИТМ и употребата на диуретици е модифицирана чрез приемна диагноза на сепсис чрез въвеждане на термин за взаимодействие между сепсис и ИТМ в нашия коригиран модел.

Всички анализи бяха извършени с помощта на JMP Pro (SAS Institute, Cary, NC).

3. Резултати

От 7724 критично болни 188 (2,4%) са с поднормено тегло, 2328 (30,1%) са с нормално тегло, 2737 (35,4%) са с наднормено тегло, 1479 (19,1%) имат затлъстяване от клас I и 992 (12,8%) са с най-малко клас II затлъстяване. Затлъстяването е свързано с по-високо разпространение на хипертония и диабет в сравнение с тези с нормален ИТМ, но без разлики в кръвното налягане при приемане (Таблица 1). Както се вижда в таблица 1, пациентите с най-висока категория на затлъстяване са склонни да бъдат по-млади и да имат по-ниски резултати по SAPS; но продължителността им на престой беше сходна.

маса 1

Базови характеристики, стратифицирани от ИТМ

1. ИТМ 2. ИТМ 18,5–24,99 3. ИТМ 25,0–29,99 4. ИТМ 30,0–34,99 5. ИТМ ≥ 35,0 Pn = 188n = 2328n = 2737n = 1479n = 992 ИТМ групи На 5 kg/m 2 положителни
Демография
Възраст, средна стойност (SD), y68,3 (16,5)66,3 (17,3)65,1 (15,3)63,4 (13,5)60,2 (13,2) Таблица 2). Всяка стъпка от 5 kg/m 2 в приема на ИТМ е свързана с 19% увеличени коригирани шансове за използване на диуретици на интензивно отделение (коефициент на риск, 1,19; 95% доверителен интервал [CI], 1,14–1,23; P
ИТМ a 0,82 (0,61–1,12)1,00 (Реф.)1,32 (1,18–1,48)1,54 (1,34–1,76)1,89 (1,62–2,20)1,18 (1,14–1,22)
P = .22 P b 0,81 (0,57–1,13)1,00 (Реф.)1,35 (1,20–1,53)1,56 (1,35–1,80)1,91 (1,61–2,26)1,19 (1,14–1,23)
P = .21 P a Коригирано за възраст, пол и раса.

Няма значителна връзка между ИТМ и баланса на течността при изхвърляне, пиковия баланс на течностите и дневното отделяне на урина. От 6055 пациенти със записан раздел за прием на лекарства, на 2317 (38,3%) е предписан диуретик преди хоспитализация. Включването на преморбидна употреба на диуретици като ковариати не е повлияло на връзката на ИТМ с приложението на диуретици в интензивно отделение.

От 3874 пациенти, които са получавали бримкови диуретици, ИТМ се свързва с повишена дневна доза диуретик (Фигура). Наднорменото тегло, затлъстяването от клас I и затлъстяването от клас II/III са свързани с 4,18 mg (95% CI, 1,83-6,52; P 2 увеличението на ИТМ е свързано с 2,74 mg по-висока дневна доза диуретик (95% CI, 2,00 –3,47; P 2 увеличението на ИТМ е свързано с 1,19 (1,05–1,33; P = .007) некоригиран и 1,21 (1,04–1,40; P = .009) коригиран риск от FENA по-малко от 1%, което предполага значителна натриева авидност Индикацията защо са били измервани електролитите в урината не е известна. И накрая, връзката между затлъстяването и употребата на диуретици не е променена от допускане за сепсис (мултипликативно взаимодействие P стойност = .86).

4. Дискусия

В това голямо едноцентрово проучване върху критично болни пациенти, пациентите със затлъстяване са по-склонни да получават диуретици и да получават по-големи дози диуретици. Нашите открития допълнително подкрепят затлъстяването като състояние на задържане на натрий [21,22]. Не успяхме да открием връзка между затлъстяването и върховия баланс или баланса на течността, вероятно поради ефекта от употребата на диуретик; но в малка подкохорта с измерени електролити в урината, затлъстяването е свързано с повишен риск от FENA под 1%.

Като се имат предвид физиологичните смущения, свързани със затлъстяването, включително инсулинова резистентност, променено левокамерно ремоделиране [23,24], оксидативен стрес [25–27] и сърдечна недостатъчност [28], традиционните сърдечно-съдови рискови фактори и заболяване могат да обяснят задържането на натрий при затлъстяването . Въпреки това, специфични за затлъстяването фактори, като аномалии в циркулиращите адипокини и активиране на симпатиковата нервна система, които са известни рискови фактори за бъбречна недостатъчност [13,29–31], също могат да допринесат. В допълнение, механичните усложнения на затлъстяването, включително белодробна хипертония и cor pulmonale, водят до активиране на ренин, задържане на натрий и периферен оток.

Клиничното значение на повишеното задържане на течности остава област на текущите изследвания; но проучвания при критично заболяване показват повишен риск от хипертония, аритмия, застойна сърдечна недостатъчност и смъртност [6,32–36], която се разпростира и върху други популации пациенти, включително септичен шок [37], рак [38] и нараняване на белите дробове [39]. Към днешна дата нито едно проучване не е изследвало клиничните последици от задържането на течности при затлъстяване. Тъй като увеличената употреба на диуретици теоретично може да доведе до бъбречно увреждане [14,40], дали по-голямото използване на диуретици при пациенти със затлъстяване е свързано с бъбречни резултати остава важен въпрос.

Това проучване има няколко ограничения. На първо място, напречният характер на нашия анализ ограничава всички заключения за причинно-следствената връзка. Второ, въпреки факта, че анализирахме голяма кохорта и че се приспособихме към много ковариати, възможно е остатъчното объркване да продължи. Освен това, тъй като нашата база данни се състои от критично болни пациенти, които са приети в интензивното отделение, не можем да обобщим нашите констатации за некритично болна популация. Поразително е, че телесното тегло и височината не са били известни за повече от половината от пациентите в нашата база данни; и употребата на диуретици също не е регистрирана при всички пациенти.

В заключение установихме, че критично болните пациенти със затлъстяване са по-склонни да получават диуретици по време на престоя си в интензивното отделение и да получават по-високи дози циклични диуретици. Тези открития предполагат, че пациентите със затлъстяване са по-склонни да задържат течности и по този начин се нуждаят от внимателно внимание към състоянието на течността. Необходими са обаче допълнителни проучвания, за да се потвърди това заключение.

Съкращения

ICUинтензивно отделение
ИТМиндекс на телесна маса
BIDMCМедицински център Бет Израел за дяконеса
MITМасачузетски институт по технологии
САПСОпростен резултат за остра физиология
CIдоверителен интервал

Бележки под линия

Конфликт на интереси: Допринасящите автори декларират, че не е имало конфликт на интереси.

☆☆ Финансиране: Работата на д-р Celi в Лабораторията за изчислителна физиология в MIT се финансира от Националния институт по биомедицинско изобразяване и биоинженерство по грант 2R01 EB001659. Д-р Данцигер е подкрепен от извънреден грант Normon S. Coplon от Satellite Healthcare. Д-р Фън е подкрепен от Стипендия за висше образование на Агенцията за наука, технологии и изследвания (A * STAR). Тази работа е подкрепена от гранта на Националните здравни институти R01 EB001659.