Филбърт Юан Ван

, Доктор по медицина, Университет за здраве и наука в Орегон

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (0)
  • Лабораторен тест (0)
  • Странични ленти (2)
  • Маси (0)
  • Видеоклипове (1)

травма

Коремът може да бъде наранен при много видове травми; нараняването може да се ограничи до корема или да бъде придружено от тежка, многосистемна травма. Характерът и тежестта на коремните наранявания варират в широки граници в зависимост от механизма и участващите сили, поради което обобщенията относно смъртността и нуждата от оперативен ремонт обикновено са подвеждащи.

Нараняванията често се категоризират по тип структура, която е повредена:

Твърд орган (черен дроб, далак, панкреас, бъбреци)

Кухи вискуси (стомах, тънки черва, дебело черво, уретери, пикочен мехур)

Някои специфични наранявания поради коремна травма са обсъдени другаде, включително тези на черния дроб, далака и пикочо-половите пътища.

Етиология

Коремната травма обикновено се категоризира и по механизъм на нараняване:

Тъпа травма може да включва директен удар (напр. ритник), удар с предмет (напр. падане върху кормилото на велосипеда) или внезапно забавяне (напр. падане от височина, катастрофа на превозно средство). Далакът е най-често увреденият орган, последван от черния дроб и кухия вискус (обикновено тънките черва).

Проникващи наранявания могат или не могат да проникнат в перитонеума и ако го направят, може да не причинят нараняване на органа. Прободните рани са по-малко вероятни от огнестрелните рани за увреждане на интраабдоминалните структури; и в двете всяка структура може да бъде засегната. Проникващи рани в долната част на гръдния кош могат да пресекат диафрагмата и да повредят коремните структури.

Класификация

Измислени са скали за нараняване, които класифицират тежестта на нараняване на органи от степен 1 ​​(минимална) до степен 5 или 6 (масивна); смъртността и нуждата от оперативен ремонт се увеличават с увеличаване на степента. Съществуват скали за черния дроб (вж. Таблица Степени на чернодробно нараняване), далака (вж. Таблица Степени на нараняване на слезката) и бъбреците (вж. Класификация на бъбречните увреждания).

Свързани наранявания

Тъпо или проникващо нараняване, което засяга интраабдоминални структури, може също да увреди гръбначния стълб, ребрата и/или таза. Пациентите, които изпитват значително забавяне, често имат наранявания на други части на тялото, включително гръдната аорта.

Патофизиология

Тъпа или проникваща травма може да разкъса или разкъса интраабдоминални структури. Тъпото нараняване може алтернативно да причини само хематом в твърд орган или стената на кух вискус.

Разкъсвания кръвоизлив веднага. Кръвоизливът поради нискостепенно увреждане на твърди органи, малка съдова разкъсване или куха разкъсване на вискуса често е с малък обем, с минимални физиологични последици. По-сериозните наранявания могат да причинят масивен кръвоизлив с шок, ацидоза и коагулопатия; необходима е намеса. Кръвоизливът е вътрешен (с изключение на относително малки количества външен кръвоизлив поради разкъсвания на телесните стени в резултат на проникваща травма). Вътрешният кръвоизлив може да бъде интраперитонеален или ретроперитонеален.

Разкъсването или разкъсването на кух вискус позволява на стомашното, чревното или пикочния мехур да влезе в перитонеалната кухина, причинявайки перитонит.

Усложнения

Забавените последици от коремната травма включват

Запушване на червата или илеус

Изтичане на жлъчни пътища и/или билома

Синдром на коремното отделение

Абсцес, запушване на червата, синдром на коремното отделение и забавена инцизионна херния също могат да бъдат усложнения при лечението.

Хематоми обикновено се решават спонтанно в продължение на няколко дни до месеци, в зависимост от размера и местоположението. Хематомите на далака и по-рядко чернодробните хематоми могат да се спукат, обикновено през първите няколко дни след нараняване (макар и понякога до месеци по-късно), понякога причинявайки значително забавено кръвоизливче. Хематомите на чревната стена понякога се перфорират, обикновено в рамките на 48 до 72 часа след нараняване, освобождавайки чревното съдържимо и причинявайки перитонит, но без да причиняват значителни кръвоизливи. Хематомите на чревната стена рядко могат да причинят чревна стриктура, обикновено месеци до години по-късно, въпреки че има случаи на запушване на червата още 2 седмици след тъпа травма.

Интраабдоминален абсцес обикновено е резултат от неоткрита куха перфорация на вискуса, но може да е усложнение на лапаротомията. Скоростта на образуване на абсцес варира от 0% след нетерапевтични лапаротомии до около 10% след терапевтични лапаротомии, въпреки че честотата може да достигне до 50% след операция за възстановяване на тежки разкъсвания на черния дроб.

Запушване на червата рядко се развива след седмици до години след нараняване поради хематом на чревната стена или сраствания, причинени от чревни серозни или мезентериални сълзи. По-често запушването на червата е усложнение на изследователската лапаротомия. Дори нетерапевтичните лапаротомии от време на време причиняват сраствания, които се развиват в 0 до 2% от тези случаи.

Изтичане на жлъчни пътища и/или билома е рядко усложнение на увреждане на черния дроб и още по-рядко на увреждане на жлъчните пътища. Жлъчката може да се отдели от суровата повърхност на чернодробно увреждане или от наранен жлъчен канал. Той може да бъде разпространен в перитонеалната кухина или да бъде зазидан в отделна колекция от течности или билома. Изтичането на жлъчни пътища може да доведе до болка, системен възпалителен отговор и/или хипербилирубинемия.

Синдром на коремното отделение е аналог на синдрома на отделението на крайниците след ортопедично нараняване. При синдром на абдоминално отделение мезентериалното и чревно капилярно изтичане (напр. Поради шок, продължителни коремни хирургични процедури, системна травма на исхемия-реперфузия и синдром на системния възпалителен отговор [SIRS]) причинява тъканни отоци в корема. Въпреки че има повече място за разширяване в перитонеалната кухина, отколкото в крайник, неконтролираният оток и от време на време асцит, в крайна сметка повишава вътреабдоминалното налягане (определено като> 20 mm Hg), причинявайки болка и органна исхемия и дисфункция. Чревната исхемия допълнително влошава съдовото изтичане, причинявайки порочен цикъл. Други засегнати органи включват

Бъбреци (причиняващи бъбречна недостатъчност)

Бели дробове (повишеното коремно налягане може да попречи на дишането, причинявайки хипоксемия и хиперкарбия)

Сърдечно-съдова система (повишеното коремно налягане намалява венозното връщане от долните крайници, причинявайки хипотония)

Централна нервна система (повишава се вътречерепното налягане, вероятно поради повишаване на централното венозно налягане, предотвратяващо адекватно венозно оттичане от мозъка, намаляване на мозъчната перфузия, което може да влоши вътречерепните наранявания)

Синдромът на коремния компартмент обикновено се проявява при състояния, при които има както изтичане на съдове, така и течна реанимация с течност (обикновено> 10 L). По този начин, той често се развива след лапаротомия за тежко коремно нараняване, придружено от шок, но може да възникне при състояния, които не засягат предимно корема, като тежки изгаряния, сепсис и панкреатит. След като се развие многоорганна дисфункция, единственият начин да се предотврати смъртността е да се декомпресира коремното съдържание, обикновено с лапаротомия. Парацентезата с голям обем може да бъде ефективна, когато има значителен асцит.

Симптоми и признаци

Коремна болка обикновено присъства; въпреки това, болката често е лека и по този начин лесно се прикрива от други, по-болезнени наранявания (например, фрактури) и от променен сензор (например поради нараняване на главата, злоупотреба с вещества, шок). Болка от нараняване на далака понякога излъчва към лявото рамо. Болката от перфорация на тънките черва първоначално е минимална, но непрекъснато се влошава през първите няколко часа. Пациентите с бъбречно увреждане могат да забележат хематурия.

При изследване жизнените показатели могат да показват данни за хиповолемия (тахикардия) или шок (напр. Тъмен цвят, диафореза, променен сензор, хипотония).

Инспекция

Проникващите наранявания по дефиниция причиняват счупване на кожата, но клиницистите трябва да са сигурни, че в допълнение към корема инспектират гърба, задните части, хълбока и долната част на гръдния кош, особено когато има огнестрелни оръжия или взривни устройства. Кожните лезии често са малки, с минимално кървене, въпреки че от време на време раните са големи, понякога придружени от изкормване.

Перли и клопки

Не всички проникващи коремни наранявания произхождат от рани на коремната стена; бъдете подозрителни към входни рани на гърба, задните части, хълбока, перинеума и долната част на гърдите.

Тъпата травма може да причини екхимоза (например напречната, линейна екхимоза, наречена знак на предпазния колан), но тази находка е с лоша чувствителност и специфичност. Раздуването на корема след травма обикновено показва тежък кръвоизлив (2 до 3 L), но раздуването може да не е очевидно дори при пациенти, загубили няколко единици кръв.

Палпация

Често присъства нежност в корема. Този признак е много ненадежден, тъй като контузиите на коремната стена могат да бъдат нежни и много пациенти с интраабдоминално увреждане се подлагат на двусмислени прегледи, ако са разсеяни от други наранявания или имат променен сензор или нараняванията им са предимно ретроперитонеални. Макар и да не са много чувствителни, при откриване перитонеалните признаци (напр. Охраняващи, отскочили) силно подсказват наличието на интраперитонеална кръв и/или чревно съдържание.

Ректалното изследване може да покаже брутна кръв поради проникваща дебела лезия и може да има кръв в уретралния мехус или перинеален хематом поради увреждане на пикочо-половите пътища. Въпреки че тези констатации са доста специфични, те не са много чувствителни.

Диагноза

Често КТ или ултрасонография

Както при всички пациенти, претърпели значителна травма, клиницистите извършват задълбочена, организирана оценка на травмата едновременно с реанимация (вж. Подход към пациента с травма). Тъй като много интраабдоминални наранявания се лекуват без специфично лечение, основната цел на клинициста е да идентифицира наранявания, изискващи намеса.

Перли и клопки

Тъй като много интраабдоминални наранявания се лекуват без специфично лечение, основната цел на клинициста е да идентифицира наранявания, изискващи намеса.

След клинична оценка, няколко пациенти очевидно се нуждаят от проучвателна лапаротомия, вместо от тестове, включително тези с

Хемодинамична нестабилност поради проникваща коремна травма

Огнестрелни рани (най-много)

И обратно, няколко пациенти са изложени на много нисък риск и могат да бъдат изписани или наблюдавани за кратко, без никакви тестове, различни от визуална проверка на урината за брутна кръв. Тези пациенти обикновено имат изолирана тъпа коремна травма и незначителен механизъм на нараняване, нормален сензор и липса на болезненост или перитонеални признаци; те трябва да бъдат инструктирани да се върнат незабавно, ако болката се влоши. Пациенти с изолирани предни коремни прободни рани, които не са проникнали във фасцията, също могат да бъдат наблюдавани за кратко и изписани (1).

Повечето пациенти обаче нямат такива ясно изразени положителни или отрицателни прояви и поради това се нуждаят от тестове, за да се оцени интраабдоминалното увреждане. Опциите за тестване включват

Образни изследвания (ултразвук, КТ)

Процедури (изследване на рани, диагностична перитонеална промивка)

В допълнение, пациентите обикновено трябва да си направят рентгенография на гръдния кош, за да търсят свободен въздух под диафрагмата (което показва перфорация на куха вискус) и повишена хемидиафрагма (предполагаща руптура на диафрагмата). Рентгеновото изследване на таза се прави при пациенти с тазова чувствителност или значително забавяне и ненадежден клиничен преглед.

Лабораторните тестове са вторични. Анализът на урината за откриване на хематурия (груба или микроскопска) е полезен, а за пациенти с очевидно сериозни наранявания е пълна кръвна картина (CBC), за да се установи изходен хематокрит (Hct). Нивата на панкреатичните и чернодробните ензими не са достатъчно чувствителни или специфични за значителни увреждания на органи, за да се препоръчват. Кръвната банка трябва да направи вид и скрининг, в случай че е възможно кръвопреливане; тип и кръстосано съвпадение се прави, ако преливането е много вероятно. Изчисляването на нивото на серумния лактат или базовия дефицит (от изследване на артериални кръвни газове) може да помогне за идентифициране на окултен шок.

Избраният метод за откриване на интраабдоминално нараняване варира в зависимост от механизма на нараняване и клиничния преглед.

Проникваща коремна травма

Не трябва да се прави сляпо сондиране на рани с тъп инструмент (напр. Памучен тампон, върха на пръста). Ако перитонеума има нарушено, сондирането може да доведе до инфекция или да причини допълнителни щети.

Прободни рани (включително накланяния) към предната част на корема (между 2-те предни аксиларни линии) при хемодинамично стабилни пациенти без перитонеални признаци могат да бъдат изследвани локално. Обикновено се дава местна упойка и раната се отваря достатъчно, за да позволи пълна визуализация на целия тракт. Ако проникне предната фасция, пациентите се приемат за серийни клинични прегледи; прави се експлораторна лапаротомия, ако се развият перитонеални признаци или хемодинамична нестабилност. Ако фасцията не е нарушена, раната се почиства и ремонтира и пациентът се изписва. Алтернативно, някои центрове правят CT или по-рядко диагностичен перитонеален лаваж (DPL), за да оценят пациентите с фасциална проникване. CT се препоръчва за прободни рани на хълбока (между предната и задната аксиларна линия) или гърба (между 2-те задни аксиларни линии), тъй като при серийни коремни прегледи и/или DPL могат да бъдат пропуснати наранявания на ретроперитонеалните структури, лежащи в основата на тези области.

За огнестрелни рани, повечето клиницисти правят изследователска лапаротомия, освен ако раната е явно паша или тангенциална и перитонит и хипотония липсват. Въпреки това, някои центрове, които използват неоперативно лечение на избрани пациенти със само твърдо увреждане на орган (обикновено черен дроб), правят КТ на стабилни пациенти с огнестрелни рани. Локалното изследване на рани обикновено не се прави при огнестрелни рани.

Тъпа коремна травма

Повечето пациенти с множество травми и разсейващи наранявания и/или променен сензор трябва да направят изследване на корема, както и пациентите с констатации при изследване. Обикновено клиницистите използват ултразвук или КТ или понякога и двете.

Ултрасонография (понякога наричана фокусирана оценка със сонография при травма [FAST]) може да се направи по време на първоначалната оценка, без да се премества пациентът в рентгенологичния пакет. БЪРЗОТО изобразява перикарда, десния и левия горен квадрант и таза; неговата основна цел е да се намери анормална перикардна течност или интраперитонеална свободна течност. Удълженият FAST (E-FAST) добавя изображения на гърдите, насочени към откриване на пневмоторакс. Ултразвуковото изследване не излага радиация и е чувствително за откриване на по-големи количества коремна течност, но не идентифицира добре специфични увреждания на твърди органи, лошо открива перфорация на вискуса и е ограничено при пациенти със затлъстяване и при пациенти с подкожен въздух (напр. Поради пневмоторакс ).

CT обикновено се прави с IV, но не с орално контрастно вещество; този тест е много чувствителен за нараняване на свободна течност и твърди органи, но по-малко за малки перфорации на вискуса (макар и по-добро от ултразвуково изследване) и може едновременно да открие нараняване на гръбначния стълб или таза. CT обаче излага пациентите на радиация, което е особено притеснително при деца и при пациенти, които може да се нуждаят от повторни проучвания (напр. Стабилни пациенти с малки количества свободна течност) и изисква транспортиране на пациента далеч от зоната за реанимация.

Изборът между ултрасонография и КТ се основава на състоянието на пациента. Ако пациентът се нуждае от CT, за да оцени друга телесна област (напр. Шиен отдел на гръбначния стълб, таза), CT вероятно е разумният избор за оценка на корема. Някои клиницисти правят БЪРЗО сканиране по време на фазата на реанимация и преминават към лапаротомия, ако се наблюдава голямо количество свободна течност (при пациенти с хипотония). Ако БЪРЗИТЕ резултати са отрицателни или слабо положителни, клиницистите правят КТ, ако все още има загриженост за корема след стабилизиране на пациента. Причините за такова безпокойство включват нарастваща коремна болка или очаквана невъзможност за клинично наблюдение на пациента (напр. Пациенти, които се нуждаят от тежка седация или които ще бъдат подложени на продължителни хирургични процедури).

В диагностичен перитонеален лаваж (DPL), катетър за перитонеална диализа се поставя през коремната стена близо до пъпа в тазовата/перитонеалната кухина. Аспирацията на кръв се счита за положителна при коремна травма. Ако не се аспирира кръв, се налива 1 L кристалоид и се оставя да изтече обратно. Намирането на> 100 000 червени кръвни клетки (RBC)/microL отпадъчни води е много чувствително за нараняване на корема. DPL обаче до голяма степен е заменен от FAST прегледа и CT. DPL има ниска специфичност, идентифицирайки много лезии, които не изискват оперативен ремонт и по този начин водят до висока отрицателна честота на лапаротомия. DPL също пропуска ретроперитонеални наранявания. DPL може да бъде полезен в ограничени клинични ситуации, като например когато има свободна тазова течност при липса на солидно увреждане на орган или хипотония с неясен резултат от БЪРЗО изследване.

Разпознаване на усложнения от коремна травма

Пациенти с внезапно влошаване на коремна болка в дните след нараняване трябва да бъдат заподозрени в разкъсване на хематом на твърд орган или забавена куха перфорация на вискуса, особено ако имат тахикардия и/или хипотония. Постоянно влошаващата се болка през първия ден предполага куха перфорация на вискуса или, ако след няколко дни, образуване на абсцес, особено ако е придружена от треска и левкоцитоза. И в двата случая образно изследване с ултразвук или КТ обикновено се прави при стабилни пациенти, последвано от оперативно възстановяване.

След тежка коремна травма трябва да се подозира синдром на коремното отделение при пациенти с намалено отделяне на урина, вентилационна недостатъчност и/или хипотония, особено ако коремът е напрегнат или разтегнат (физическите находки не са много чувствителни). Тъй като подобни прояви могат да бъдат и признаци на декомпенсация поради основните наранявания, при рискови пациенти се изисква висока степен на подозрение. Диагнозата изисква измерване на вътрекоремно налягане, обикновено с датчик за налягане, свързан с катетъра на пикочния мехур; стойности> 20 mm Hg са диагностика на интраабдоминална хипертония и са обезпокоителни. Когато пациентите с такова отчитане също имат признаци на органна дисфункция (напр. Хипотония, хипоксия/хиперкарбия, намалено отделяне на урина, повишено вътречерепно налягане), се прави хирургична декомпресия. Обикновено коремът се оставя отворен с раната, покрита с вакуумна превръзка или друго временно устройство.

Справка за диагнозата

Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, et al: Практически насоки за управление за селективно неоперативно управление на проникваща коремна травма. J Травма 68 (3): 721-733, 2010.