Atenodoro R. Ruiz, Jr.

, Доктор по медицина, Медицинският град, град Пасиг, метро-Манила, Филипини

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (1)
  • Лабораторен тест (3)
  • Странични ленти (0)
  • Маси (3)
  • Видеоклипове (0)

малабсорбцията

Малабсорбцията може да повлияе на макронутриенти (напр. Протеини, въглехидрати, мазнини), микроелементи (напр. Витамини, минерали) или и двете, причинявайки прекомерна фекална екскреция, хранителни дефицити и стомашно-чревни (GI) симптоми. Малабсорбцията може да бъде глобална, с нарушена абсорбция на почти всички хранителни вещества, или частична (изолирана), с малабсорбция само на специфични хранителни вещества.

Патофизиология

Храносмилането и абсорбцията протичат в три фази:

Интралуминална хидролиза на мазнини, протеини и въглехидрати от ензими - жлъчните соли подобряват разтварянето на мазнините в тази фаза

Храносмилане чрез ензими с гранични четки и усвояване на крайни продукти

Лимфен транспорт на хранителни вещества

Терминът малабсорбция се използва често, когато някоя от тези фази е нарушена, но, строго погледнато, увреждането на фаза 1 е по-скоро неправилно храносмилане, отколкото малабсорбция.

Храносмилане на мазнини

Панкреатичните ензими (липаза и колипаза) разделят дълговерижните триглицериди на мастни киселини и моноглицериди, които се комбинират с жлъчните киселини и фосфолипидите, образувайки мицели, които преминават през йеюналните ентероцити. Абсорбираните мастни киселини се ресинтезират и се комбинират с протеини, холестерол и фосфолипиди, за да образуват хиломикрони, които се транспортират от лимфната система. Триглицеридите със средна верига се абсорбират директно.

Неабсорбираните мазнини улавят мастноразтворимите витамини (A, D, E, K) и вероятно някои минерали, причинявайки дефицит. Бактериалният свръхрастеж води до деконюгация и дехидроксилиране на жлъчните соли, ограничавайки усвояването на мазнините. Неабсорбираните жлъчни соли стимулират секрецията на вода в дебелото черво, причинявайки диария.

Храносмилане на въглехидрати

Ензимът на панкреаса амилаза и граничните ензими на четките върху микровили лизират въглехидрати и дизахариди в съставни монозахариди. Бактериите на дебелото черво ферментират неусвоени въглехидрати във въглероден диоксид, метан, водород и късоверижни мастни киселини (бутират, пропионат, ацетат и лактат). Тези мастни киселини причиняват диария. Газовете причиняват раздуване на корема и подуване на корема.

Храносмилане на протеини

Стомашният пепсин инициира смилането на протеините в стомаха (и също така стимулира отделянето на холецистокинин, който е от решаващо значение за секрецията на панкреатичните ензими). Ентерокиназата, ензим с четка, активира трипсиногена в трипсин, който превръща много панкреатични протеази в техните активни форми. Активните панкреатични ензими хидролизират протеините в олигопептиди, които се абсорбират директно или хидролизират в аминокиселини.

Етиология

Малабсорбцията има много причини (вж. Таблица: Причини за малабсорбция). Някои нарушения на малабсорбцията (напр. Целиакия) нарушават усвояването на повечето хранителни вещества, витамини и микроелементи (глобална малабсорбция); други (напр. пернициозна анемия) са по-селективни.

Панкреатичната недостатъчност причинява малабсорбция, ако> 90% от функцията е загубена. Повишената луминална киселинност (напр. Синдром на Zollinger-Ellison) инхибира липазата и храносмилането. Цирозата и холестазата намаляват синтеза на чернодробна жлъчка или доставянето на жлъчни соли до дванадесетопръстника, причинявайки малабсорбция. Други причини са обсъдени другаде в тази глава.

Острите бактериални, вирусни и паразитни инфекции (вж. Също Общ преглед на гастроентерита) могат да причинят преходна малабсорбция, вероятно в резултат на временно, повърхностно увреждане на ворсинките и микроворсинките. Хроничните бактериални инфекции на тънките черва са необичайни, с изключение на слепи цикли, системна склероза и дивертикули. Чревните бактерии могат да изразходват диетичен витамин В12 и други хранителни вещества, може да попречат на ензимните системи и да причинят увреждане на лигавицата.

Причини за малабсорбция

Неадекватно стомашно смесване, бързо изпразване или и двете

Гастректомия на Billroth II

Недостатъчно храносмилателни агенти

Обструкция на жлъчните пътища и холестаза

Индуцирана от холестирамин загуба на жлъчна киселина

Ненормална подвижност вследствие на диабет, склеродермия, хипотиреоидизъм или хипертиреоидизъм

Бактериален свръхрастеж поради слепи бримки (деконюгация на жлъчни соли), дивертикули в тънките черва

Остро анормален епител

Остри чревни инфекции

Хронично анормален епител

Резекция на червата (напр. При болест на Crohn, волвулус, инвагинация или инфаркт)

Байпас на Jejunoileal за затлъстяване

Блокирани лактати поради лимфом или туберкулоза

Недостиг на вътрешен фактор (както при пернициозна анемия)

Симптоми и признаци

Ефектите на неабсорбираните вещества, особено при глобална малабсорбция, включват диария, стеаторея, подуване на корема и газове. Други симптоми са резултат от хранителни дефицити. Пациентите често губят тегло въпреки достатъчния прием на храна.

Хроничната диария е най-честият симптом и е това, което обикновено подтиква към оценка на пациента. Стеатореята - мазен стол, отличителен белег на малабсорбция - възниква, когато се отделят> 7 g/ден мазнини. Стеатореята причинява неприятно миришещи, бледи, обемисти и мазни изпражнения.

Тежък дефицит на витамини и минерали се появява при напреднала малабсорбция; симптомите са свързани със специфичния недостиг на хранителни вещества (вж. таблица: Симптоми на малабсорбция). Недостигът на витамин В12 може да възникне при синдром на сляпа верига или след обширна резекция на дисталния илеум или стомаха. Недостигът на желязо може да бъде единственият симптом при пациент с лека малабсорбция.

Симптоми на малабсорбция

Анемия (хипохромна, микроцитична)

Витамин В12, фолиева киселина

Кървене, натъртване, петехии

Витамини К и С

Витамини В2 и В12, фолат, ниацин, желязо

Болка в крайниците, костите, патологични фрактури

Калий, магнезий, калций, витамин D

Витамини В1, В6, В12

Аменореята може да е резултат от недохранване и е важна проява на целиакия при млади жени.

Диагноза

Диагнозата обикновено е клинично очевидна от подробна история на пациента

Кръвни тестове за скрининг на последиците от малабсорбцията

Изследване на мазнини в изпражненията за потвърждаване на малабсорбция (ако е неясно)

Причина, диагностицирана с ендоскопия, контрастни рентгенови лъчи или други тестове въз основа на констатациите

Подозира се малабсорбция при пациент с хронична диария, загуба на тегло и анемия. Етиологията понякога е очевидна. Например, пациенти с малабсорбция поради хроничен панкреатит обикновено са имали предишни пристъпи на остър панкреатит. Пациентите с цьолиакия могат да се представят с класическа доживотна диария, обостряна от глутенови продукти и може да имат дерматит херпетиформис. Пациентите с цироза и рак на панкреаса могат да се проявят с жълтеница. Раздуване на корема, прекомерна плоскост и водниста диария, възникващи 30 до 90 минути след приема на въглехидрати, предполагат дефицит на ензим дизахаридаза, обикновено лактаза. Предишни обширни коремни операции предполагат синдром на късото черво.

Ако историята предполага конкретна причина, тестването трябва да бъде насочено към това състояние (вж. Фигура: Предложена оценка за малабсорбция). Ако никаква причина не е очевидна, кръвните тестове могат да се използват като скринингови инструменти (напр. Пълна кръвна картина, индекси на червените кръвни клетки, феритин, витамин В12, фолиева киселина, калций, албумин, холестерол, протромбиново време). Резултатите от теста могат да предложат диагноза и да насочат по-нататъшно разследване.

Предложена оценка за малабсорбция

Макроцитната анемия трябва да ускори измерването на серумните нива на фолат и В12. Дефицитът на фолиева киселина е често срещан при лигавични разстройства, включващи проксималното тънко черво (напр. Цьолиакия, тропическа ела, болест на Уипъл). Ниските нива на В12 могат да се появят при пернициозна анемия, хроничен панкреатит, бактериален свръхрастеж и терминална илеална болест. Комбинация от ниски нива на В12 и високи нива на фолиева киселина предполагат свръхрастеж на бактерии, тъй като чревните бактерии използват витамин В12 и синтезират фолат.

Микроцитната анемия предполага недостиг на желязо, който може да се появи при цьолиакия. Албуминът е общ показател за хранителното състояние. Ниският албумин може да е резултат от лош прием, намален синтез при цироза или загуба на протеини. Ниският серумен каротин (предшественик на витамин А) предполага малабсорбция, ако приемът е достатъчен.

Потвърждаване на малабсорбцията

Тестовете за потвърждаване на малабсорбцията са подходящи, когато симптомите са неясни и етиологията не е очевидна. Повечето тестове за малабсорбция оценяват малабсорбцията на мазнини, тъй като е относително лесно да се измери. Потвърждаването на малабсорбцията на въглехидрати не е полезно, след като стеатореята бъде документирана. Тестовете за малабсорбция на протеини се използват рядко, тъй като фекалният азот е труден за измерване.

Директно измерване на фекалните мазнини от 72-часово събиране на изпражненията е златният стандартен тест за установяване на стеаторея, но ненужен с груба стеаторея с очевидна причина. Този тест обаче се предлага рутинно само в няколко центъра. Изпражненията се събират за 3-дневен период, през който пациентът консумира ≥ 100 g мазнини на ден. Измерва се общата мазнина в изпражненията. Фекалните мазнини> 7 g/ден са ненормални. Въпреки че тежката малабсорбция на мазнини (фекални мазнини ≥ 40 g/ден) предполага панкреатична недостатъчност или заболяване на лигавицата на тънките черва, този тест не може да определи конкретната причина за малабсорбция. Тъй като тестът е разхвърлян, неприятен и отнема много време, той е неприемлив за повечето пациенти и е труден за извършване.

Судан III оцветяване на цитонамазка е прост и директен, но некачествен скринингов тест за фекални мазнини. Киселинният стеатокрит е гравиметричен анализ, направен върху единична проба на изпражненията; има отчетена висока чувствителност и специфичност (като се използва 72-часово събиране като стандарт). Анализът на отражение с близка инфрачервена светлина (NIRA) едновременно изследва изпражненията за мазнини, азот и въглехидрати. Тези тестове не са широко достъпни в САЩ.

Измерване на еластаза и химотрипсин в изпражненията също може да помогне да се разграничат панкреатичните и чревните причини за малабсорбция; и двете са намалени при екзокринна недостатъчност на панкреаса, докато и двете са нормални при чревни причини.

Тестът за абсорбция на D-ксилоза може да се направи, ако етиологията не е очевидна; в момента обаче се използва рядко поради появата на усъвършенствани ендоскопски и образни тестове. Въпреки че може да неинвазивно да оцени целостта на лигавицата на червата и да помогне да се разграничи лигавицата от заболяването на панкреаса, необичайният резултат от теста за D-ксилоза изисква ендоскопско изследване с биопсии на лигавицата на тънките черва. В резултат на това биопсията на тънките черва замени този тест за установяване на заболяване на чревната лигавица.

D-ксилозата се абсорбира чрез пасивна дифузия и не изисква панкреатични ензими за храносмилане. Нормалният резултат от теста за D-ксилоза при наличие на умерена до тежка стеаторея показва екзокринна недостатъчност на панкреаса, а не заболяване на лигавицата на тънките черва. Синдромът на свръхрастеж на бактерии може да причини ненормални резултати, тъй като ентеричните бактерии метаболизират пентозата, като по този начин намаляват наличната за абсорбция D-ксилоза.

След гладуване на пациента се дават 25 g D-ксилоза в 200 до 300 ml вода през устата. Урината се събира в продължение на 5 часа, а венозна проба се получава след 1 час. Серумна D-ксилоза 20 mg/dL (1,33 mmol/L) или 4 g в пробата от урината показва абнормна абсорбция. Фалшиво ниски нива могат да се появят и при бъбречни заболявания, портална хипертония, асцит или забавено време за изпразване на стомаха.

Диагностициране на причината за малабсорбция

По-специфични диагностични тестове (напр. Горна ендоскопия, колоноскопия, рентгенови лъчи на барий) са посочени за диагностициране на няколко причини за малабсорбция.

Горна ендоскопия с тънкочревна биопсия се прави при съмнение за лигавично заболяване на тънките черва или ако резултатът от теста за D-ксилоза е ненормален при пациент с масивна стеаторея. Ендоскопията позволява визуална оценка на лигавицата на тънките черва и помага за насочване на биопсии към засегнатите области. Аспиратът от тънките черва може да бъде изпратен за бактериална култура и преброяване на колонии, за да се документира свръхрастеж на бактерии, ако има клинично подозрение. Видеокапсулната ендоскопия вече може да се използва за търсене на заболявания на дисталното тънко черво, които са извън обсега на обикновения ендоскоп. Хистологичните характеристики на биопсията на тънките черва (вж. Таблица: Хистология на лигавицата на тънките черва при някои малабсорбтивни нарушения) могат да установят специфичното заболяване на лигавицата.