Смята се, че по света има 1,1–1,5 милиарда мюсюлмани, които съставляват 18–25% от световното население (1,2). Постът по време на Рамадан, свещен месец на исляма, е задължително задължение за всички здрави възрастни мюсюлмани. Честота на разпространение на диабета ∼4,6% (3), съчетана с резултатите от популационното проучване на епидемиологията на диабета и Рамадан 1422/2001 (EPIDIAR), което показва (при 12 243 души с диабет от 13 ислямски страни), че ∼43% на пациентите с диабет тип 1 и ∼79% от пациентите с диабет тип 2 бързо по време на Рамадан (4), водят до оценката, че около 40–50 милиона души с диабет в света бързо по време на Рамадан.

управление

Медицинските последици от гладуването при пациенти с диабет са до голяма степен неизвестни. Поради ограничената информация от проспективни или ретроспективни проучвания за ефектите от гладуването по време на Рамадан, група ендокринолози и диабетолози от редица мюсюлмански и немюсюлмански страни се срещнаха, за да обменят информация и мнения и да предложат набор от препоръки. Въпреки че през 1995 г. на конференция в Казабланка (5) бяха предложени препоръки за лечение на диабет при пациенти, избрали да гладуват по време на Рамадан, настоящите усилия бяха подтикнати от данни от проучването EPIDIAR (4), показващи, че гладуването е доста често сред мюсюлманите с диабет и от нарастващото осъзнаване, че това представлява глобален медицински проблем. Целите на препоръките, които следват, са тройни: 1) да поканят открит диалог по тази важна тема, 2) да предложат набор от медицински мнения и предложения и 3) да идентифицират теми за изследване, необходими за отговор на важни медицински въпроси относно гладуването по време на Рамадан.

В този документ избягваме използването на термините „индикации“ или „противопоказания“ за гладуване, тъй като гладуването е религиозен въпрос, за който пациентите сами вземат решение, след като получат подходящи съвети от религиозни учения и от собствените си здравни работници. Ние обаче подчертаваме, че гладуването, особено при пациенти с диабет тип 1 с лош гликемичен контрол, е свързано с множество рискове. В допълнение към подчертаването на потенциалните рискове, ние предлагаме предложения за това как да управляваме пациентите с диабет, които са решили да постит по време на Рамадан.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА ПОСТА

Секрецията на инсулин при здрави индивиди се стимулира с хранене, което насърчава съхранението на глюкоза в черния дроб и мускулите като гликоген. За разлика от това, по време на гладно нивата на циркулиращата глюкоза са склонни да падат, което води до намалена секреция на инсулин. В същото време нивата на глюкагон и катехоламини се повишават, стимулирайки разграждането на гликогена, докато глюконеогенезата се увеличава (6). С продължителното гладуване за повече от няколко часа, запасите от гликоген се изчерпват и ниските нива на циркулиращ инсулин позволяват повишено освобождаване на мастни киселини от адипоцитите. Окисляването на мастни киселини генерира кетони, които могат да се използват като гориво от скелетни и сърдечни мускули, черен дроб, бъбреци и мастна тъкан, като по този начин се пести глюкоза за продължително усвояване от мозъка и еритроцитите.

При лица без диабет, описаните по-горе процеси се регулират от деликатен баланс между нивата на циркулиращ инсулин и контрарегулаторните хормони, които помагат за поддържане на концентрацията на глюкоза във физиологичния диапазон. При пациенти с диабет обаче секрецията на инсулин се нарушава от основната патофизиология и често от фармакологични агенти, предназначени да подобрят или допълнят инсулиновата секреция. При пациенти с диабет тип 1 секрецията на глюкагон може да не се увеличи по подходящ начин в отговор на хипогликемия. Секрецията на епинефрин също е дефектна при някои пациенти с диабет тип 1 поради комбинация от автономна невропатия и дефекти, свързани с повтаряща се хипогликемия (6). При пациенти с тежък дефицит на инсулин, продължителното гладуване при липса на адекватен инсулин може да доведе до прекомерно разграждане на гликогена и повишена глюконеогенеза и кетогенеза, водещо до хипергликемия и кетоацидоза. Пациентите с диабет тип 2 могат да страдат от подобни смущения в отговор на продължително гладуване; кетоацидозата обаче е необичайна и тежестта на хипергликемията зависи от степента на инсулинова резистентност и/или дефицит.

РИСКОВЕ, СВЪРЗАНИ С ПОСТА ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДИАБЕТ

Гладуването по време на Рамадан е равномерно обезсърчено от медицинската професия за пациенти с диабет. В съответствие с това, голямо епидемиологично проучване, проведено в 13 ислямски страни върху 12 243 души с диабет, които са гладували по време на Рамадан, показва висок процент на остри усложнения (4). Въпреки това, няколко проучвания по тази тема, използващи сравнително малки групи пациенти, предполагат, че степента на усложнения може да не бъде значително увеличена (7-11). В таблица 1 ние очертаваме някои от основните потенциални усложнения, свързани с гладуването при пациенти с диабет, и накратко ги обсъждаме по-долу.

Хипогликемия

Намаленият прием на храна е добре известен рисков фактор за развитие на хипогликемия. Резултатите от проучването за контрол на диабета и усложненията (DCCT) показват трикратно увеличение на риска от тежка хипогликемия при пациенти, които са били в интензивно лекуваната група и са имали средна стойност на HbA1c (A1C) от 7,0% (12). Изчислено е, че хипогликемията представлява 2–4% от смъртността при пациенти с диабет тип 1 (13). Няма надеждни оценки относно приноса на хипогликемията към смъртността при диабет тип 2; въпреки това се смята, че хипогликемията е рядка причина за смърт при тази група пациенти. Степента на хипогликемия е няколко пъти по-ниска при пациенти с тип 2 в сравнение с диабет тип 1 (4), като процентите са дори по-ниски при пациенти с диабет тип 2, лекувани с перорални средства (14).

Ефектът на гладуването по време на Рамадан върху нивата на хипогликемия при пациенти с диабет не е известен със сигурност. Най-големият набор от данни е неотдавнашното проучване EPIDIAR (4), което показа, че гладуването по време на Рамадан увеличава риска от тежка хипогликемия (дефинирана като хоспитализация поради хипогликемия) около 4,7 пъти при пациенти с диабет тип 1 (от 3 до 14 събития · 100 хора −1 · месец −1) и ∼7,5 пъти при пациенти с диабет тип 2 (от 0,4 до 3 събития · 100 души −1 · месец −1). Честотата на тежка хипогликемия вероятно е била подценена в това проучване, тъй като не са включени събития, изискващи помощ от трета страна без нужда от хоспитализация. Освен това, въпреки че средният A1C в началото на Рамадан не е бил даден, е малко вероятно пациентите в това проучване да са били в добър гликемичен контрол. Тежката хипогликемия е по-честа при пациенти, при които дозата на оралните хипогликемични средства или инсулин е променена и при тези, които съобщават за значителна промяна в начина си на живот (4).

Хипергликемия

Дългосрочните проучвания за заболеваемост и смъртност при хора с диабет, като DCCT и UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), демонстрират връзката между хипергликемия, микроваскуларни усложнения и евентуално макросъдови усложнения (12,15). Няма обаче информация, която да свързва повтарящи се годишни епизоди на краткосрочна хипергликемия (напр. Продължителност 4 седмици) и свързани с диабета усложнения. Съобщава се, че контролът на гликемията при пациенти с диабет, които са гладували по време на Рамадан, се влошава, подобрява или не показва промяна (7-11). Обширното проучване на EPIDIAR показва петкратно увеличение на честотата на тежка хипергликемия (налагаща хоспитализация) по време на Рамадан при пациенти с диабет тип 2 (от 1 до 5 събития · 100 души -1 - месец -1) и приблизително трикратно увеличение на честотата на тежка хипергликемия със или без кетоацидоза при пациенти с диабет тип 1 (от 5 до 17 събития · 100 души −1 · месец −1) (4). Хипергликемията може да се дължи на прекомерно намаляване на дозите лекарства за предотвратяване на хипогликемия. Пациентите, които съобщават за увеличаване на приема на храна и/или захар, са имали значително по-високи нива на тежка хипергликемия (4).

Диабетна кетоацидоза

Пациентите с диабет, особено тези с диабет тип 1, които пости по време на Рамадан, са изложени на повишен риск от развитие на диабетна кетоацидоза, особено ако са силно хипергликемични преди Рамадан (4). В допълнение, рискът от диабетна кетоацидоза може да бъде допълнително увеличен поради прекомерно намаляване на дозите инсулин въз основа на предположението, че приемът на храна е намален през месеца.

Дехидратация и тромбоза

Ограничаването на приема на течности по време на гладуване, особено ако е продължително, е причина за дехидратация. Дехидратацията може да стане тежка в горещ и влажен климат и сред хора, които извършват тежък физически труд, при всички условия, които водят до прекомерно изпотяване. В допълнение, хипергликемията може да доведе до осмотична диуреза и да допринесе за изчерпване на обема и електролитите. Може да се развие ортостатична хипотония, особено при пациенти със съществуваща автономна невропатия. Синкоп, падания, наранявания и фрактури на костите могат да са резултат от хиповолемия и свързаната с нея хипотония. В допълнение, свиването на вътресъдовото пространство може да допринесе за хиперкоагулируемо състояние.

Пациентите с диабет показват хиперкоагулируемо състояние поради увеличаване на факторите на съсирването, намаляване на ендогенните антикоагуланти и нарушена фибринолиза (16). Повишеният вискозитет на кръвта вследствие на дехидратацията може да увеличи риска от тромбоза. Доклад от Саудитска Арабия предполага повишена честота на запушване на вените на ретината при пациенти, които са гладували по време на Рамадан (17). Въпреки това, хоспитализациите поради коронарни събития или инсулт не са увеличени по време на Рамадан (18,19). Няма данни за ефекта на гладуването върху смъртността при пациенти със или без диабет.

УПРАВЛЕНИЕ

Струва си да се подчертае отново, че гладуването за пациенти с диабет представлява важно лично решение, което трябва да се вземе в светлината на насоките за религиозни изключения и след внимателно обмисляне на свързаните рискове след обширна дискусия с лекуващия лекар. Най-често препоръката ще бъде да не се предприема пост. Пациентите, които обаче настояват за гладуване, трябва да са наясно със свързаните с това рискове и да бъдат готови да се придържат към препоръките на своите доставчици на здравни услуги, за да постигнат по-безопасно гладуване. Пациентите могат да бъдат изложени на по-висок или по-нисък риск от усложнения, свързани с гладуването, в зависимост от броя и степента на техните рискови фактори. Състояния, свързани с „много висок“, „висок“, „умерен“ и „нисък“ риск за нежелани събития при пациенти с диабет тип 1 или тип 2, които решат да пости по време на Рамадан, са изброени в Таблица 2. Тази класификация се основава до голяма степен върху експертно мнение, а не върху научни данни, получени от клинични проучвания.

I. Общи съображения

Няколко важни въпроса заслужават специално внимание.

Индивидуализация.

Може би най-важният въпрос е осъзнаването, че грижите трябва да бъдат силно индивидуализирани и че планът за управление ще се различава за всеки конкретен пациент.

Често наблюдение на гликемията.

От съществено значение е пациентите да разполагат със средства за проследяване на нивата на кръвната си глюкоза няколко пъти дневно. Това е особено критично при пациенти с диабет тип 1 и при пациенти с диабет тип 2, които се нуждаят от инсулин.

Хранене.

Диетата по време на Рамадан не трябва да се различава съществено от здравословната и балансирана диета. Тя трябва да има за цел поддържането на постоянна телесна маса. В повечето проучвания 50–60% от хората, които бързо поддържат телесното си тегло през месеца, докато 20–25% или наддават, или губят тегло (4); понякога загубата на тегло може да е прекомерна (> 3 кг). Трябва да се избягва обичайната практика за поглъщане на големи количества храни, богати на въглехидрати и мазнини, особено при залез слънце. Поради забавянето на храносмилането и усвояването, поглъщането на храни, съдържащи „сложни“ въглехидрати, може да бъде препоръчително по време на храненето преди зазоряване, докато храни с по-прости въглехидрати могат да бъдат по-подходящи при хранене при залез слънце. Препоръчва се също така приемът на течности да се увеличи по време на часове, които не са на гладно и да се приеме възможно най-късно храненето преди началото на ежедневното гладуване.

Упражнение.

Може да се поддържат нормални нива на физическа активност. Въпреки това, прекомерната физическа активност може да доведе до по-висок риск от хипогликемия и трябва да се избягва, особено през няколко часа преди залез слънце. Ако се извършва молитва Tarawaih (многократни молитви след залез слънце), тогава тя трябва да се счита за част от ежедневната програма за упражнения. При някои пациенти с лошо контролиран диабет тип 1 упражненията могат да доведат до екстремна хипергликемия.

Прекъсване на пост.

Всички пациенти трябва да разберат, че винаги и незабавно трябва да прекратят бързото си, ако хипогликемия (кръвна глюкоза от Преглед на тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Основни рискове, свързани с гладуването при пациенти с диабет