Шарън М. Карп

1 Училища за медицински сестри и медицина (педиатрия), Университет Вандербилт, Нешвил, Тенеси, САЩ.

превенция

Сабина Б. Гезел

2 Катедра по социални науки и здравна политика, Отдел за науките за общественото здраве, Медицински факултет на Университета Уейк Форест, Уинстън-Салем, Северна Каролина, САЩ.

Резюме

Повишаването на процента на затлъстяване при деца в училищна възраст, юноши и млади хора през последните 30 години е явна криза в здравеопазването, която трябва да бъде преодоляна. Въпреки последните национални доклади в Съединените щати, които подчертават положителни тенденции към намаляване на затлъстяването при по-малките деца, все още сме изправени пред около 12,7 милиона деца, борещи се със затлъстяването. Предвид непосредствените и дългосрочни последици за затлъстяването за здравето, много време и усилия са отделени за справяне с тази епидемия. И все пак, въпреки тези усилия, все още виждаме ограничен, краткосрочен успех от повечето интервенции. Без промени в начина, по който се справяме със затлъстяването при деца, ще продължим да наблюдаваме неадекватни подобрения в здравето на нашите деца. Клиницистите и изследователите трябва да лобират за основани на факти промени в политиката, като тези, идентифицирани от системната наука, за да подобрят здравето на нацията.

В световен мащаб процентът на затлъстяване се е удвоил от 1980 г. насам, като 1,4 милиарда възрастни са идентифицирани като наднормено тегло и повече от 10% от възрастното население на света са с наднормено тегло (индекс на телесна маса [BMI] ≥ до 30) затлъстяването като световна епидемия. 2 В Съединените щати 68,5% от възрастните са с наднормено тегло или затлъстяване, като 34,9% от тези са със затлъстяване. 3 За децата в САЩ 31,8% от младежите на възраст 2–19 години са с наднормено тегло, като 16,9% от тези са със затлъстяване. 3 Процентът на затлъстелите деца в Съединените щати не се е променил съществено от 2003–2004 г. 3, което води до здравна криза, която трябва да бъде преодоляна. Клиницистите, изследователите и неспециалистите са наясно, че настоящото поколение деца „ще живеят по-малко здравословно и вероятно дори по-кратък живот от своите родители“ 4 (стр. 1143) в резултат на последиците от наднорменото тегло и последващи медицински състояния като диабет тип 2.

Децата с наднормено тегло и затлъстяване са изложени на непосредствени и дългосрочни последици за здравето, включително сърдечно-съдови и метаболитни рискове, както и допълнителни съпътстващи заболявания, включително обструктивни сънни апнеи, безалкохолни мастни чернодробни заболявания и мускулно-скелетни нарушения, 5,6 от които са предотвратими. Други усложнения на детското затлъстяване включват психосоциални последици, включително нарушено хранене. 6 Намаленото самочувствие се отбелязва като значително последствие и е свързано с тъга, самота, нервност и високорисково поведение. Децата са стереотипни, остракизирани и тормозени заради теглото си. 7 Неблагоприятните психосоциални ефекти се наблюдават по-често и имат по-голяма тежест при белите деца, особено при момичетата. 5 Последните доказателства допълнително подчертават уязвимостта на тези деца, като идентифицират значителна връзка между наднорменото тегло и тормоза като тийнейджър и продължаващото нарастващо затлъстяване в млада възраст. 8

Затлъстяването е спечелило национално внимание, включително вниманието на първата дама Мишел Обама, с нейната кампания „Да се ​​движим“ (http://www.letsmove.gov/), а значителни време, внимание и пари са инвестирани в общностни програми и научни изследвания за идентифициране, предотвратяване и лечение на детското затлъстяване. Последните национални доклади бяха подчертани като показващи потенциално положителни тенденции за подобряване на процента на малките деца (на възраст 2–4 години), които се считат за наднормено тегло/затлъстяване. 9,10 В национална извадка от данни, събрани между 2008 и 2011 г. от 40 държави и територии, е отбелязан статистически значим спад в разпространението на затлъстяването сред деца на възраст 2–4 години в 19 държави/територии; въпреки това, 20 държави не са претърпели промени и 3 държави действително са имали нарастване на разпространението. 9 Тези цифри се цитират като даващи надежда на мнозина, че усилията за подобряване на детската епидемия от затлъстяване чрез инициативи за обществено здраве работят и че здравето на децата в Съединените щати се движи в правилната посока. 9,11 Въпреки че е обнадеждаващо, че се извършват някои подобрения, очевидно има още много работа за вършене. Не можем да забравим за приблизително 12,7 милиона деца от всички възрасти, които продължават да се борят със затлъстяването. 12

Въпреки че тенденцията на плато при общото ниво на затлъстяване при децата е положителна новина, броят на тежко затлъстелите деца в Съединените щати нараства тревожно. Данните показват, че през последните 14 години всички класове на затлъстяване са се увеличили при децата. 13 Оценката на данните от Националното проучване за здравни и хранителни изследвания от 1999 до 2012 г. показва, че 5,9% (95% доверителен интервал [CI]: 4,4–7,4) от деца на възраст 2–19 години отговарят на определението на Американската асоциация по сърдечни заболявания за тежко затлъстяване ( т.е. ИТМ по-голям от 120% от 95-ия процентил за възрастта и пола или ИТМ от 35 или повече, което от двете е по-ниско), еквивалентно на затлъстяване клас II при възрастни (ИТМ = 35,0–39,9). Това е статистически значимо увеличение спрямо данните за 1999–2000 г., които идентифицират 3,8% (95% ДИ: 2,7–4,9) от всички деца, отговарящи на тези критерии. Освен това 2,1% (95% ДИ: 1,6–2,7) от децата в данните за 2011–2012 г. имат ИТМ, еквивалентен на затлъстяване клас III при възрастни (т.е. ИТМ ≥ 40), 14 в сравнение с 0,9% (95% ДИ: 0,6–1,3) от децата в данните за 1999–2000 г., като най-висок е процентът при юношите и чернокожите деца, които не са испанци. 13

Текущи усилия

Докато затлъстяването е многофакторно, сложно разстройство с генетичен и екологичен произход, поведенческите и фамилните фактори са ключови фактори, определящи риска за наднормено тегло или затлъстяване при децата. 15–18 Поведенческите фактори (т.е. диета, активност, време на работа) изглеждат най-податливи на промяна. 19 Като се има предвид, че децата прекарват по-голямата част от времето си или в училище, или у дома, многобройни клинични проучвания се фокусират върху тези условия, особено в училищата, за да подобрят храненето и да увеличат активността при децата. 20–22 Последните висококачествени систематични прегледи и метаанализи са идентифицирали над 200 проучвания, разследващи програми за превенция и лечение на детското затлъстяване, 20–22, подчертаващи вниманието, което се отделя на тази епидемия. Много от проучванията се стремят да отговорят на препоръки от организации като Американската академия по педиатрия (AAP) и Медицинския институт (IOM), за да насърчат положителните промени както у дома, така и в училищата, за да подкрепят промените в здравословното хранене и дейността на децата. 23,24 IOM специално призова училищата да модифицират политиките, за да осигурят адекватно физическо възпитание и време за почивка и да отговорят на установените хранителни насоки за всички храни, предлагани в училищата, включително тези в автомати. 24

Клиничните изпитвания, фокусирани върху наднорменото тегло и затлъстяването в детска възраст, могат да бъдат разделени на два вида: профилактика или лечение. В повечето опити за профилактика фокусът е върху предотвратяването на наднорменото тегло при деца с нормално тегло. Много изпитания за превенция включват също деца с наднормено тегло и затлъстяване и монитор за поддържане и отслабване, което се счита за толкова важен успех, колкото и предотвратяването на деца с нормално тегло да променят категориите си. За разлика от това, изпитванията за лечение се фокусират върху загуба на тегло и поддържане на загуба на тегло с течение на времето след интервенцията. Ключовите резултати за двата типа опити се оценяват чрез използване на една или повече свързани с теглото мерки като BMI, BMI z-score, разпространение на затлъстяване или наднормено тегло, процент телесни мазнини и дебелина на кожната гънка, което прави сравненията между проучванията трудни. Освен това мнозина изследват вторични или междинни резултати, включително промени в поведението, като увеличаване на физическата активност или прием на плодове и зеленчуци или намаляване на приема на подсладени захарни напитки, много от които също се измерват по различен начин и често неадекватно (активността и храненето са прости понятия, но трудни за точно измерване), което прави сравненията невъзможни. 20–22

Кокранов преглед на публикуваните клинични проучвания, насочени към лечение на наднормено тегло и затлъстяване в детска възраст, установява, че комбинираните поведенчески интервенции в начина на живот могат да доведат до статистически значимо и клинично значимо намаляване на наднорменото тегло при деца и юноши, въпреки че резултатите варират. 22 За деца над 12-годишна възраст данните показват малки, но обнадеждаващи промени в няколко мерки, със забележимо общо намаляване на абсолютния ИТМ от -3,04 (95% CI: -3,14 до -2,94) за деца в поведенческа интервенция спрямо тези, които получават стандартна грижа. 22 По-важното е, че специфичните мета-анализи на лечебни проучвания също показват, че загубата на тегло може да се поддържа при проследяване на 6 и 12 месеца в конкретни групи, включително деца в интервенции за начина на живот и юноши в интервенции за начин на живот, които могат или не могат да включват лекарства. 22 Въпреки това в много проучвания дългосрочните резултати (над 12 месеца) често не се оценяват или докладват. Ограниченият успех на тези проучвания подчертава трудността при лечението на съществуващото затлъстяване, особено тежко затлъстяване, сред деца и юноши.

Ясно е, че правим някои подобрения, но не е достатъчно да постигнем огромен напредък в значително намаляване на процента на затлъстяване при деца и юноши. Може би ако променим нашето мислене и се съсредоточим върху взаимосвързаните системи, а не само върху промяната на поведението на отделните деца, новите, иновативни отговори ще станат по-ясни. В тези дискусии трябва да бъдат включени финансиращите и политиците, тъй като трябва да се извърши значителна промяна във фокуса и финансирането на бъдещите изследвания. Докато няма промяна в политиката и подкрепата за научни изследвания, които позволяват прилагане и тестване на системни промени, няма да движим науката напред и да рискуваме да загубим поколение деца.

От тук накъде?

Системната наука може да посочи най-обещаващите усилия за превенция и намеса, въпреки че изглежда, че има колебание да се направят смелите промени в политиката, които тези анализи подкрепят. Популационен анализ, който обединява данни от четири големи германски проучвания (> 30 000 деца), подчертава специфичните трудности при справянето с детското затлъстяване от социална гледна точка. Оценките показват, че ако се разработят програми за превенция за справяне с всички детерминанти на затлъстяването, наднорменото тегло на децата може да бъде намалено със 77,7%, като най-силните частични ефекти идват от лечението на наднорменото тегло на родителите (42,5%), подобряване на социалния/социално-икономическия статус (14,3%) и намаляване на времето за медия/екран до по-малко от 1 час на ден (11,4%). 31 Разработването на програми за справяне с всички детерминанти наведнъж очевидно не е осъществимо и насочването към детерминанти на по-високо ниво, като социалния статус, би изисквало значителни промени в политиката и социалните промени30, но намесата, която не е на много нива или на системно ниво, е доказана като недостатъчна.

Обобщение

Без промени в начина, по който се справяме с епидемията от детско затлъстяване, ще продължим да наблюдаваме само неадекватни подобрения в здравето на нашите деца. Макар че обширни политически промени и промени в обществото може да не са осъществими, ние със сигурност можем да се застъпваме за единични промени в политиката, основани на факти, като данък върху содата. Клиницистите и изследователите трябва да продължат да се застъпват и работят за иновативни, основани на факти промени в политиката, така че наистина да помагаме на семействата да помагат на децата си.

Благодарности

ФИНАНСИРАНЕ: S.B. Gesell беше подкрепен от Националния институт по детско здраве и човешко развитие на Eunice Kennedy Shriver (NICHD) номер на безвъзмездна помощ K23 HD064700. Съдържанието е отговорност единствено на авторите и не представлява непременно официалните възгледи на Националните здравни институти или NICHD.

Бележки под линия

КОНКУРЕНТНИ ИНТЕРЕСИ: Авторите не разкриват потенциален конфликт на интереси.

Принос на автора

Разработи структурата и дискусията за ръкописа: SK и SG. Допринесе за написването на ръкописа: SK и SG. Направени критични ревизии и одобрена окончателна версия: SK и SG. И двамата автори прегледаха и одобриха окончателния ръкопис.