Достатъчно ли са обучени и мотивирани доставчиците на здравни услуги за борба с епидемията от затлъстяване? Много педиатри гледат на лечението на затлъстяването по негативен начин1 и това отношение може да увреди способността им да оценяват и лекуват деца, които са в тенденция към нарастване, както и да се затваря в горните процентили на таблицата на ИТМ. Много доставчици на здравни услуги вярват, че повечето хора, които губят тегло, ще се възстановят. 2 Тази негативна перспектива поражда атмосфера на безсмислие, а не насърчаване на самоефективността, така необходима както на доставчиците на здравни услуги, така и на пациентите.

профилактика

Не по-малко обезпокоителен е и неотдавнашен доклад на Американската работна група за превантивни услуги, който заключава, че няма достатъчно доказателства, които да препоръчат за или против доставчиците на първична медицинска помощ скрининг за наднормено тегло при деца и юноши, за да се предотврати затлъстяването. 3 След като прочетат този доклад, доставчиците могат да останат с впечатлението, че не могат да направят нищо, или могат да се изправят пред дилема дали да се намесят при дете, което изглежда наддава на тегло, както се вижда от възходящата тенденция на ИТМ на детето или относителен ИТМ.

Това напомня на времето преди приключване на Проучването за контрол на диабета и усложненията 4, когато медицинската професия беше двусмислена относно пряката връзка с лошия гликемичен контрол (за разлика от присъщите аспекти на самото заболяване) и усложненията на диабета. Поради липсата на окончателна информация нито пациентите, нито доставчиците на здравни грижи са усетили тежестта на отговорността за лошите резултати от лечението. Впоследствие нито доставчиците, нито пациентите са били мотивирани да засилят гликемичния контрол. Подобен възглед за затлъстяването вече може да бъде стандартът на грижи в много общности. Типичното насочване към нашата клиника за начин на живот в здравния научен център на Университета в Тенеси е силно затлъстело с ИТМ ∼ 34 kg/m 2 и често няма история на предишна намеса, свързана с теглото.

Съществуват интервенции в общността и в училище, които са доказани като ефективни. Прилагането им на различни места обаче може да е проблематично. Разходите, логистиката и опитът на засегнатите лица биха могли да доведат до отрицателни резултати, въпреки че те се основават на доказателства. В медицинските центрове идеално се използва мултидисциплинарен екипен подход за оценка и лечение. В клиниките за първична медицинска помощ обаче обикновено няма такъв екип. След това доставчиците на първична помощ да не предприемат нищо или да насочат тези пациенти?

В национално проучване за управление на детското и юношеско затлъстяване беше установено, че 939 доставчици на здравни грижи, включително педиатри, педиатрични медицински сестри и регистрирани диетолози, имат самооценявани ниски нива на умения в способността си да съветват пациенти със затлъстяване в областите на стратегии за управление на поведението, родителски техники и семейни конфликти. 5 Положителното е, че повечето от тези лекари са загрижени за детското затлъстяване и предпочитаното лечение. Освен това те се интересуват от обучение за затлъстяване, особено чрез професионални насоки и курсове за продължаващо обучение.

Неотдавнашно проучване на педиатрите в Северна Каролина относно самоефективността, бариерите, ресурсите и застъпничеството разкри големи опасения. Повечето педиатри се чувстват по-малко подготвени за лечение на детско затлъстяване, отколкото за лечение на астма или разстройство с хиперактивност с дефицит на вниманието. 1 Те също така възприемат по-голяма самоефективност при предотвратяване на полово предавани болести, отколкото при предотвратяване на детското затлъстяване. 1 Ако се обобщи това проучване за специалисти по първична здравна помощ в цялата страна, може да се заключи, че има основен проблем с образованието и обучението на доставчиците на първични здравни грижи за борба с нарастващата епидемия от детско затлъстяване.

Въпреки че педиатрите и други медицински специалисти имат достъп до препоръките на експертната комисия за оценка и лечение на детското затлъстяване от септември 1998 г., 6 интегрирането на тези концепции в практиката на първичната медицинска помощ не е постигнато универсално, както се вижда от неуспеха да се обърне епидемията от затлъстяване. Има надежда, че възприетите екологични бариери (бърза храна, сладки безалкохолни напитки, нездравословна училищна храна и неадекватна физическа активност) и бариери, базирани на медицинска практика (възстановяване на разходи за нефизик, липса на материали за обучение на пациенти и липса на диетолози на място), могат да бъдат преодолени. 1 За съжаление в нашето извънгабаритно общество нито болногледачите, нито децата може да възприемат наднорменото тегло като проблем и това може да доведе до липса на мотивация за промяна на нездравословното поведение в начина на живот.

Какво може да се направи в обстановката за първична грижа?

Някои от бариерите пред управлението на затлъстяването от клиницистите в първичната помощ трябва да бъдат преодолени с модификации на нашата среда, като подобрена бърза храна, контрол на медийната реклама за деца и засилено участие на общността. Усилията за образование, свързани със затлъстяването, за лекари и други здравни специалисти се нуждаят от разширяване на ниво офис.

Нашият екип от здравния научен център на Университета в Тенеси разработи инструментариум за оценка и лечение, наречен „Отглеждане на здрави деца“, който даде обнадеждаващи резултати при нашите пациенти. Приблизително две трети от затлъстелите деца, които са били проследявани за> 6 месеца, са загубили тегло. Продължава дългосрочното проследяване. Тъй като досега не са установени базирани на доказателства методи, този опит представлява „доказателства, основани на практика“. 7

Описание на приложението на доставчика/пациента за този инструментариум, което вече е споделено с> 200 педиатри в по-голямата част на Мемфис, Тенеси, област и извън нея, може да бъде намерено в последната статия на този раздел за изследвания (стр. 240). Освен това, ние популяризираме въпросници за пациент/родител, които помагат при разпознаване на области на слабост при прилагането на насоките. Инструментариумът предоставя метод за оценка на постиженията и отчетността. Формуляр за първоначална оценка на една страница включва история на настоящото заболяване, преглед на системите, физически преглед, оценка (включително съпътстващи заболявания), препоръчани лабораторни тестове и цели за управление. Тъй като възстановяването на разходите продължава да бъде предизвикателство, ние предоставяме препоръчани кодове от Международната класификация на болестите, 9-та ревизия. Целият набор от инструменти от 18 страници е достъпен на нашия уебсайт (www.utmem.edu/pediatrics/obesity).

Всички сектори на общността, включително медицински организации, предприятия, училища, религиозни организации и държавни агенции, трябва да работят за разрешаване на епидемията от детско затлъстяване. Клиницистите трябва да играят ключова роля в обръщането на възходящата траектория на затлъстяването, което има огромно въздействие върху здравето на нашите деца, общности и здравна система.

В първата статия от този раздел От изследвания към практика възрастният ендокринолог, д-р Педро Веласкес-Мийер и неговите колеги се обръщат към идентифицирането на деца в риск от затлъстяване, диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания (стр. 213). Те подчертават, че нарастващата епидемия от затлъстяване ще разшири епидемиите както на диабет тип 2, така и на сърдечно-съдови заболявания.

При оценката на пациентите е важно да се признае, че редица рискови фактори и лекарства насърчават развитието на затлъстяване. Въпреки че индексите на β-клетките на панкреаса, получени от орални тестове за толерантност към глюкоза, са приет заместител за маркетингови проучвания, 8 авторите заявяват, че не са добри предсказатели на диабет тип 2 и че тяхната точност може да намалее, след като се развие непоносимостта към глюкоза. Индексите за оценка на инсулиновата резистентност могат да помогнат за идентифициране на деца с висок риск от развитие на анормален глюкозен толеранс.

Във втората ни статия педиатричният ендокринолог Йохана Т. Маларе, д-р, FAAP, и нейните колеги обсъждат настоящите и бъдещите възможности за лечение на детското затлъстяване, диабет тип 2 и метаболитния синдром (стр. 220). Въпреки че няколко лекарства и бариатрична хирургия са одобрени варианти за затлъстяване при възрастни, те трябва да се считат за изследващи при деца и да се използват само в добре контролирани проучвания.

В нашата трета статия педиатричният ендокринолог Робърт К. Даниан, д-р и Бевърли Б. Уест, BSN, RN, CDE, описват затлъстял тийнейджър мъж, който под медицинско наблюдение метаболитно се декомпенсира от диабет до тежък диабет тип 2 чрез хипергликемичен хиперосмоларен синдром, усложнен от рабдомиолиза (стр. 229). Авторите предоставят стратегии за намеса с надеждата за предотвратяване на подобни животозастрашаващи ситуации в бъдеще. Те препоръчват децата с много висок риск от развитие на диабет тип 2 да бъдат наблюдавани у дома с помощта на глюкомер.

В последната статия от нашата поредица Сара Р.С. Стендер, доктор по медицина, FAAP, педиатър със сертификат за субспециална медицина в юношеска медицина и нейните колеги предоставят предистория и перспектива за непрекъснато нарастващата глобална епидемия от затлъстяване в контекста на генетиката и постмодерните токсичности за околната среда, с цел насочване към стратегически точки за намеса (стр. 240).

Създаването на по-здравословна среда е от решаващо значение, тъй като тази пандемия се влошава ежедневно. В статия от Science 9 от февруари 2003 г. се посочва, че намаляването на средната американска диета само със 100 kcal/ден или увеличаването на енергийните разходи с подобна сума може да обърне настоящата тревожна тенденция в нарастващите нива на затлъстяване.