Теми

Резюме

Ограничаването на приема на диетични протеини при пациенти с цироза на черния дроб и чернодробна енцефалопатия стана обичайна практика през 70-те и 80-те години на миналия век, но не беше ясно основано на доказателства.1 През този период хирургичното създаване на портосистемен шънт често беше единственият успешен терапия за кървене на езофагогастрални варици. След тази операция при някои пациенти се отбелязва значителна чернодробна енцефалопатия в резултат на шунтиране на богата на протеини кръв от стомашно-чревния тракт далеч от хепатоцитите. В тази обстановка беше показано, че ограничаването на протеините намалява чернодробната енцефалопатия, но практиката на ограничаване на протеините беше разширена, за да включва управление на всички пациенти с цироза, които са развили чернодробна енцефалопатия. По това време учебниците по хепатология препоръчват сериозно ограничаване на хранителните протеини от 0–40 g протеин на ден

пациенти

По-доброто разбиране на патофизиологията на цирозата показва, че повечето пациенти с цироза нямат високо ниво на портосистемно шунтиране и че ограничаването на протеините при тези пациенти няма влияние върху тяхната чернодробна енцефалопатия.

Насоките, публикувани от Европейското общество за клинично хранене и метаболизъм (ESPEN) през 19973 г., препоръчват по-висок прием на протеин за тези пациенти (каре). Неотдавнашно рандомизирано контролирано проучване, сравняващо високо- (1,2 g протеин на kg телесно тегло на ден) и ниско- (0,5 g протеин на kg телесно тегло на ден) протеинови диети за пациенти с чернодробна енцефалопатия ясно показа, че диета с ниско съдържание на протеини увеличава протеините катаболизъм и че ограничаването на приема на протеини по време на чернодробна енцефалопатия не е имало благоприятен ефект.4 Освен това, проучвания на Nielsen et al показват, че при повишен прием на протеин има много ефективно задържане на протеин при пациенти с цироза и че увеличеният прием на протеин не води до чернодробна енцефалопатия.5

Проучване на британски диетолози установи, че 58% продължават да ограничават приема на протеини в храната при пациенти с чернодробна енцефало-пътека 1 година след публикуването на насоките ESPEN.

Проведохме подобно проучване на диетолози, практикуващи в австралийски болници, за да установим дали диетолозите в нашата област на препоръки предоставят диетични съвети в съответствие с насоките на ESPEN за хранене при напреднало чернодробно заболяване.

Разработихме въпросник, базиран на този, използван в британското проучване.6 Той беше пилотиран от диетолозите в болница Royal Prince Alfred Hospital (RPAH) в Сидни и модифициран въз основа на техните отзиви, за да подобри значението му за австралийската диетична практика. Нашата изследователска кохорта включва диетолози в държавните и частните болници за обучение (n = 62) в Нов Южен Уелс и австралийската столица, където възрастни пациенти с цироза са лекувани. Диетолозите от RPAH бяха изключени от проучването, тъй като след интензивна образователна програма те вече спазваха насоките на ESPEN за чернодробни заболявания.

Самоприлагащият се ретроспективен въпросник за диетично лечение на пациенти с цироза и чернодробна енцефалопатия оценява броя на пациентите, препоръките, диетичната терапия и управлението на симптомите, както и използването на витаминни/минерални добавки, хранителни добавки през устата и ентерално/парентерално хранене . Мотивационното писмо, изпратено с въпросника, дава предистория за проучването и данните за контакт на изследователите и насърчава връщането на въпросника анонимно в включения плик с предплатен отговор. Последващо писмо с искане за връщане на въпросниците беше изпратено месец след първоначалното изпращане на пощата.

Върнатите въпросници бяха изведени в таблица с помощта на Microsoft Excel, версия 2000 (Microsoft Corporation, Redmond, Wash, USA) и анализирани с помощта на софтуера SPSS, версия 10 (SPSS Inc, Чикаго, Илинойс, САЩ).

Етично одобрение за провеждане на това проучване е дадено от Комитета за преглед на етиката (RPAH Zone) на Централната здравна служба в района на Сидни.

От изпратените 62 въпросника 28 (45%) са попълнени, върнати и анализирани: 57% от анкетираните (16/28) са диетолози с опит над 10 години, а 93% от анкетираните (26/28) са под наблюдение студенти по диетология в техните болници.

Искания за ограничаване на хранителните протеини профилактично при пациенти с цироза без чернодробна енцефалопатия са получени от 64% от анкетираните (18/28); 39% от анкетираните (7/18) казват, че това се случва само от време на време или рядко. Повечето от тези искания са получени от медицински персонал.

Всички респонденти се съгласиха, че е неподходящо строго ограничаване на диетичния протеин при пациенти с цироза без чернодробна енцефалопатия, но 21% (6/28) не препоръчват диета с високо съдържание на протеини (> 1 g протеин на kg телесно тегло на ден).

Малко над една трета от анкетираните (36%; 10/28) препоръчват диета с високо съдържание на протеини (> 1 g протеин на kg телесно тегло на ден) за пациенти с чернодробна енцефало-пътека. Шестдесет и четири процента (18/28) смятат, че е уместно да се осигури диета или с умерено ограничаване на протеините (0,8 g протеин на kg телесно тегло на ден) или със силно ограничение на протеините (дискусия

С публикуваните насоки3, застъпващи се за прием на високо съдържание на протеини за пациенти с цироза, нашите констатации, че настоящата практика не спазва тези насоки, са обезпокоителни. Недохранването, изключително често усложнение на прогресиращото чернодробно заболяване, се отразява неблагоприятно на резултатите на пациентите. Неадекватният хранителен прием на протеини има много вреден ефект върху чернодробната енцефало-пътека, 4 хранителен статус1 и клинични резултати1, 3, 4, 7 при тези пациенти.

Нашето проучване има някои ограничения. Степента ни на отговор от 45% беше по-ниска от очакваната и тъй като въпросникът ни беше анонимен, нямаме данни за нереспонденти. Резултатите ни обаче бяха доста сходни с тези от британското проучване 6, което предполага, че нашите респонденти са представителна извадка от диетолози. От друга страна, малкият ни размер на извадката може да повлияе на значимостта на нашите резултати.

От решаващо значение е приемът на протеин да не се ограничава ad hoc, тъй като ненужното ограничаване на протеините при тези критично болни пациенти с катаболизъм допълнително ще намали чистата телесна маса. състояние на „ускорен глад“, при което има ранно набиране на запаси от гориво, различни от глюкоза, по време на периоди на гладно.7 Важно е настоящите насоки за чернодробно заболяване ESPEN3 да бъдат преведени в клиничната практика в Австралия. Изготвянето на австралийски диетични насоки за диетично лечение на цироза и чернодробна енцефалопатия би спомогнало за бъдещото управление на недохранени пациенти с цироза.

Хранене при хронично чернодробно заболяване - препоръки от консенсусната група на ESPEN от 1997 г.