Резюме

Въведение

Наднорменото тегло и затлъстяването са значими рискови фактори за развитието на метаболитния синдром и през последните години се превърнаха в основното световно хранително предизвикателство (1), засягащо както деца (2), така и възрастни в страни с високи и ниски доходи. Затлъстяването възниква главно от необходимостта от съхранение на енергия, когато енергийният прием надвишава енергийните разходи. Последният до голяма степен се състои от основния метаболизъм, който се формира

метаболитния

60–75% от общите енергийни разходи. Енергията, изразходвана чрез физическа активност, която при децата обикновено представлява по-голям дял (20–30%) от общия дневен енергиен разход, отколкото при възрастните, е следващият най-голям компонент, като енергията, изразходвана в термогенезата, е едва около 10% (3).

Бързото нарастване на нивата на затлъстяване в световен мащаб е причинено от комбинацията от по-малко активен начин на живот и неуспех за намаляване на енергийния прием в съответствие с намалените общи енергийни разходи, произтичащи от намалената физическа активност. От 1980 г. разпространението на затлъстяването се е удвоило повече от два пъти в над 70 страни, като скорошният темп на нарастване изглежда изглежда по-бърз при децата (1, 4). Разпространението на детското затлъстяване се е увеличило 8 пъти от 1975 г. (4), а комбинираното разпространение на наднорменото тегло и затлъстяването може да достигне до 23% в световен мащаб. Разпространението на затлъстяването се увеличава значително след юношеството (1). Освен това повечето затлъстели деца остават затлъстели като възрастни и имат 5-кратно повишен риск от затлъстяване в зрял живот, отколкото този при деца с нормално тегло (5, 6).

Последици от затлъстяването

Нарастващата честота на наднорменото тегло и затлъстяването са свързани с редица неблагоприятни последици за здравето, включително метаболитни явления (напр. Инсулинова резистентност, нарушен глюкозен толеранс, диабет тип 2 (T2D), хиперлипидемия, стеатохепатит), ендокринни нарушения (напр. Напреднало пубертетно развитие, поликистоза на яйчниците), сърдечно-съдови заболявания (напр. хипертония), респираторни симптоми, включително задух и обструктивна сънна апнея, скелетни ефекти като деформации на краката и изплъзнали феморални епифизи на бедрената кост, злокачествени заболявания и психологически проблеми като намалена самооценка, тормоз и поведенчески проблеми . Освен това има доказателства, че хората с наднормено тегло изпитват намалено образование и доходи (7), които самите те също са рискови фактори за бъдещо затлъстяване. Затлъстяването е свързано с повишена смъртност в зряла възраст и преждевременна смърт.

Метаболитен синдром

Метаболитният синдром е група от кардиометаболитни аномалии, които заедно представляват допълнителни рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания и T2D (8). Синдромът се среща по-често при индивиди с наднормено тегло, засягащи относително малко (3-4%) млади хора с нормално тегло, но в зависимост от използваната дефиниция, 26-50% от затлъстелите деца и юноши (9). Ето защо е важно да се признае, че не всички затлъстели млади хора развиват метаболитен синдром, въпреки че до 90% от затлъстелите деца и юноши ще имат поне един компонент (10). Независимо от това, значително малцинство ще остане метаболитно здравословно. За разлика от белите кавказци, индивидите от испаноморски, близкоизточен, азиатски или афро-американски етнически произход са изложени на особен риск от метаболитни усложнения, свързани със затлъстяването (11–13).

маса 1

Дефиниция на Международната федерация по диабет за метаболитен синдром в детска възраст.

Възраст (години)Обиколка на талията (затлъстяване)ТриглицеридиHDL-CКръвно наляганеГлюкоза
10–16≥90-ти процентилПлюс 2 от следните≥1,7 mmol/L 16.≥94 см (мъже) ≥80 см (жени)Плюс 2 от следните≥1,7 mmol/L 4-кратен риск от наднормено тегло (54). Липсата на закуска е свързана с повишен неблагоприятен метаболитен риск (55) и има доказателства, които предполагат, че консумацията на висококачествена закуска с ниска енергийна плътност е свързана с редица подобрени маркери за кардиометаболитно здраве (серумна пикочна киселина, холестерол и мерки за инсулинова резистентност) в кохорта от 8–12-годишни, които са били с наднормено тегло или затлъстяване (56).

Околен свят

Затлъстяването има силни основни културни и социално-икономически предразположения. Той е по-разпространен в страни с по-високи доходи (1), макар че в рамките на страните се съобщава за обратна връзка с привидно по-високи нива в семейства от по-ниски социално-икономически класове (57).

Приемът на храна на детето може да бъде повлиян от редица влияния на околната среда, действащи в семейството, училището или по-широката среда. Затлъстяването е по-вероятно да възникне при децата, отглеждани в домакинства с самотни родители (58), а семейните подходи към типа храна, храненето навън и обичайните нива на физическа активност могат да повлияят на степента на наддаване на тегло на детето (45, 46). Семейните фактори могат да обяснят до 27% от вариацията в теглото на детето (58). Използването на храна като система за възнаграждение за малки деца може да насърчи нездравословна връзка с храната (59).

Училищната среда може също да има някои ограничени влияния върху хранителното поведение на детето чрез наличието на автомати за автомати за бързо хранене и безалкохолни напитки (60). Освен това в началните училища са показани влияния на връстници, които променят поведението на физическата активност на децата (61). През последните десетилетия транспортът до и от училище се промени от ходене и колоездене, до качване на лифтове в автомобилите на родителите или автобуси (62).

По-широката среда може също да повлияе на енергийния баланс на децата чрез наличието на безопасни пространства за игра, разходка и колоездене (63). Използването на телевизия и компютър може да повлияе на заседналото поведение, а използването на мобилни телефони или таблети намалява времето за физическа активност (64). Няколко проучвания показват ясна връзка между ниските нива на физическа активност (65) или увеличеното заседнало време, прекарано в гледане на телевизия, игра на видео игри или използване на компютър (66, 67) и затлъстяване. Достъпността до заведенията за бързо хранене, хранителното качество на тяхната храна и размерите на порциите са важни модификатори на поведението. Децата също са изложени на големи количества реклами на храни и напитки по телевизията. Голяма част от рекламата е за храни със съмнително хранително качество. Проучванията показват, че поведението на децата, особено при тези с наднормено тегло, се влияе от такава реклама, което води до предпочитания към рекламираната храна както в краткосрочен, така и в дългосрочен план (68).

Съкратената продължителност на съня също е свързана със затлъстяването (69) чрез механизми, които не са напълно ясни, но могат да включват умора, неблагоприятно засягаща физическата активност или по-дълги периоди на будност, предоставящи повече възможност за ядене.

Психологически влияния

Доказано е, че стресът влияе върху затлъстяването чрез неговите ефекти върху хранителното поведение, като нередовно време на хранене, което води до консумация на бързи храни и леки закуски, повишена скорост на хранене и количества храна (45, 70). Хемингсон е предложил причинно-следствен модел, който предполага, че психологическото и емоционално страдание, произтичащо от неблагоприятни преживявания в детството, е основната връзка между социално-икономическото неблагоприятно положение и наддаването на тегло (70). Предполага се, че липсата на устойчивост води до неадаптивни стратегии за справяне, като хранене за потискане на негативните емоции, хроничен стрес, регулиране на апетита, нискостепенно възпаление и евентуално намален базален метаболизъм, като всички те могат да предразположат към наддаване на тегло.

Установено е, че редица неблагоприятни психични заболявания, включително депресия, тревожност, ниско самочувствие и хранителни разстройства, са по-чести при млади хора със затлъстяване. Независимо от това дали тези проблеми са причинно свързани със затлъстяването е по-малко ясно, тъй като проучванията предполагат тяхното начало да възникне след развитието на затлъстяването (71).

Профилактика на затлъстяването

Предишният раздел подчерта редица променливи, за които се смята, че са рискови фактори за развитие на затлъстяване и метаболитен синдром. Много от тях, с изключение на генетичните влияния, са потенциално модифицируеми цели за превантивни инициативи. Предвид големите социални и здравни разходи, произтичащи от затлъстяването, се предлага правителствата да предприемат действия (72). Световната здравна организация публикува доклад, в който съветва създателите на здравни политики по света да обмислят комбинация от подходи; насърчаване приема на здравословна храна, насърчаване на физическата активност, насочване към предубеждение, грижи за бременността и диета в ранна детска възраст, с физическа активност и фокус върху здравето, храненето и физическата активност за децата в училищна възраст (73). За сравнение, базираният в САЩ Център за контрол и превенция на заболяванията препоръчва редица отделни стратегии в общността за предотвратяване на затлъстяването, включително насърчаване на кърменето, достъп до здравословни храни и напитки на достъпни цени, насърчаване на избора на здравословна храна и напитки и насърчаване на физическата активност сред децата ( 74).

Предполага се, че превенцията на затлъстяването се нуждае от интегриран подход към общественото здраве (75), разработен и прилаган от мрежи от местни власти, публични и частни заинтересовани страни и организатори на здравето. Такъв подход трябва да комбинира многокомпонентни подходи, насочени към хранително поведение (енергиен прием) и физически дейности, които допринасят за енергийните разходи. На второ място, може да са необходими многостепенни подходи, насочени към отделни деца, техните семейства, първична грижа и инициативи на общността. И накрая, трябва да се обмисли набор от настройки, които могат да включват семейния дом, училищата или обществени съоръжения (75, 76). Въпреки това, една от причините, цитирани за интегрирани подходи като тези, които бавно „излитат“, е липсата на доказателства за тяхната ефективност, липсата на информираност за проблема извън здравето и недостатъци в правителствените подходи за разработване на съответни политики.

За да се опита да разреши липсата на ефективни действия, се предлага епидемията от затлъстяване да се разглежда по-скоро като обществено предизвикателство, отколкото като индивидуално предизвикателство (77), тъй като проблемът не се приема сериозно извън здравния сектор, липсва признание, че превенцията на затлъстяването е по-добра от индивидуално базирани интервенции с ограничена ефикасност за лечение на затлъстяването и ролята, която трябва да играе физическата и изградената среда. Предполага се, че правителствата могат да играят роля, като „тласкат“ здравословното поведение, например проектират стълби с подкани да ги използват или предоставят плодове за обяди в училищата (75).

Предотвратяване на риска от затлъстяване в ранен живот

Има ограничени доказателства, които предполагат ефективността на интервенциите в ранен живот за предотвратяване на по-късно затлъстяване. Въпреки това, като се имат предвид гореспоменатите вероятни рискови фактори, изглежда разумно да се насърчава здравословното хранене и нормалното тегло в репродуктивна възраст при възрастни, които планират да имат семейство (30) и по време на бременност. Внимателното наблюдение на растежа на бебетата, за да се открие ранното развитие на затлъстяването, изглежда важно. Предвид доказателствата за широкообхватни ползи, които произтичат от кърменето, насърчаването на ексклузивно кърмене през първите четири до 6 месеца от живота изглежда полезно, тъй като има ограничени доказателства, които предполагат вероятна защита срещу затлъстяване, чрез намаляване на мастната маса и нарушената глюкоза толерантност в по-късен живот (38, 78). След отбиването кърмачетата трябва да бъдат изложени на разнообразна диета (30), а от 1-годишна възраст бебетата трябва да се хранят с останалата част от семейството.

Понастоящем има малко проучвания, които докладват резултатите от инициативи, насочени към превенция на затлъстяването при деца в предучилищна възраст (79, 80). Тези, които го правят, показват подобрения в индексите на телесна маса по-големи от тези, наблюдавани при интервенции, насочени към по-големи деца. Повечето проучвания са базирани в САЩ, като често са насочени към хората в неравностойно положение, доставят се в редица условия и засягат редица цели, включително диета, насърчаване на физическата активност и намаляване на заседналата активност, така че извеждането на широки заключения е предизвикателство. Консенсусът е, че превантивните мерки в ранна детска възраст предлагат възможност за дългосрочен трансфер на знания и модели на поведение и че вероятно повишените двигателни умения и намаленото потребление на медии ще бъдат ефективни (81).

Предотвратяване на затлъстяването при деца на училищна възраст

При липсата на надеждни доказателства, редица международни насоки препоръчват редица мерки за намаляване на рисковете от развитие на затлъстяване (73, 84–86). Те включват насърчаване на умерена до интензивна физическа активност чрез насърчаване на минимум 20 минути, но за предпочитане повече активност (около един до един час и половина и еквивалентни на поне 10–12 000 стъпки дневно (87, 88). Тези цели трябва да бъдат постигнати поне 5 дни седмично като основна цел. Препоръчва се популяризиране на активни методи като колоездене за пътуване до училище. В същото време интервенциите, които намаляват времето на екрана (телевизия, компютър или смартфон), могат да бъдат ефективни начини за насочване на заседналите поведение; времето на екрана трябва да бъде намалено до максимум 2 ч. дневно. Работната група на САЩ за превантивни услуги препоръчва поведенчески интервенции за намаляване на заседналото време на екрана при деца на 13 години и по-млади (89), но намери недостатъчни доказателства, за да препоръча училищни програми за затлъстяване на предотвратяване или намаляване на наднорменото тегло и затлъстяването при деца и юноши (73, 85, 90).

При деца в училищна възраст мета-анализ (91) от 398 потенциално релевантни статии идентифицира 18 проучвания, включващи 18 141 деца, които отговарят на критериите за включване и не показват ползи върху индексите на телесната маса, произтичащи от интервенции за физическа активност, въпреки че има и други полезни за здравето ефекти. За разлика от други два метаанализа на интервенции в училищни условия, се предлагат умерени ползи върху индексите на телесната маса, особено на интервенции, съчетаващи физическа активност с оптимизирани хранителни навици; изглежда, че момичетата се възползват повече от момчетата (92, 93).

Мета-анализите на интервенциите при юноши също са затруднени от хетерогенността на интервенциите (81). Многокомпонентните интервенции изглежда дават скромни благоприятни ефекти върху измерванията на телесния състав (94), но редица ограничения на изследването не позволяват да се направят солидни заключения за предпочитана интервенция за тази възрастова група. Отново момичетата изглежда имаха повече полза от момчетата.

Едно надлъжно проучване върху близо 500 деца за период от 4 години показа, че рисковете от детско затлъстяване се определят от дължината на улицата, на която детето е живяло, достъпността пеша от местната площадка, честотата на автобусите и социално-икономическия статус на площта (95). Промяната в индексите на телесната маса обаче е повлияна по-скоро от семейни/социални фактори, отколкото от околната среда. Друго проучване обаче предполага, че само 2% от вариацията в индексите на телесната маса могат да бъдат обяснени с подобни характеристики на жилищната среда (96). Тези открития предполагат, че трябва да се внимава относно потенциалната полза от целенасочените промени върху околната среда.

Предотвратяване на метаболитен синдром

Докато има много наблюдателни и интервенционни проучвания, които имат за цел да намалят рисковете от детско затлъстяване и следователно косвено, метаболитния синдром, данните от проучвания, насочени конкретно към метаболитния синдром, са по-малко разпространени и често са фокусирани върху деца и тийнейджъри с съществуващо затлъстяване. Хипотезата на Barker повдига интригуващото предположение, че пренаталните интервенции, насочени към бедността на майката и хранителните нужди, за оптимизиране на вътреутробния растеж, могат да доведат до благоприятно намаляване на бъдещия риск от метаболитен синдром в по-късен живот. Ползите от подобни инициативи обаче тепърва ще бъдат показани в проучвания върху хора.

Въпреки това, от Техеранско изследване на липидите и глюкозата са публикувани редица съответни статии, насочени към популация с висок риск от метаболитен синдром (97). Това е програма, базирана на общността, насърчаваща здравословен начин на живот чрез насочване към здравословни хранителни режими и увеличаване на физическата активност, за да се намалят рисковите фактори за незаразни болести, включително метаболитния синдром [три от петте кардиометаболитни рискови фактора (10)]. Втората фаза на това проучване тества редица интервенции върху целеви подгрупи от населението, включително ученици (97). Неотдавнашна публикация показа, че обучението по здравословен начин на живот може да намали краткосрочния (6-годишен) риск от метаболитен синдром при деца (98) със сходни изглеждащи, но потенциално по-дълготрайни ползи при юноши (99).

Други също съобщават за ефективността на диетичните интервенции. Въпреки доказателствата, които предполагат връзка между увеличената продължителност на кърменето и последващия кардиометаболитен риск (42), интервенция, предназначена да увеличи продължителността на кърменето, не е оказала влияние върху кръвното налягане или биохимичните метаболитни мерки на възраст 11,5 години (100 ). За разлика от това, рандомизирано контролирано проучване, разработено за оценка на въздействието на диета DASH върху метаболитните резултати при група от подрастващи момичета, показва, че 6 седмици диета DASH подобрява високото кръвно налягане и маркерите за метаболитния синдром (101). Също така, има данни от рандомизирано контролирано проучване на закуски с ниски или високи гликемични индекси, че метаболитните ползи могат да възникнат от закуски с нисък гликемичен индекс при млади хора в пубертетна възраст, които демонстрират относителна инсулинова резистентност, което предполага, че храненията с нисък гликемичен индекс могат да дадат метаболитни ползи при млади хора (102).

Предвид доказателствата, че заседналият начин на живот е основен принос за кардиометаболитната болест (103), съществува интерес към въздействието, което насърчаването на физическата активност може да окаже върху здравето на кардиометаболитите. Доказано е, че 10-седмична програма за упражнения с висока и средна интензивност насърчава подобряването на редица кардиометаболитни резултати, включително кръвно налягане, телесни мазнини и триглицериди при деца на възраст от 5 до юношеска възраст (104, 105). Установено е също, че по-кратките интервенции от само 7 и 5 седмици са ефективни (106, 107), което предполага, че програмираното упражнение може да предложи ефективна намеса за намаляване на рисковете от метаболитния синдром както при неизбрана популация, така и при тези с затлъстяване (108, 109).

Заключения

Принос на автора

JG е изготвил този ръкопис и поема отговорност за съдържанието му.

Конфликт на интереси

Авторът декларира, че изследването е проведено при липса на каквито и да било търговски или финансови отношения, които биха могли да се тълкуват като потенциален конфликт на интереси.