От Уорън Р. Хейман, д-р
3 септември 2018 г.

възприятията

Винаги съм бил обезпокоен от мастоцитозата. Съзвездието от клинични прояви от детството до зряла възраст, спектърът от системно участие, променливите прогнози и терапевтичните предизвикателства, никога не позволяват самодоволство или сигурност.

Дори когато диагнозата е ясна с отлична прогноза, може да възникнат проблеми. Никога няма да забравя да предизвикам знака Darier върху мастоцитома на малко дете, ставайки свидетел на това как цялата му кожна повърхност става червеночервена от масивното освобождаване на хистамин. Не съм сигурен кой е щял да припадне пръв - детето, родителите му или аз. (Дума на мъдрите - пропуснете знака Darier на големи мастоцитоми).

Този коментар ще се фокусира върху детската мастоцитоза.

Според Макри и Кук: „Мастоцитозата е заболяване, характеризиращо се с натрупване на мастоцити, обикновено в кожата, костния мозък, стомашно-чревния тракт, черния дроб, далака и лимфните тъкани. Световната здравна организация (СЗО) разделя кожната мастоцитоза на три основни презентации. Първият има единични или малко (по-малко или равно на 3) лезии, наречени „мастоцитоми“. Втората включва множество лезии, вариращи от по-малко от 10 до по-големи от 100, което се нарича „пигментна уртикария“ (UP). Последната презентация включва дифузно засягане на кожата. Уртикария пигментоза е най-честата кожна мастоцитоза при деца и може да се образува и при възрастни. Смята се, че това е доброкачествено, саморазрешаващо се състояние, което отстъпва в юношеството. За разлика от възрастните форми на мастоцитоза, рядко има някакво засягане на вътрешни органи в UP. " (1)

Въз основа на системен преглед на 1747 случая на детска мастоцитоза, въпреки че повечето случаи са верни на гореспоменатите принципи, резултатът може да не е благоприятен. Méni et al съобщават, че лезиите са настъпили преди 2-годишна възраст в 90% от случаите и са представени като пикочна уртикария (75%), мастоцитом (20%) или дифузна кожна мастоцитоза (5%). Съотношението мъже - жени е 1: 4. Мутация на KIT D816V е открита при 34% от 215 тествани пациенти. Клинична регресия (пълна или частична) е настъпила в 67% от случаите и стабилизиране в 27%. Резултатът обаче е фатален при 2,9% от пациентите. Авторите твърдят, че развитието на агресивни форми няколко години след появата на „доброкачествени” форми на детска мастоцитоза (както мастоцитом, така и пигментна уртикария) потвърждава значението на дългосрочното проследяване за тези пациенти. (2)

Генът c-kit кодира Kit (CD117), трансмембранен рецептор с присъща активност на тирозин киназа и плеотропни ефекти върху множество видове клетки. При свързване с фактор на стволови клетки (SCF), димеризацията на Kit води до активиране на вътреклетъчната тирозин киназа. При възрастни> 90% от пациентите със системна мастоцитоза имат соматична мутация на гена c-kit в екзон 17, което води до D816V Kit. При педиатричната мастоцитоза се откриват множество мутации на c-kit в няколко екзона; съобщава се, че приблизително 40% от мутациите са извън екзон 17. Въпреки общото по-ниско разпространение на мутацията D816V при педиатрични пациенти, това все още е най-често откриваната вариация, отчетена при приблизително 30% от педиатричните пациенти с мастоцитоза. Данните от малки проучвания показват, че педиатричните пациенти, които приютяват мутацията D816V, може да имат по-голяма вероятност да имат системна, а не кожна мастоцитоза по време на диагнозата в сравнение с пациенти с не-D816V мутации. (3)

Оценката на деца с мастоцитоза зависи от резултатите от задълбочена анамнеза и физически преглед. При стомашно-чревни симптоми може да се наложи изследване на барий или ендоскопия. Костната болка или фрактури могат да доведат до скелетно изследване или сканиране на костите. Проверете за лимфаденопатия и хепатоспленомегалия. Ако има съмнение за аномалия, е показан чернодробен ултразвук или CT сканиране. Може да се получи пълна кръвна картина (CBC), ниво на серумна триптаза, LFTs и KIT генен анализ (въпреки че някои го смятат за незадължителен при педиатричната популация). Засягането на костния мозък не е много често при деца с кожна мастоцитоза, за разлика от възрастните, и обикновено не се препоръчва биопсия на костен мозък. (1)

Лечението се върти около избягване на тригери, които причиняват дегранулация на мастоцитите (вж. Справка 4 за подробен списък с лекарства и анестетици) и лечение на симптоматични пациенти (антихистамини; перорален кромолин натрий за симптоми на стомашно-чревния тракт). Въпреки че са използвани локални стероиди и фототерапия (PUVA, теснолентова UVB, UVA1), ако пациентите са безсимптомни, предвид общата добра прогноза, обикновено изобщо не лекувам кожата (особено в тази възраст на стероидна фобия).

Може да променя подхода си. От 2005 г., когато Lee et al съобщават за случай на 86-годишен мъж с telangiectasia macularis eruptiva perstans, реагирал на локален пимекролимус (5), има само малко съобщения, използващи инхибитори на калциневрин (повече за пимекролимус, отколкото за такролимус) за мастоцитоза . Ma et al демонстрират, че пимекролимусът намалява плътността на кожни мастни клетки от миши и последващо намаляване на производството на хистамин, като индуцира апоптоза на мастоцитите. (6) Mashiah et al са извършили ретроспективно проучване. Оценени са 18 деца с кожна мастоцитоза (мастоцитоми и пигментна уртикария), лекувани с локален пимекролимус 1% (11 мъже, 7 жени; възрастови граници 3-42 месеца) с CM. От 146 лекувани лезии, 39 (26,7%) изчезват и 98 (67%) избледняват или развиват поствъзпалителна хиперпигментация. От 119 папулозни лезии 24 (16,4%) показват частично изравняване и 56 (47%) стават макулни. Дариерният знак стана отрицателен при 14 (82%) от 17 пациенти. Не са наблюдавани локални или системни усложнения. (7). Въпреки че това не е било рандомизирано, проспективно, контролирано проучване, несъмнено ще предпиша пимекролимус при следващата ми кожна мастоцитоза.

Точка, която трябва да запомните: Детската кожна мастоцитоза регресира в повечето, но не във всички случаи. Локалните инхибитори на калциневрин, по-специално пимекролимус, могат да имат терапевтична стойност.

1. Macri A, Cook C. Urticaria pigmentosa (Кожна мастоцитоза). StatPearls [Интернет], Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls, 2018-2018 14 февруари.
2. Méni C, et al. Педиатрична мастоцитоза: Систематичен преглед на 1747 случая. Br J Dermatol 2015; 172: 642-51.
3. Klaiber N, et al. Мастоцитоза при деца. Curr Allerh Asthma Rep 2017; 17: 80.
4. Hermans MAW, et al. Управление около инвазивни процедури при мастоцитоза: Актуализация. Ann Allergy Asthma Immunol 2017; 119: 304-9.
5. Lee HW, et al. Два случая на теленгеектазия макуларис еруптивни перстанти, демонстрирани чрез имунохистохимия за c-kit (CD 117). J Dermatol 2005; 32: 817-20.
6. Ma Z, et al. Пимекролимус индуцира апоптоза на мастоцитите в миши модел на кожна мастоцитоза. Int Arch Allergy Immunol 2010; 153: 413-8.
7. Mashiah J, et al. Локален пимекролимус за детска кожна мастоцитоза. Clin Exp Dermatol 2018; 43: 559-65.

Цялото съдържание, намерено в Dermatology World Insights and Inquiries, включително: текст, изображения, видео, аудио или други формати, е създадено само с информационна цел. Съдържанието представя мненията на авторите и не трябва да се тълкува като официална позиция на AAD по която и да е тема. Не е предназначен да бъде заместител на професионални медицински съвети, диагностика или лечение.

Архив DW Insights and Inquiries

Разгледайте стотици статии от Dermatology World Insights and Inquiries по клинична област, специфично състояние или източник на медицинско списание.