Влезте с вашето потребителско име и парола

Главно меню

Влезте с вашето потребителско име и парола

Ти си тук

  • У дома
  • Архив
  • Том 77, брой 905
  • Цервикална туберкулозна лимфаденопатия: промяна на клиничния модел и концепции в управлението
  • Член
    Текст
  • Член
    информация
  • Цитат
    Инструменти
  • Дял
  • Отговори
  • Член
    метрика
  • Сигнали
  1. B C Jha a,
  2. A Dass a,
  3. N M Nagarkar a,
  4. R Gupta b,
  5. S Singhal a
  1. правителствена болница в Медицински колеж, Чандигарх, Индия: отделение по уши, нос и гърло, b отделение по гръдни заболявания и туберкулоза
  1. Д-р Арджун Дас, отделение по УНГ, правителствена болница в Медицински колеж, Чандигарх, Индия 160047 arjundrusa.net

Резюме

Туберкулозата е едно от най-големите здравни предизвикателства пред света. В това проучване е записан клиничният модел на пациенти с цервикален лимфаденит, които са представени в амбулаторния отдел на ухото, носа и гърлото на правителствената болница в Медицински колеж, Чандигар, Индия между юни 1997 г. и май 1998 г. Туберкулозата представлява 60 от 94 случая на увеличаване на шийните лимфни възли. Най-често засегнатата възрастова група е била 11–20 години. Конституционалните симптоми не са налице при повечето пациенти. Многобройни матирани възли са наблюдавани при 23 пациенти, но единичен дискретен възел е наблюдаван при 18 пациенти. Горните дълбоки яремни възли са най-често засегнатите лимфни възли. Изпускането на синусите и образуването на абсцеси са необичайни. Аспирационната цитология с фина игла дава положителна диагноза при 52 от 56 пациенти. Лезии на гръден кош при рентгенография са очевидни при 16% от пациентите. Тестът на Манту е положителен и е повече от 15 mm при повечето от пациентите. Това проучване показва, че класическата картина на „скрофула“ в днешно време вече не се вижда и вероятно може да се обясни с по-ранното представяне на болестта.

туберкулозна

Всички пациенти са лекувани с ежедневна химиотерапия с кратък курс в продължение на шест месеца. Хирургическа намеса не е била необходима при повечето пациенти, с изключение на четири случая, когато е извършена ексцизионна биопсия. Пациентите с образуване на абсцес се лекуват само с аспирация с игла с широко отвор. С период на проследяване от минимум шест месеца, не е установено, че пациент има рецидив на локално или системно заболяване.

Това проучване подчертава ролята на аспирационната цитология с фина игла при диагностицирането и потвърждава ефикасността на шестмесечната химиотерапия с кратък курс.

  • цервикален лимфаденит
  • туберкулоза
  • антитуберкуларна химиотерапия

Статистика от Altmetric.com

Туберкулозата продължава да бъде най-големият здравен проблем в развиващите се страни с огромни социални и икономически последици. Дори в развитите страни, където болестта беше контролирана до голяма степен, тя отново представлява ново здравословно предизвикателство. Това се дължи на миграцията на хора от развиващите се райони с високо разпространение на туберкулозата и нарастващата висока честота на ХИВ инфекция в тези страни. Това доведе до световно възраждане на туберкулозата. През последното десетилетие клиничният модел и представянето на туберкулозата се промени драстично. Голяма част от традиционното научаване за това заболяване вече не е вярно и туберкулозата се превърна в нова същност

Туберкулозният лимфаденит е най-честата форма на извънбелодробна туберкулоза. Шийните лимфни възли са най-често срещаните лимфни възли, засегнати от това заболяване - класически наричани „скрофула“. Проучихме неотдавнашния клиничен модел на заболяването, тъй като попадаме на много пациенти с цервикална туберкулозна лимфаденопатия в нашето амбулаторно отделение. Въпреки че има налична литература за различни аспекти на това заболяване, не са провеждани много скорошни проучвания относно клиничния модел на заболяването. Ние лекувахме нашите пациенти с кратък курс на химиотерапия, като много малко пациенти се нуждаеха от операция. Нашият опит с този начин на лечение е представен тук.

Пациенти и методи

Настоящото проучване обхваща 56 пациенти с туберкулозна цервикална лимфаденопатия, от общо 94 пациенти с цервикална лимфаденопатия, които са посещавали амбулаторния отдел за уши, нос и гърло на правителствената болница в Медицинския колеж, Чандигар, Индия от юни 1997 г. до май 1998 г. институцията обслужва население от 900 000.

След подробна анамнеза и клиничен преглед, при всички тези пациенти беше извършена аспирационна цитология с фина игла на засегнатите възли. Биопсията на лимфните възли се извършва в двата случая, когато аспирационната цитология на фината игла е била отрицателна или съмнителна и клиничното съмнение е високо за туберкулоза. Рутинни тестове, включително скорост на утаяване на еритроцитите (ESR), тест на Манту, рентгенография на гръдния кош и изследване на храчки за киселинно-бързи бацили също са направени при всички пациенти. Скринингът за ХИВ не е извършен при нито един от пациентите, тъй като няма клинично подозрение относно СПИН.

След потвърждаване на диагнозата всички пациенти са лекувани с краткосрочна интензивна химиотерапия в продължение на шест месеца. През първите два месеца се дава изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол или стрептомицин, последвани от изониазид и рифампицин през следващите четири месеца.

Всички пациенти са проследявани на месечни интервали в продължение на поне шест месеца и напредъкът се оценява чрез клиничен преглед, както и тримесечна оценка на ESR.

Резултати

Туберкулозата е най-честата причина за цервикална лимфаденопатия, което представлява 60 от 94 случая. От тези 60 пациенти 56 случая са включени в настоящото проучване. Четирима пациенти бяха загубени за проследяване и бяха изключени от проучването. Други причини за цервикална лимфаденопатия са метастатични (18 пациенти), неспецифично възпаление (13 пациенти) и лимфом (трима пациенти).

Възрастта на тези пациенти варира от 9 месеца до 62 години със средна възраст 23,7 години. Най-често срещаната възрастова група, засегната от заболяването в това проучване, е била 11–20 години (23 пациенти), последвана от 21–30 години (20 пациенти). Имаше 24 мъже и 32 жени (съотношението M: F беше 1: 1.3). Тридесет и пет пациенти (62,5%) принадлежат към по-ниската социално-икономическа група.

Интервалът от време между появата на симптомите и времето на представяне варира от 15 дни до 36 месеца (средно три месеца). Основните симптоми по време на представянето са обобщени в таблица1.

Симптоматология при пациенти с цервикална туберкулозна лимфаденопатия

Лимфните възли на шийката на матката са били ангажирани при 49 пациенти. Шийните и аксиларните лимфни възли бяха ангажирани при петима пациенти, а шийните и ингвиналните лимфни възли бяха увеличени при двама пациенти.

Изследването на цервикални лимфни възли разкрива множество сплъстени възли в 23 случая, единичен дискретен възел присъства в 18 случая, а множество дискретни възли са наблюдавани в девет случая. Абсцеси на шийката на матката и отделящи се синуси са наблюдавани при трима пациенти.

Най-често срещаната група от засегнати лимфни възли е горната дълбока югуларна (включително югулодигастриална), последвана от югуло-омохиоидна и субмандибуларна. Абсцесът и образуването на синусите са най-чести в надключичната група на лимфните възли - т.е. от пет има два абсцеса и един синус. Лимфните възли са били засегнати от едната страна при 38 пациенти, а двустранно участие е имало при 18 пациенти.

Аспирационната цитология с фина игла разкрива положителна диагноза в 48 случая при първа аспирация (85,7%) и е положителна при втора аспирация в четири случая. В четири случая е необходима ексцизия на лимфни възли и биопсия за потвърждаване на клиничната диагноза.

ESR беше повишен във всички случаи, с изключение на четири, и в повечето случаи беше повече от 30 mm през първия час. Тестът на Манту е положителен при 53 пациенти. То беше повече от 20 mm при 15 пациенти, между 15–20 mm при 32 пациенти и между 10–15 mm при шест пациенти. При трима пациенти реакцията е отрицателна или по-малък от 5 mm в напречен диаметър. Свързани гръдни лезии при рентгенография са очевидни само в девет случая (16%): плеврален излив в четири случая, инфилтрат в горната зона в три случая и първичен комплекс в два случая (и двете деца). Храчките за киселинно бързи бацили са били положителни само в два случая (3,6%).

Размерът на лимфните възли е намален до по-малко от 5 mm в рамките на три месеца след започване на пълна доза химиотерапия в повече от 40% от случаите. След шест месеца 82% от тях са имали намаляване на размера до по-малко от 5 mm. След девет месеца само 6% от пациентите са имали лимфни възли над 5 mm, но са имали нормална СУЕ и са били без конституционни симптоми. Хирургия, различна от ексцизионна биопсия, не е била необходима при нито един пациент. Множество аспирации с помощта на игла с широко отвор са необходими само при пациенти с абсцеси. Двама от тези пациенти развиват абсцеси след започване на химиотерапия. Абсцесите и синусите заздравяват в рамките на четири месеца. Към днешна дата никой от пациентите не е показал рецидив на локално или системно заболяване с минимално проследяване от шест месеца след завършване на химиотерапията.

Дискусия

Туберкулозата, „капитан на всички тези смъртни мъже“, както се споменава от Джон Бунян през 18 век, все още е най-голямото здравословно предизвикателство в света. Известно е, че 1,5% от населението на Индия е засегнато от туберкулоза.2 Няма скорошни проучвания относно фоновото разпространение на туберкулозата в Чандигарх.

Туберкулозата на периферните лимфни възли е най-честата форма на извънбелодробна туберкулоза. Цервикалната туберкулозна лимфаденопатия или „скрофула“, която се е лекувала в средновековието в Англия чрез „докосването на краля“ и издаването на „златна монета“, все още е най-честата причина за трайно разширяване на шийните лимфни възли в развиващите се страни.

Срещнахме 60 пациенти с цервикална туберкулозна лимфаденопатия от 94 пациенти, които са имали уголемяване на шийните лимфни възли (63,8%). В проучване на Dandapat et al, въпреки че това заболяване представлява 43% от тези случаи, това все още е най-честата диагноза за увеличаване на лимфните възли.

Въпреки че традиционно се преподава като една от причините за генерализирана лимфаденопатия, участието на аксиларната или ингвиналната група на лимфните възли не е често срещано в това проучване. Подобни възгледи предлагат и други следователи.3-5

Най-често срещаната възрастова група, засегната в нашето проучване, е 11–20 години, последвана от 21–30 години. Това беше отбелязано и в проучването на Subrahmanyam.6 Но никоя възраст не е граница, тъй като сме виждали случаи при бебета, както и при тези на възраст над 60 години. В САЩ и Обединеното кралство най-високата честота на туберкулозен лимфаденит се наблюдава между 25 и 50 години.7 8 Съотношението на мъжете към жените в това проучване е 1: 1,3, което е подобно на установеното от Dandapat et al (1: 1.2) и Subrahmanyam (1: 1.3) .3 6 Dandapat и др. Мислеха, че това може да се дължи на факта, че жените са по-наясно с външния си вид и в обществото, доминирано от мъжете, имат нисък хранителен статус.

В нашето проучване повечето от пациентите нямат конституционални симптоми. Най-честите системни симптоми на неразположение и загуба на тегло са открити съответно само при 18% и 14% от пациентите. Още по-малко пациенти са имали кашлица, треска или хемоптиза. Въпреки че при поредица от 100 пациенти, Patel и Mehta наблюдават загуба на тегло при 77% и повишена температура в 73% от случаите.9 По същия начин Dandapat et al също отбелязват загуба на тегло при 85% и повишена температура при 40% от техните пациенти.3 Така че в това отношение нашето наблюдение се различава значително от тези на другите.

Според Деса трите характеристики, които помагат да се установи диагнозата на туберкулозния лимфаденит, са множествеността, матирането и казеацията.

В нашето проучване, въпреки че пациентите с множество сплъстени възли формират най-голямата група (47%), броят на пациентите с единичен дискретен възел е доста значителен (32%). Броят на пациентите с цервикален абсцес или синус е доста нисък (5% всеки). Това откритие противоречи на тези на Cheung et al: 22% от пациентите им по време на представянето са имали абсцес или изпускащ синус.

Най-често срещаната група лимфни възли, засегнати в това проучване, е тази на горния дълбок югуларен и югулодигастрален възел. Това е подобно на откритието на Dandapat et al.3. В проучване от Хартум от Kheiry и Ahmed най-засегнатите възли са в задния триъгълник. проучване. Тази цифра е доста ниска в сравнение с 40% –50%, описани в учебника „Клинична туберкулоза” .13

Аспирационната цитология с фина игла е добре утвърден диагностичен инструмент за оценка на маточните шийки. В развиващите се страни, където туберкулозната инфекция е често срещана, а други грануломатозни заболявания са рядкост, наличието на грануломатозни характеристики на аспирационната цитология с фина игла силно подсказва за туберкулоза. лимфаденопатия положително. Той премахва необходимостта от ексцизионна биоспия при повечето от пациентите. Подобни възгледи бяха изразени и от други. 15-17 Тестът на Манту и СУЕ бяха полезни допълнения в подпомагането на поставянето на диагнозата.

Преди появата на химиотерапията хирургичната ексцизия на всички лимфни възли е била основата на лечението на туберкулозна лимфаденопатия.18 През 50-те години, когато химиотерапията за туберкулоза току-що е въведена, ексцизията на всички засегнати лимфни възли, последвана от противотуберкулозна химиотерапия в продължение на 12–24 месеца, е била установиха по-ефективно лечение.19 Cambell et al потвърдиха успеха на всеки шестмесечен режим за туберкулозна лимфаденопатия.20 В това проучване успешно лекувахме всички пациенти с кратък курс на химиотерапия в продължение на шест месеца. Рядко се налагаше операция. Нашето проучване потвърждава ефективността на шестмесечния режим на химиотерапия само за туберкулозен лимфаденит. Това е подобно на опита на Patel и Mehta и Yuen et al.9 21

Учебни точки

Туберкулозата все още е най-честата причина за увеличаване на шийните лимфни възли в развиващите се страни.

Заболяването е относително по-често при по-млади пациенти (10–30 години).

Един дискретен възел може да бъде представяне при много от тези пациенти.

Конституционалните симптоми липсват при повечето пациенти. Лезиите на гръдния кош също не са чести при тези пациенти.

Освобождаването от образуване на синуси и абсцеси сега е относително рядко при туберкулозен лимфаденит на шийката на матката.

Аспирационната цитология с фина игла е бърз, евтин, прост и ефективен метод за диагностика на цервикална лимфаденопатия.

Повечето от пациентите могат да бъдат управлявани с шестмесечен дневен режим на химиотерапия. Рядко се налага операция.

Благодарности

Авторите биха искали да благодарят на директора на директора и на медицинския надзорник на правителствената болница в Медицинския колеж, Чандигарх, за предоставяне на разрешение за използване на болничните листове. Авторите признават секретарската помощ на г-жа Рупиндер Каур при подготовката на ръкописа.

Препратки

  1. Canova CR,
  2. Kuhn M,
  3. Reinhart WH
(1995) Проблеми в диагностиката и терапията на туберкулоза на лимфните възли при ХИВ-отрицателни пациенти. Schweiz Med Wochenschr (Journal Suisse de Medicine) 125: 2511 - 2517 .
  1. Mukherjee AK
(1995) Програма за борба с туберкулозата в Индия: напредък и перспективи. Индийски вестник за туберкулоза 42: 75 .
  1. Dandapat MC,
  2. Мишра Б.М.,
  3. Dash SP,
  4. и др.
(1990) Туберкулоза на периферните лимфни възли: преглед на 80 случая. Br J Surg 77: 911 - 912 .
  1. Кент DC
(1967) Туберкулозен лимфаденит: не е локализиран болестен процес. Am J Med Sci 254: 866 - 873 .
  1. Challapalli M,
  2. Варнадо СК,
  3. Кънингам ГД
(1995) Туберкулозен ингвинален лимфаденит. Педиатър Infect Dis J 14: 723 - 724 .
  1. Subrahmanyam M
(1993) Роля на хирургията и химиотерапията за туберкулоза на периферните лимфни възли. Br J Surg 80: 1547 - 1548 .
  1. Алварес С,
  2. MeCabe WR
(1984) Преразгледана извънбелодробна туберкулоза: преглед на опита в град Бостън и други болници. Медицина 63: 25 - 53 .
  1. Мони RDH,
  2. Хънтър АМ,
  3. Rocchiccioli KMS,
  4. и др.
(1982) Управление на извънбелодробна туберкулоза (с изключение на милиарна и менингеална) в Южен и Западен Уелс (1976–8). BMJ 285: 415 - 418 .
  1. Patel RV,
  2. Mehta RT
(1987) Краткосрочна химиотерапия при туберкулозен лимфаденит. Индийска вестникарска хирургия 49: 336 - 341 .
  1. Rao KN
  1. Desa AE
(1981) Туберкулоза на лимфните жлези. в Учебна книга за туберкулоза. изд. Rao KN (издателство Vikas, Ню Делхи), стр. 476 - 481 .
  1. Cheung WL,
  2. Siu KF,
  3. Ng A
(1988) Туберкулозен цервикален абсцес, сравняващ резултата от пълното изрязване срещу прост разрез и дренаж. Br J Surg 75: 563 - 564 .
  1. Kheiry J,
  2. Ахмед МЕН
(1992) Лимфаденопатия на маточната шийка в Хартум. Списание за тропическа медицина и хигиена 95: 416 - 419 .
  1. Дейвис ЗНП
  1. Хамфрис MJ,
  2. Lam WK,
  3. Teoh R
(1994) Нереспираторна туберкулоза. в клинична туберкулоза. изд. Дейвис PDO (Chapman & Hall Medical, Лондон), стр. 93 - 125 .
  1. Lau SK,
  2. Wei WI,
  3. Hsu C,
  4. и др.
(1990) Ефикасност на аспирационната цитология с фина игла при диагностицирането на туберкулозна цервикална лимфаденопатия. J Laryngol Otol 104: 24 - 27 .
  1. Шаха А,
  2. Уебър В,
  3. Марти Дж
(1986) Аспирационна цитология с фина игла при диагностика на цервикална лимфаденопатия. Am J Surg 152: 420 - 423 .
  1. Lau SK,
  2. Wei WI,
  3. Kwan S,
  4. и др.
(1991) Комбинирано използване на аспирационно цитологично изследване с фина игла и кожен туберкулинов тест при диагностициране на цервикален туберкулозен лимфаденит: проспективно проучване. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117: 87 - 90 .
  1. Раджванши А,
  2. Bhambhani S,
  3. Das DK
(1987) Аспирационна цитология с фина игла при диагностика на туберкулоза. Diagn Cytopathol 3: 13 - 16 .
  1. Dowd CN
(1905) Хирургично лечение на туберкуларни цервикални лимфни възли. Ан Сург 42: 49 - 74 .
  1. Бърд РБ,
  2. Bopp KR,
  3. Грейс ДР,
  4. и др.
(1971) Ролята на хирургията при туберкулозен лимфаденит при възрастни. Am Rev Respir Dis 103: 816 - 820 .
  1. Cambell IA,
  2. Ormerod LP,
  3. Приятел JAR,
  4. и др.
(1993) Шестмесечна срещу деветмесечна химиотерапия за туберкулоза на лимфните възли: краен резултат. Респир Мед 87: 621 - 623 .
  1. Юен APW,
  2. Уонг ШУ,
  3. Там CM,
  4. и др.
(1997) Проспективно рандомизирано проучване на трикратна седмична шестмесечна и деветмесечна химиотерапия за цервикална туберкулозна лимфаденопатия. Otolaryngol Head Neck Surg 116: 189 - 192 .

Поискайте разрешения